Pourquoi la téléexpertise a peu de succès chez les médecins de soins primaires ? ?

Alors que la téléconsultation commence à être utilisée par les médecins libéraux, généralistes et correspondants (voir le billet précédent intitulé "Téléconsultation An 1" dans la rubrique "On en parle"), la téléexpertise, remboursée par l'assurance maladie depuis le 10 février 2019, ne semble pas bénéficier pour l'instant du même développement.

La téléexpertise (TLE), c'est la possibilité offerte à un médecin de solliciter à distance  l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient. Telle est la définition qui figure dans le Code de la santé publique (art.R.6316-1). Nous avons plusieurs fois expliqué sur ce site son intérêt (voir les billets consacrés à la téléexpertise dans la rubrique "le Pratico-pratique").

Cette nouvelle pratique professionnelle bénéficie aujourd'hui des services "socles" de l'e-santé que sont la Messagerie Sécurisée Santé ou MSS, le Dossier Médical Partagé ou DMP, la e-prescription). Elle figure à côté de la téléconsultation dans l'avenant 6 de la Convention nationale du 1er août 2018. Elle a peu de succès depuis l'autorisation de son remboursement (quelques centaines d'actes seulement). Pourquoi ?

Nous proposons dans ce billet d'essayer d'en cerner les causes possibles et d'en déduire des propositions qui permettraient aux professionnels médicaux d'utiliser plus facilement cette pratique de télémédecine.

Le besoin d'échanges entre médecins de soins primaires et médecins correspondants (spécialistes) ne fait que progresser depuis 20 ans. C'est une marque de la médecine du XXIème siècle.

Ce besoin d'échanges inter médicaux nous semble être directement la conséquence du développement des maladies chroniques, lesquelles représentent aujourd'hui 70% des dépenses de l'Assurance maladie. Pour une prise en charge coordonnée de ces patients "chroniques", la concertation et la coordination pluridisciplinaires sont nécessaires. Depuis la loi HPST du 21 juillet 2009, le médecin traitant est le responsable légal de la coordination des soins.

Prenons l'exemple des patients diabétiques (plus de 3 millions de patients qui ont un diabète de type 2 et 250 000 qui ont un diabète de type 1). Ils ont un parcours de soins coordonné par le médecin traitant. Ce parcours de soins est caractérisé par l'intervention d'une vingtaine de professionnels de santé, dont plusieurs médecins spécialistes : endocrinologue, cardiologue, néphrologue, neurologue, ophtalmologue, dermatologue, pneumologue, nutritionniste, chirurgien vasculaire, etc.

La téléexpertise entre le médecin traitant et les différents médecins correspondants du patient diabétique est un formidable moyen d'éviter la rupture dans la continuité des soins que peut créer une consultation spécialisée en présentielle lorsque le délai de rendez-vous est de plusieurs mois.

Les quelque 15 millions de français atteints de maladies chroniques ont un parcours de soins qui nécessite aujourd'hui l'intervention de plusieurs professionnels de santé médicaux et paramédicaux. La coordination entre l'ensemble de ces professionnels de santé est assurée par le médecin généraliste traitant. Chaque médecin généraliste dispose de médecins "correspondants" exerçant en secteur libéral et en secteur hospitalier, auxquels il adresse en consultation présentielle les patients atteints de maladies chroniques. 

La téléexpertise peut remplacer certaines consultations spécialisées en présentiel et ainsi raccourcir le délai d'obtention de l'avis spécialisé et assurer une meilleure continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques. Il en résulte souvent une réduction des pertes de chance. Aujourd'hui, cette téléexpertise est réalisée par un appel téléphonique "non programmé" lorsque le patient est présent dans le cabinet du médecin généraliste. Encore faut-il que le médecin correspondant "requis" soit disponible au moment de l'appel. Jusqu'au 11 février 2019, cette "téléexpertise" par téléphone n'était pas rémunérée, ni pour le médecin demandeur, ni pour le médecin correspondant requis. 

La téléexpertise synchrone par téléphone génère plus d'insatisfactions que de réussites, notamment auprès des correspondants hospitaliers dont l'organisation au sein des services de spécialités consiste à confier au médecin de permanence un téléphone dédié relié au standard de l'hôpital pour répondre aux appels extérieurs de patients et de médecins traitants. Ce service s'est révélé au fil du temps de plus en plus chronophage avec l'augmentation du nombre de patients atteints de maladies chroniques. La diminution de la durée de séjour hospitalier et le développement des hôpitaux de jour ont considérablement accentué ce besoin de communication téléphonique entre médecins.

La téléexpertise synchrone par téléphone à l'hôpital génère également de nombreuses insatisfactions, tant du côté des médecins traitants que du côté des médecins hospitaliers correspondants. Elle désorganise les visites et les consultations externes des médecins hospitaliers. De plus, le médecin hospitalier de permanence, rémunéré par des astreintes au domicile en dehors du service de jour, peut avoir l'impression que le temps passé au téléphone pour répondre aux appels extérieurs durant la journée ampute le temps de soin qu'il doit consacrer aux patients hospitalisés.

On voit bien par ces quelques exemples que le métier de médecin au XXIème siècle évolue et qu'il doit pouvoir bénéficier de leviers numériques pour améliorer l'efficacité des organisations. C'est l'objectif de la transformation numérique voulue par la loi Ma santé en 2022. Le numérique en santé et les services de l'e-santé doivent rendre plus faciles ces  téléexpertises entre médecins de soins primaires et médecins spécialistes correspondants, libéraux et hospitaliers. Le temps médical consacré à ces échanges doit être rémunéré.

Les propositions organisationnelles et tarifaires faites dans l'avenant 6 sur la téléexpertise n'ont pas entrainé en 2019 l'adhésion des médecins traitants requérants et des médecins correspondants requis, qu'ils soient libéraux ou hospitaliers. Quelles pourraient en être les raisons ? 

Nous engageons le lecteur de ce billet à lire ou relire l'arrêté du 1er août 2018. file:///C:/Users/pierr/Documents/CNAMTS/Arrêté%20du%201er%20août%202018%20portant%20approbation%20de%20l'avenant%20n°%206%20à%20la%20convention%20nationale%20organisant%20les%20rapports%20entre%20les%20médecins%20libéraux%20et%20l'assurance%20maladie%20signée%20le%2025%20août%202016%20_%20Legifrance.html/

Il y a eu vraisemblablement une communication insuffisante pour expliquer les objectifs, les avantages, notamment financiers, et le périmètre de la téléexpertise en 2019. Les médias grand public et professionnels ont surtout traité de la téléconsultation pour tous à partir de septembre 2018, et peu ou pas de la téléexpertise après le feu vert de l'Assurance maladie à la mi-février 2019.  Il faut reconnaître que le périmètre limité en 2019, avec la définition de niveaux plus ou moins clairs, n'a pas contribué à simplifier l'usage de la téléexpertise. 

La téléexperise en 2019 était réservée "aux patients en affection longue durée (ALD), aux patients atteints de maladies rares telles que définies par la réglementation en vigueur, dans le cadre de l'organisation des centres de référence maladies rares, aux patients résidant en zones sous denses, telles que définies à l'article 1434-4 du code de la santé publique et dans lesquelles s'appliquent les aides démographiques conventionnelles, aux patients résidant en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans des structures médico-sociales, aux détenus."

De plus, les partenaires signataires de l'avenant 6 ont ajouté de la complexité en définissant deux niveaux de téléexpertise  avec des rémunérations différentes tant pour le médecin traitant demandeur que pour le médecin correspondant requis. Il fallait que les médecins aient pu lire l'avenant 6 pour s'imprégner de ces niveaux.

Un premier niveau de téléexpertise consiste "en un avis donné sur une question circonscrite, sans nécessité de réaliser une étude approfondie d'une situation médicale. En dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l'avis de premier niveau correspond à l'analyse de documents en nombre limité (photographie, résultat d'examen complémentaire isolé, données cliniques y compris pour aider à l'orientation de la prescription, etc.)". Cette définition est suivie d'une liste d'exemples indicatifs de ce qu'est un premier niveau de téléexpertise, liste qui avait vocation à évoluer en 2020 "en fonction des pratiques et des cas d'usages et au regard des recommandations et référentiels" donnés par la HAS, les Conseils nationaux professionnels, sociétés savantes, etc. 

Un second niveau de téléexpertise consiste "en un avis circonstancié donné en réponse à l'exposition d'une situation médicale complexe après étude approfondie et mise en cohérence. En dehors de la prise en compte du contexte clinique qui est indispensable à toute téléexpertise, l'avis de second niveau correspond à l'analyse de plusieurs types de documents." Comme pour le premier niveau, une liste indicative est fournie, qui avait aussi vocation à évoluer en 2020 en fonction des pratiques et des cas d'usages, ainsi qu'au regard des différentes recommandations. 

Il y a eu également de la part des médecins spécialistes correspondants libéraux une insatisfaction des tarifs proposés pour réaliser une téléexpertise, moins rémunérateur qu'une consultation en présentiel. La valorisation de l'acte pour le médecin correspondant requis dépend du niveau de la téléexpertise.

"Le niveau de valorisation des actes de téléexpertise tient compte d’une part du niveau de l'expertise réalisée, premier niveau ou second niveau, d’autre part de sa fréquence de réalisation : ponctuelle ou répétée. Les téléexpertises de niveau 1 sont effectuées de manière ponctuelle ou répétée et sont facturables dans les conditions suivantes : 12 euros par téléexpertise et dans la limite de 4 actes par an, par médecin, pour un même patient. Les téléexpertises de niveau 2 sont effectuées de manière ponctuelle et sont facturables dans les conditions suivantes : 20 euros par téléexpertise et dans la limite de 2 actes par an, par médecin, pour un même patient. Les actes de téléexpertise de niveau 1 et 2 sont cumulables pour un même patient dans les limites fixées pour chacun d'entre eux." 

Autrement dit un patient atteint de maladie chronique peut bénéficier chaque année de 4 téléexpertises de niveau 1 et de 2 téléexpertises de niveau 2.

Le médecin généraliste demandeur d'une téléexpertise pour son patient est également rémunéré. "Le travail de coordination du médecin requérant, sollicitant pour une meilleure prise en charge de son patient, une téléexpertise auprès d'un confrère, est valorisé. La rémunération est la suivante :  valorisation par un forfait de 5 € par téléexpertise de niveau 1 et 10 € par téléexpertise de niveau 2 ; avec un maximum de 500 € par an pour l'ensemble des téléexpertises requises quel que soit leur niveau."

Le volume des téléexpertises est directement lié à la volonté du demandeur. Si le médecin requérant de soins primaires n'adhère pas aux conditions de réalisation de ces téléexpertises, telles que décrites dans l'avenant 6, il ne peut y avoir aucun développement chez les médecins correspondants requis.  C'est ce qui s'est passé depuis le 11 février 2019. Les quelque 2500  médecins qui ont pratiqué la téléconsultation n'ont pas demandé de téléexpertises, la plupart estimant que les conditions de l'avenant 6 étaient difficiles à mettre en oeuvre.

Les conditions de réalisation d'une téléexpertise s'inspirent du cadre développé pour la téléconsultation. Le patient doit être déjà connu du médecin correspondant requis, connaissance "souhaitée" pour la téléexpertise de niveau 1 et exigée pour la réléexpertise de niveau 2. (En fait cette obligation a été supprimée dans l'avenant 7 à la convention médicale signéée le 20 juin 2019 et publié au JORF le 20 août 2019). On voit que les signataires de l'avenant 6 ont voulu préserver l'esprit du parcours de soins coordonné par le médecin traitant. Cela pouvait peut-être être considéré comme facilitateur pour réaliser une téléexpertise. En fait, ça ne l'a pas été.

Quelles propositions peut-on faire pour améliorer l'adhésion des médecins traitants et correspondants à la téléexpertise, alors que personne ne conteste la nécessité de développer les échanges entre médecins ?

1) La procédure actuelle de réalisation d'une téléexpertise est trop complexe, il faut la rendre aussi simple qu'une téléconsultation.

La téléexpertise doit être à l'initiative du médecin traitant, comme la téléconsultation. Le patient doit donner préalablement son consentement, en particulier lorsque cette téléexpertise remplace une consultation en présentielle.

La condition que le patient soit connu du médecin expert n'est pas nécessaire. Compte tenu de la pénurie de certaines spécialités, il faut laisser la possibilité au médecin traitant de trouver le spécialiste correspondant, libéral et/ou hospitalier, qui accepte de la pratiquer. Pour les correspondants hospitaliers, le médecin de permanence dans la spécialité peut ne pas connaître le patient pour lequel il est sollicité. En revanche, il aura accès à son dossier médical hospitalier.

Il faut supprimer les différents niveaux de téléexpertise et laisser plus de liberté au médecin traitant de solliciter un avis d'expert quand il en a besoin. La régulation du volume se fera d'elle-même puisque la téléexpertise a également la vertu d'améliorer les connaissances médicales : le jeune médecin, au début de sa carrière, demandera probablement davantage de téléexpertises que le médecin qui a déjà une longue expérience. Il faut uniformiser le tarif de la téléexpertise à 20 euros pour le correspondant requis et 10 euros pour le médecin traitant demandeur, sans limitation du nombre.

2) Les solutions technologiques pour rendre plus facile la pratique de la téléexpertise ne sont pas encore au rendez-vous

Il faut reconnaître que s'il existe aujourd'hui des services d'e-santé pour réaliser des téléconsultations programmées, il n'existe aucune offre spécifique pour la téléexpertise. Pourtant les logiciels de téléconsultation pourraient également servir à la téléexpertise en intégrant les services socles : la MSS, le DMP, l'e-prescription et la rémunération directe des médecins requérant et requis.

Une téléexpertise est plus facile à réaliser lorsqu'elle est asynchrone que lorsqu'elle est synchrone par téléphone ou courriel (voir l'analyse précédente). C'est la position de la plupart des pays qui préconisent la technique du "store and forward" pour la demande d'expertise médicale spécialisée. Nous distinguons l'offre en médecine libérale de celle de la médecine hospitalière.

La solution technologique en libéral. 

En clair, le médecin traitant qui sollicite une téléexpertise auprès d'un médecin spécialiste correspondant doit pouvoir transférer automatiquement les éléments du dossier médical professionnel nécessaires à la téléexpertise, les adresser par MSS, alerter le médecin correspondant sur un smartphone, tablette ou ordinateur de la demande.

Le médecin correspondant requis, qui a préalablement donné son accord au médecin traitant, doit pouvoir demander par MSS des informations cliniques complémentaires s'il le juge nécessaire, inscrire sa réponse dans le  même dossier que la demande, avec une e-prescription éventuelle, l'envoyer par MSS avec une alarme annonçant la réponse sur le smartphone, la tablette ou l'ordinateur du médecin requérant.

De plus, la solution technologique doit être capable de transférer le dossier de téléexpertise (demande et réponse) dans le DMP si le patient l'a ouvert. Ce dernier a le droit de connaître le contenu du dossier de téléexpertise puisque cet acte n'a pu avoir lieu qu'après son consentement éclairé.

Enfin, la solution technologique doit pouvoir générer la demande de rémunération et le paiement des actes par l'Assurance maladie, tant au médecin spécialiste requis qu'au médecin traitant requérant.

La solution technologique à l'hôpital ou au niveau d'un GHT

L'offre de service de téléexpertises auprès des médecins correspondants hospitaliers doit être une initiative de l'hôpital ou des GHT vers les médecins traitants du territoire. Comme nous l'avons dit précédemment, la téléexpertise synchrone par téléphone a accumulé trop d'échecs dans les dernières années pour être à nouveau préconisée. De plus la rémunération de ces temps de téléexpertise par téléphone est technologiquement difficile à mettre en oeuvre.

Il est donc préférable de faire une offre technologique de téléexpertise asynchrone s'appuyant, comma dans le libéral, sur les services socles de la e-santé : la MSS, le DMP et la e-prescription. 

Cette plateforme hospitalière de téléexpertises doit permettre aux médecins traitants de dialoguer facilement par courriel avec les médecins des services de spécialités qui prennent en charge leurs patients. La nature de la téléexpertise peut être plus large que celle pratiquée avec les correspondants libéraux. Elle peut en effet trier les indications d'hospitalisations directes dans le service spécialisée, ainsi que le suivi en consultations externes. Il y a ainsi une régulation des flux des patients vers les services hospitaliers.

La solution technologique doit prendre en compte le déroulement de la demande et de la réponse. Le médecin traitant adresse une demande d'expertise soit au service de spécialité (demande reçue par le médecin de permanence), soit à un médecin particulier de ce service. Cette demande est adressée par MSS et l'alerte de cet envoi auprès du destinataire est générée par la plateforme qui dirige les demandes vers les services et les médecins. Le médecin hospitalier requis doit pouvoir immédiatement ouvrir le dossier médical hospitalier du patient concerné, si celui-ci a été déjà hospitalisé ou vu en consultation externe.

Le médecin hospitalier requis (médecin de permanence le plus souvent) adresse sa réponse au médecin traitant dans un délai de quelques heures, l'envoi de la réponse figurant sur le même dossier que la demande. Ce dossier de téléexpertise est versé au dossier médical hospitalier.

La solution technologique doit pouvoir également générer la rémunération de l'acte, tant pour l'hôpital que pour le médecin traitant.

En résumé, la téléexpertise a besoin de solutions technologiques spécifiques qui font cruellement défaut aujourd'hui. Contrairement à la téléconsultation qui fait débat sur le plan éthique dans le milieu médical, la téléexpertise, pratiquée aujourd'hui sans traçabilité des données d'échange, est reconnue nécessaire pour consolider le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques. Encore faut-il que la solution technologique adaptée aux pratiques médicales existe ! 

26 septembre 2019

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