Les pharmaciens et sept professions paramédicales sont désormais autorisés à pratiquer le télésoin pendant la période de la Covid 19

Après avoir autorisé ou élargit les pratiques de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) pour près de 290 000 professionnels médicaux (médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes), dont on a souligné le succès pendant la période de confinement due à la Covid 19 (voir le billet intitulé "Covid 19/TLC" dans la rubrique "Edito de semaine" et les billets 'Post-Covid/télésanté " et téléconsultation (6) dans la rubrique "le Pratico-pratique"), les pouvoirs publics viennent de lancer en quelques semaines le télésoin pour près de 75 000 pharmaciens et 750 000 professionnels de santé paramédicaux (auxilliaires médicaux dans le code de la santé publique).

C'est un évènement qui mérite d'être souligné, car les pratiques de télésanté sont en train de transformer progressivement notre système de santé. Nos organisations de soins dans le post-Covid 19 ne seront plus celles de la période pré-Covid. La pandémie a précipité la transformation de notre système de santé (voir le billet "Télésanté post Covid" dans la rubrique "articles de fond")

En permettant aux pharmaciens et à 7 professions paramédicales d'exercer leur métier à distance sous forme de télésoin, les pouvoirs publics marquent clairement leur volonté d'inscrire la télésanté dans le parcours de soin des patients. Le télésoin est devenu une pratique légale par la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, dite loi Ma santé 2022.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichLoiPreparation.do?idDocument=JORFDOLE000038124322&type=general&typeLoi=proj&legislature=15

On rappelle sa définition désormais inscrite au code de la santé publique (CSP) à l'article L6316-2 : le télésoin est une forme de pratique de soins à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Il met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l'exercice de leurs compétences prévues au présent code.

L'article de loi précise également que les activités de télésoin sont définies par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de la Haute Autorité de santé (HAS). Cet avis porte notamment sur les conditions de réalisation du télésoin permettant de garantir leur qualité et leur sécurité ainsi que sur les catégories de professionnels y participant, et que les conditions de mise en œuvre des activités de télésoin sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

L'avis de la HAS sur les pratiques du télésoin dans les différents métiers paramédicaux  a été donné avant la publication des différents arrêtés. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-03/ac_2020_0022_telesuivi_covid19.pdf.

S'agissant de mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire, on peut penser que le décret du 9 mars 2020, la loi  et son décret d'application du 23 mars 2020 sur l'état d'urgence sanitaire précisent les conditions de mise en oeuvre des activités de télésoin puisque que la condition actuelle, et pour quelques mois, est celle de l'état d'urgence sanitaire lié à la Covid 19. Le décret du 23 mars 2029 permet l'entrée en vigueur immédiate des arrêtés du télésoin.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041704122&categorieLien=id

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041746313&dateTexte=&categorieLien=id

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041746343&categorieLien=id

Ce qui est commun aux différentes pratiques professionnelles de télésoin

L'usage de la videotransmission est lié à toutes les pratiques qui viennent d'être autorisées. C'est cohérent, car la plupart des métiers paramédicaux concernés ont besoin de voir les patients. Que ce soit l'orthophoniste, l'orthoptiste, l'ergothérapeute, le masseur-kinésithérapeute ou le pédicuriste-podologue, voir le patient pour dialoguer avec lui ou voir le membre ou la partie du corps à rééduquer est bien évidemment nécessaire lorsque l'on fait du télésoin. Le professionnel de santé n'est pas présent auprès du patient et il exerce son art en l'accompagnant dans les activités qu'il doit accomplir. C'est indiscutablement une autre façon d'exercer les métiers concernés qui donnera lieu à n'en pas douter à de la recherche clinique et à des évaluations sur le service rendu aux patients.

Pour le télésoin infirmier, pendant la période de la Covid 19, le télésuivi est réalisé préférentiellement par vidéotransmission avec le patient, ou par téléphone si les équipements du patient et de l'infirmier ne le permettent pas.

Les conditions de mise en oeuvre du télésoin sont communes à toutes les professions paramédicales et aux pharmaciens d'officine: le télésoin peut être pratiqué "à l'exclusion des bilans initiaux et des renouvellements de bilan" , " la pertinence du recours au télésoin est déterminée par le professionnel de santé" , "Il est conditionné à la réalisation préalable, en présence du patient, d'un premier soin", "pour les mineurs de moins de 18 ans, la présence d'un des parents majeurs ou d'un majeur autorisé est nécessaire", et pour les patients présentant une perte d'autonomie, la présence d'un aidant est requise".

Les solutions numériques pour le télésoin sont les mêmes que celles utilisées pour la téléconsultation. Elles doivent préserver la confidentialité des données de santé (voir le billet "Solutions de télésanté" dans la rubrique "le Pratico-pratique").

Des cas d'usage du télésoin spécifiques à chaque profession.

Pour les pharmaciens d'officine, (74 000) ils peuvent réaliser à distance par télésoin des actions d'accompagnement des patients sous traitement anticoagulant oral par anticoagulants oraux directs ou par antivitamines K et des patients sous antiasthmatiques par corticoïdes inhalés ainsi que des bilans partagés de médication. Les actions de télésoin pharmaceutique sont conditionnées à la réalisation préalable, en présence du patient, d'un premier entretien de bilan de médication ou entretien d'accompagnement d'un patient atteint d'une pathologie chronique par le pharmacien. 

Par dérogation à l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, les pharmaciens d'officine ou les autres structures mentionnées à l'article L. 162-1-7 du même code sont autorisés à facturer à l'assurance maladie les honoraires correspondant aux actions réalisées mentionnées à l'alinéa précédent.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041889362&categorieLien=id 

Pour les infirmiers et infirmières, (595 600 dont 100 000 en libéral) la pratique du télésoin a été limitée au suivi des patients dont le diagnostic d'infection à covid-19 a été posé cliniquement ou biologiquement. Il peut être assuré par les infirmiers diplômés d'Etat libéral ou salarié d'une structure mentionnée au 1er alinéa de l'article L. 162-1-7 par télésoin sous la forme d'un télésuivi.
Le télésuivi infirmier participe, sur prescription médicale, à la surveillance clinique des patients suspectés d'infection ou reconnus atteints du covid-19.

Les actes de télésoin réalisés par un infirmier diplômé d'Etat, sont valorisés à hauteur d'un AMI 3.2 pour les infirmiers libéraux ou les structures mentionnées à l'article L. 162-1-7 du même code.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041746744&categorieLien=id 

Pour les orthophonistes, (25 600) le télésoin peut transformer leur métier puisque de nombreux actes peuvent être désormais réalisés à distance. Nous citons ceux qui figurent dans les arrêtés ministériels du 25 mars et du 18 mai 2020.

Les bilans de la déglutition et des fonctions vélo-tubo-tympaniques (AMO 18,2), de la phonation (AMO 23,8), des fonctions oro-myo-faciales et de l'oralité (AMO 23,8), de la communication et du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition de la communication et du langage écrit (AMO 23,8), de la communication et du langage écrit (AMO 23,8), de la cognition mathématique (troubles du calcul, troubles du raisonnement logico-mathématique …) (AMO 23,8), des troubles d'origine neurologique (AMO 28), des bégaiements et des autres troubles de la fluence (AMO 28), de la communication et du langage dans le cadre des handicaps moteur, sensoriel et/ ou déficiences intellectuelles, des paralysies cérébrales, des troubles du spectre de l'autisme, des maladies génétiques et de la surdité (AMO 28).

La rééducation des dysphagies (AMO 11), la rééducation des anomalies des fonctions oro-myo-faciales et de l'oralité (AMO 13,5), l'éducation à l'acquisition et à l'utilisation de la voix oro-oesophagienne et/ ou trachéo-oesophagienne, avec ou sans prothèse phonatoire (AMO 11,2), la rééducation des troubles de la communication et du langage écrit (AMO 10,1), la rééducation des troubles de la cognition mathématique (dyscalculie, troubles du raisonnement logico-mathématique …) (AMO 10,2), la rééducation des troubles du graphisme et de l'écriture (AMO 10), la rééducation des retards de parole, des troubles de la communication et du langage oral (AMO 12,1) et pour les enfants de 3 à 6 ans inclus (AMO 12,6), la rééducation des bégaiements et des autres troubles de la fluence (AMO 12,2), la réadaptation à la communication dans les surdités acquises appareillées et/ ou éducation à la pratique de la lecture labiale (AMO 12),

L'éducation ou rééducation de la communication et du langage dans les handicaps moteur, sensoriel et/ ou les déficiences intellectuelles (inclus paralysie cérébrale, troubles du spectre de l'autisme et maladies génétiques) (AMO 13,8), la rééducation et/ ou maintien et/ ou adaptation des fonctions de communication, du langage, des troubles cognitivo-linguistiques et des fonctions oro-myo-faciales chez les patients atteints de pathologies neurologiques d'origine vasculaire, tumorale ou post traumatique (AMO 15,7), la rééducation et/ ou maintien et/ ou adaptation des fonctions de communication, du langage, des troubles cognitivo-linguistiques et des fonctions oro-myo-faciales chez les patients atteints de pathologies neuro-dégénératives (AMO 15,6), la rééducation des dysphasies (AMO 14), la démutisation, rééducation ou conservation de la communication, du langage et de la parole dans les surdités appareillées ou non, y compris en cas d'implantation cochléaire (AMO 15,4).

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=EFB73DB8FA515A6C634BD7834DFF5123.tplgfr41s_3?cidTexte=JORFTEXT000041755801&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id&idJO=JORFCONT000041755510

Pour les ergothérapeutes et psychomotriciens, ils doivent informer par tout moyen, les plateformes de coordination et d'orientation de la prise en charge à distance par télésoin dans le cadre du forfait conforme à la réglementation en vigueur dans le code de la sécurité sociale.

Pour les ergothérapeutes (12 705) : une évaluation est faite pour déterminer les besoins des enfants dans la réalisation des activités de la vie quotidienne en lien avec leur développement sensori-moteur, sensoriel et cognitif et, si nécessaire, des interventions pour répondre aux besoins ainsi constatés et agir sur l'environnement des enfants.

Pour les psychomotriciens (12 700) : un bilan psychomoteur comportant notamment un examen du développement sensorimoteur et neuromoteur, et, si nécessaire, des interventions relatives aux perturbations constatées.

Ces professionnels sont rémunérés par la structure désignée pour une séquence de prestations, sous la forme d'un forfait. Ils ne peuvent solliciter de paiement direct par les patients.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041798289&categorieLien=id 

Pour les masseurs-kinésithérapeutes, (85 000) les actes facturables à l'assurance maladie dans le cadre d'une réalisation à distance par télésoin sont nombreux. Ils peuvent transformer à terme l'exercice de ce métier.

La rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (AMS 7,5), rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres (AMS 9,5), rééducation du rachis et/ ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même quand la pathologie rachidienne s'accompagne d'une radiculalgie n'entraînant pas de déficit moteur) (AMS 7,5), rééducation de l'enfant ou de l'adolescent pour déviation latérale ou sagittale du rachis (AMS 7,5), rééducation des malades atteints de rhumatisme inflammatoire (pelvispondylite, polyarthrite rhumatoïde) avec atteinte localisée à un membre ou le tronc (AMK ou AMC 7,6) avec atteinte de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres (AMK ou AMC 9).

La rééducation abdominale pré-opératoire ou post-opératoire (AMK ou AMC 7,6), rééducation abdominale du post-partum (AMK ou AMC 7,6), rééducation maxillo-faciale en dehors de la paralysie faciale (AMK ou AMC 7,6), rééducation pour insuffisance veineuse des membres inférieurs avec retentissement articulaire et/ ou troubles trophiques (AMK ou AMC 7,6), rééducation pour artériopathie des membres inférieurs (AMK ou AMC 7,6), rééducation de l'hémiplégie (AMK ou AMC 9), rééducation des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes (en dehors des situations d'urgence)(AMK ou AMC 8,3),  

La rééducation des affections neurologiques stables ou évolutives pouvant regrouper des déficiences diverses (commande musculaire, tonus, sensibilité, équilibre, coordination …) en dehors de l'hémiplégie et de la paraplégie
-localisation des déficiences à un membre et sa racine (AMK ou AMC 8,3)
-localisation des déficiences à 2 membres ou plus, ou d'un membre et à tout ou partie du tronc et de la face (AMK ou AMC 10).

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041807257&categorieLien=id 

Pour les orthoptistes, (3 151 dont 1828 libéraux) les actes facturables à l'assurance maladie dans le cadre d'une réalisation à distance d'un télésoin sont intéressants à souligner car ils peuvent désormais intervenir au domicile ou dans des institutions médico-sociales (Ehpad). 

La rééducation d'une déficience visuelle d'origine organique ou fonctionnelle. Cette rééducation est destinée :
-aux patients ayant une pathologie oculaire ou des lésions d'origine traumatique, tumorale, neurologique et/ ou vasculaire entrainant une déficience visuelle ;
-aux patients ayant des troubles des apprentissages et/ ou des troubles neuro visuels objectivés dans le cadre d'un bilan pluridisciplinaire (médical et paramédical).
-pour les patients de plus de 16 ans (AMY 18)
-pour les 0 à 16 ans (AMY 12)

Les traitements de l'amblyopie (AMY 5,8), du strabisme (AMY 6,5), des hétérophories et des déséquilibres binoculaires (AMY 4).

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041807257&categorieLien=id

Pour les pédicures-podologues, (13 300)

Les activités de diagnostic de pédicurie-podologie mentionnées au 1° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique ;
Les actes de rééducation d'un pied, à l'exclusion de l'articulation tibio-tarsienne, en relation avec une intervention chirurgicale sur l'avant-pied, par séance d'une durée de 30 minutes, ainsi que les actes de rééducation des deux pieds, à l'exclusion des articulations tibio-tarsiennes, en relation avec une intervention chirurgicale sur l'avant-pied, par séance d'une durée de 30 minutes.

Par dérogation aux articles L. 162-1-7, L. 162-9 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les actes mentionnés sont valorisés, comme en présence du patient, soit respectivement à hauteur d'un AMP 4, pour un pied, et d'un AMP 6, pour deux pieds, pour les pédicures-podologues libéraux ou les structures mentionnées à l'article L 162-1-7 du même code.

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041807257&categorieLien=id 

En résumé, le télésoin, après la télémédecine, peut transformer les organisations de soins en alternant des soins en présentiel et des soins à distance. L'impact de ces nouvelles pratiques autorisées pendant la période de la Covid 19 et de l'urgence sanitaire sera intéressant à analyser et à évaluer pour qu'elles soient reconduites à la fin de la période Covid 19. Le "Ségur de la santé", qui va concerner la refondation de l'hôpital public ne peut ignorer ces nouvelles organisations et pratiques professionnelles qui se mettent en place à la fois à l'hôpital et dans le secteur ambulatoire.

25 mai 2020