La téléexpertise va-t-elle décoller en France dans l'après-Covid ?

Les pratiques de téléconsultation ont explosé pendant la période de confinement due à l'épidémie au coronavirus (http://www.telemedaction.org/445307242). Qu'en est-il de la téléexpertise ?

La téléexpertise (TE) asynchrone (voir l'image du billet) est certainement la pratique de télémédecine la plus intéressante pour les médecins de soin primaire et les médecins spécialistes. Paradoxalement, c'est celle qui s'est le moins développée depuis le 10 février 2019, date du lancement officiel de son remboursement (http://www.telemedaction.org/page:F542AED1-66A6-477A-A56F-79278F235C10"padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: bold; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Les conditions d'accès à la TE asynchrone ont été élargies pendant la période de l'urgence sanitaire. Le nombre limité de TE par patient a été supprimé, mais les niveaux de TE ( niveaux TE1 et TE2) ont été maintenus pour la facturation (http://www.telemedaction.org/445512961).

Nous ne connaissons pas encore les chiffres de son développement depuis la mi-mars 2020. Il faut distinguer les cas d'usage de la TE asynchrone pour les médecins de soin primaire des cas d'usage de la TE entre médecins spécialistes.

Un peu d'histoire sur la spécialisation progressive de la médecine au cours du demi-siècle passé.

Il y a plus de cinquante ans, le médecin généraliste (souvent appelé à l'époque "médecin de famille") avait une compétence large et son interlocuteur habituel en matière d'expertise médicale complémentaire était un médecin spécialiste en "médecine interne", spécialité souvent hospitalière, qui couvrait tous les champs naissant des différentes spécialités d'"organe".

Au cours de la deuxième partie du 20ème siècle, tous les organes du corps humain ont vu apparaitre leurs propres médecins spécialistes. On dénombre aujourd'hui 44 spécialités médicales reconnues par l'instance ordinale, 31 couvrant le champ de la discipline médicale et 13 couvrant celui de la discipline chirurgicale (https://www.cours-thales.fr/prepa-medecine/specialites-medicales). Certaines spécialités médicales et chirurgicales ont même développé depuis le début du 21ème siècle des hyperspécialisations au sein de leur propre spécialité, reconnus par des DESC (diplômes d'études spécialisées complémentaires) qualifiants ou non.

Le médecin de famille d'il y a 50 ans est devenu dans le système de santé français en 2003 un médecin de soin primaire, spécialiste de la coordination des parcours de soin. Cette reconnaissance d'une spécialité médicale dédiée à la prise en charge globale d'un patient était d'autant plus nécessaire que la France avait fait, dans le milieu des années 80, sa transition épidémiologique, c'est à dire que les patients atteints de maladies chroniques devenaient plus nombreux que ceux atteints de maladies aiguës.

La multiplicité des interventions de médecins spécialistes dans le parcours de soin des patients atteints de maladies chroniques justifiait la création de cette nouvelle spécialité médicale ayant en charge la coordination des soins. Le législateur a choisi le médecin généraliste pour assurer cette mission de chef d'orchestre du parcours de soin, dont les différents acteurs sont non seulement les professionnels médicaux spécialistes, mais également les professionnels de santé paramédicaux dont le champ propre d'intervention s'est développé au fil des années.

En 2004, a été instaurée la notion de médecin traitant pour chaque citoyen français. Aujourd'hui près de 90% des citoyens français ont déclaré à l'assurance maladie le nom de leur médecin traitant. Il y a des différences significatives entre les grands centres urbains et les zones rurales. Les différentes conventions médicales de la médecine libérale ont précisé le rôle du médecin traitant dans le parcours de soin des patients, tout accès à un médecin spécialiste, par exemple, devant être à l'initiative du médecin traitant, à l'exception de 5 spécialités considérées comme "hors parcours" (gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie, pédiatrie, stomatologie et chirurgie maxillo-faciale)

Cette évolution progressive vers l'hyperspécialisation de la médecine au cours du dernier demi-siècle a créé indiscutablement un malaise profond chez les médecins généralistes de soin primaire, malaise qui s'est traduit chez les étudiants en médecine par un choix préférentiel de l'internat des spécialités plutôt que par celui de la médecine générale. Le médecin généraliste s'est trouvé en infériorité de connaissance vis à vis de spécialistes de pathologies d'organe et fut souvent mal reconnu dans sa propre spécialité de coordination des parcours de soin, lesquels sont devenus de plus en plus complexes par le nombre de professionnels de santé qui interviennent chez un même patient. Par exemple, le patient diabétique voit l'intervention dans son parcours de soin d'une vingtaine de professionnels de santé médicaux et paramédicaux. 

La TE, une des cinq pratiques de la télémédecine, peut redonner au médecin généraliste de soin primaire la place qui lui revient dans le système de santé français.

La TE asynchrone, une pratique encore méconnue des professionnels médicaux.

La définition de la TE médicale dans le code de la santé publique (CSP) à l'article R6316-1 est la suivante : "La téléexpertise, a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient".

Le champ de la TE est large. Le professionnel médical qui sollicite l'avis d'un médecin expert peut être le médecin de soin primaire qui sollicite l'avis d'un médecin spécialiste correspondant, comme l'a précisé l'avenant 6 de la Convention médicale. Mais la TE peut être aussi réalisée entre un médecin spécialiste d'organe auprès d'un médecin de la même spécialité, plus spécialisé que lui dans un domaine particulier. Cette dernière situation de TE entre spécialistes est aujourd'hui réalisée en radiologie, en anatomopathologie, hémato-oncologie, cardiologie, néphrologie, etc. Elle n'a pas été prise en compte dans l'avenant 6.

L'avenant 6 de la Convention médicale a décrit le champ de la TE entre le médecin de soin primaire et un médecin spécialiste, "correspondant" du médecin traitant, avec deux niveaux d'expertise et de rémunération du médecin expert, ainsi qu'un nombre limité d'expertises par patient et par an (voir l'image du billet). Pendant la période de l'épidémie Covid-19, le protocole de l'avenant 6 a été allégé en ne limitant plus le nombre de TE par an et par patient et en étendant la TE à tout patient. Le gros avantage de la TE asynchrone est la traçabilité des échanges de données de santé grâce à l'usage de la messagerie sécurisée santé (MSSanté)

Quel pourrait être le champ de la TE médicale asynchrone pour le médecin de soin primaire dans l'après-Covid-19 ?

Force est de reconnaître que la TE asynchrone telle que prévue dans l'avenant 6 de la Convention médicale et dont le financement dans le droit commun est intervenu le 10 février 2019 ne s'est pas développée : moins de 1000 TE remboursées par l'assurance maladie en 2019. Les causes sont diverses (http://www.telemedaction.org/443565029). Il serait donc difficile de revenir, dans l'après-Covid-19, aux conditions de mise en oeuvre de l'avenant 6. 

L'objectif de la TE asynchrone dans l'après-Covid-19 doit être d'aider le médecin traitant à coordonner les parcours de soin, en particulier de patients atteints de maladies chroniques. Il faut simplifier l'avenant 6 et revoir les niveaux de TE.

Une simplification de l'avenant 6.

La TE ne doit pas être limitée en nombre. Il faut que le médecin traitant ait toute liberté d'engager une TE s'il en a besoin. C'est essentiel dans sa mission de coordination des parcours de soin et dans l'enrichissement de ses compétences. Aujourd'hui, le médecin traitant demande des avis d'experts par téléphone dans des conditions qui rendraient difficile l'analyse des responsabilités en cas de préjudice porté à un patient : peu ou pas de traçabilité de l'échange téléphonique entre les deux médecins, pas d'engagement de l'expert dans l'avis qu'il donne, pas d'information et de consentement préalables du patient. Il faut qu'il ait les moyens techniques (MSSante) de réaliser une TE asynchrone et qu'il passe des conventions avec les médecins experts libéraux et les établissements de santé avec lesquels il désire collaborer. 

Le besoin de TE n'est pas le même d'un patient à un autre et il ne faut plus raisonner en nombre limité par an et par patient. Il faut également élargir le périmètre de la TE à tous les patients pris en charge par le médecin de soin primaire et pas seulement aux patients en ALD, aux prisonniers, aux résidents d' Ehpad, etc. Cet élargissement était d'ailleurs prévu en 2020. Il faut qu'il soit effectif dans l'après-Covid-19.

Revoir les niveaux de TE asynchrone et leur rémunération.

Les cas d'usage de la TE asynchrone spécialisée pour le médecin traitant sont à construire par spécialité. Ces cas d'usage sont nombreux. Il est aujourd'hui difficile de les classer d'emblée par niveau de valeur et de complexité. La TE asynchrone doit être un moyen de distinguer les situations cliniques qui relèvent d'un simple avis spécialisé de celles qui nécessitent une consultation spécialisée présentielle que le médecin spécialiste requis déciderait lui-même et dont il assumerait la responsabilité du délai de rendez-vous. Il faut que la rémunération de la TE asynchrone incite les médecins à prévenir les ruptures dans la continuité des soins dues à des délais de rendez-vous trop longs. Des solutions numériques de TE synchrone en réseau sont en cours d'expérimentation et pourraient améliorer encore l'impact de la TE sur la continuité des soins tant en soin primaire qu'entre spécialistes de différents niveaux. Certaines solutions numériques de téléconsultation ont des fonctionnalités qui permettent aussi réaliser de la TE synchrone.

La rémunération de la TE asynchrone devrait ainsi prendre en compte les consultations spécialisées évitées, les déplacements en véhicule sanitaire évités et les hospitalisations évitées. Le système d'information de l'assurance maladie (SNIIRAM) a les moyens de calculer l'enveloppe budgétaire que représenterait un impact favorable de la TE sur les consultations présentielles, les transports et les hospitalisations évitées, par spécialité. L'intéressement à cette pratique de TE concernerait autant le médecin de soin primaire que les médecins spécialistes correspondants.

Plutôt que d'être une rémunération à l'acte, elle pourrait devenir un forfait annuel attribué aux acteurs de la TE en fonction d'indicateurs de réduction de certaines dépenses dans le panier de soin d'un patient. En quelque sorte, appliquer à la TE asynchrone le modèle de rémunération de la télésurveillance médicale, expérimenté dans le programme ETAPES avec un intéressement des professionnels lorsque les objectifs fixés chaque année et par patient sont atteints et dépassés.

13 juin 2020

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