Pourquoi le boom des téléconsultations a peu ou pas profité aux résidents des Ehpads pendant la Covid 19 ?

Il semble exister un consensus au niveau des groupements régionaux d'appui au développement de l'e-santé (GRADeS) pour reconnaître que le boom des téléconsultations (TLC) pendant la période de la Covid 19 a peu ou pas profité aux résidents des Ehpads ou des établissements médico-sociaux en général (ESMS). Constat curieux, et même inquiétant, si on considère que les Ehpads sont des substituts de domicile pour les personnes les plus âgées de notre communauté nationale, et aussi les plus touchées par les maladies chroniques du vieillissement, avec un âge moyen de 85 ans et un cumul de 6 à 8 maladies chroniques par résident.

Constat curieux, puisque dans l'avant-Covid 19, les Ehpads et autres ESMS faisaient partie des programmes de télémédecine prioritaires des agences régionales de santé (ARS) et qu'un grand nombre d'Ehpads en France ont bénéficié d'équipements par des financements publics pour réaliser des TLC.

Constat inquiétant, aussi, lorsqu'on prend en compte que 50% des décès dus à la Covid 19 sont des résidents d'ESMS. Au 27 mai 2020, le site de Santé publique France faisait état de 74 402 cas de Covid 19 parmi les résidents des ESMS et de 14 113 décès (10 335 au sein des ESMS et 3778 à l'hôpital). On peut alors se demander comment les 10% des résidents d'ESMS touchés par le coronavirus ont été suivis sur le plan médical pendant la période de confinement puisque la TLC a été peu ou pas utilisée par leurs médecins traitants ?

Il est possible que les médecins traitants aient préféré suivre leur patientèle d'Ehpad par des visites présentielles pour atténuer les effets d'isolement à la suite de la mise en place du plan Bleu qui interdit toute visite de la famille du résident. Les données des CPAM peuvent éclairer cette hypothèse en montrant que le nombre de visites médicales dans les Ehpads pendant la période du confinement n'a pas baissé. Ce nombre de visites pourrait même avoir augmenté pour suivre les quelque 74 400 résidents touchés par la Covid 19 dont 14% sont décédés au sein même de l'Ehpad et 5% à l'hôpital. On ne connait pas encore le pourcentage des 74 402 résidents Covid qui a été hospitalisé. 

La réalisation de TLC en Ehpad et autres établissements médicaux sociaux a toujours été une priorité nationale de développement de la télémédecine depuis 2011.

Nous avons plusieurs fois abordé ce sujet sur notre site (voir les billets "TLM en Ehpad"(1)(2) dans la rubrique "le Pratico-pratique"). En 2011, la TLC en ESMS est la 5ème priorité du programme national arrêté en Conseil des Ministres du 9 juin 2011. Depuis 2014, c'est le thème de télémédecine qui a donné lieu au plus grand nombre d'appels à projets par les ARS et la DGOS, ainsi qu'à d'importants financements par le Fond d'Intervention Régionale (FIR), également à des livres et mémoires de fin de master ou de thèse de médecine. file:///C:/Users/pierr/Downloads/TELEMEDECINE_EN_EHPAD_extraits.pdf),(https://pepite-depot.univ-lille2.fr/nuxeo/site/esupversions/ad578109-34cc-46e8-8f17-2c29694a665b), etc.

On pouvait donc s'attendre à ce que pendant la période de la Covid 19 ce fut avant tout ces établissements médicaux-sociaux qui bénéficieraient de l'envolée des pratiques de TLC, d'autant plus qu'il s'agissait d'une population très fragile et que le médecin traitant disposait là d'un moyen d'éviter les visites présentielles, quitte à alterner quelques visites présentielles avec des TLC chez les résidents touchés par la Covid 19. Le médecin avait également un moyen efficace de se protéger d'une possible contamination.

Quelles pourraient donc être les raisons du non-usage de la TLC en Ehpad pendant la Covid 19 ?

Une première raison serait que les médecins de ville aient préféré maintenir leurs visites présentielles pour les raisons exposées précédemment. Si cette raison est la bonne, les données des CPAM peuvent la confirmer.

Une seconde raison, débattue lors du webinar organisé par le GRADeS de Normandie (la photo du billet) serait que les TLC en Ehpad, avant la crise sanitaire, étaient surtout réalisées par les médecins spécialistes et moins par les médecins traitants. La période de la Covid 19 a stoppé de nombreux suivis spécialisés. Il ne pouvait donc y avoir une augmentation des TLC de médecins traitants si la TLC en Ehpad relevait seulement d'un suivi spécialisé (plaies chroniques, gérontopsychiatrie, neurologie, etc.).

Une troisième raison serait que cette période de confinement due à la Covid 19 aurait privilégié la "massification" de TLC simples, sans usage d'objets connectés. En quelque sorte, un simple échange vocal par téléphone ou visuel par des solutions Visio agiles, sécurisées ou non, avec les patients. Selon les fournisseurs de solutions numériques, qui participaient à la table ronde du Webinar, cette volonté de faire de la TLC simple était très présente chez les professionnels médicaux de ville. Bien que l'assurance maladie se félicite que 84% des TLC remboursées aient été réalisées par les médecins traitants, des témoignages lors du webinar soulignent que la massification des TLC est davantage due à l'initiative des patients de contacter leur médecin traitant, qu'à l'inverse. Les mesures dérogatoires permettaient d'être en dehors de certaines conditions de TLC précisées dans l'avenant 6 de la Convention médicale (voir le billet "Téléconsultation (4)" dans la rubrique "le Pratico-pratique").

Une dernière raison serait que les médecins traitants, pris de court par ce confinement et non formés préalablement aux pratiques de TLC, aient tout simplement considéré qu'ils ne savaient pas comment procéder et que choisir comme solutions pour réaliser des TLC avec les résidents d'Ehpad. L'auteur de ce billet pense, à la suite de plusieurs témoignages de médecins reçus lors de récentes formations, que la grande majorité des médecins traitants ont préféré utiliser les solutions qui associaient une prise de rendez-vous et l'accès à une TLC, solutions accessibles gratuitement pendant la Covid 19, et dont le prestataire était capable de fournir immédiatement au médecin la solution qu'il recherchait. Peu d'Ehpad travaillent avec ces prestataires privés.

Il faut également souligner que certaines plateformes publiques des GRADeS étaient en mesure de proposer des solutions web de TLC, faciles à mettre en oeuvre, totalement sécurisées, et que certains Ehpads les ont utilisées pour joindre les médecins traitants. Il serait alors intéressant de connaître le volume réel des TLC réalisées dans les Ehpads par les solutions web de TLC proposées par les GRADeS. 

En résumé, un constat un peu paradoxal a été fait pendant ce webinar très riche en informations sur la période Covid. Les outils numériques (tablettes, smartphones), souvent offerts aux Ehpads par des industriels, ont été beaucoup utilisés pour maintenir le lien social entre les résidents et leurs familles, alors que les mêmes outils, dotés d'une solution web sécurisée, auraient pu servir également à joindre le médecin traitant lorsque cela s'avérait nécessaire. Il faudra certainement tirer les leçons de cet étrange paradoxe pour les futures crises.

28 mai 2020