Quelles seront les nouvelles organisations et pratiques de la médecine numérisée en 2030 ? (2)

Nous abordons la deuxième partie du thème consacré aux nouvelles organisations et pratiques de la médecine à l'horizon 2030. Ce billet est consacré à  la médecine clinique, fleuron de la tradition médicale française depuis que ce concept fut créé en 1802 par les médecins napoléoniens ! La médecine clinique "à la française" a rayonné à travers le monde aux 19ème et 20ème siècles. Est-elle capable de s'adapter à la transformation numérique du système de santé au 21ème siècle ? Peut-elle devenir une médecine à la fois clinique et algorithmique ? (http://www.telemedaction.org/447093785)

A partir de 2030, tous les nouveaux médecins qui sortiront des facultés de médecine françaises auront été acculturés au numérique en santé et à ses différents services. Ils auront acquis le fameux label de "numéricité" recommandé par le Conseil National du Numérique en juin 2020. (http://www.telemedaction.org/446416101) La démarche médicale clinique traditionnelle à laquelle sont encore très attachés de nombreux médecins et patients, comme l'ont montré les différents sondages réalisés au cours de la pandémie au Covid-19, (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er_1162-te_le_consultation-bat.pdf) (http://www.telemedaction.org/447449615), est-elle capable de s'adapter à la transformation numérique du système de santé, c'est à dire à une médecine algorithmique ? Les médecins qui sortiront des facultés de médecine à partir de 2030 seront-ils encore des cliniciens ? C'est à ces différentes questions que ce billet va tenter de répondre.

La définition de la médecine clinique

La médecine clinique (clinice en latin signifie "près du lit du malade") est l'étude et le traitement des maladies en relation directe avec le patient. C'est une médecine qui s'adresse à l'individu, la médecine "populationnelle" relevant de la santé publique (voir l'image de ce billet tirée de l'article de Joël Colloc : Santé et Big Data, https://journals.openedition.org/espacepolitique/3493 ). 

La médecine clinique vise chez une personne à l'établissement d'un diagnostic par la pratique de l'examen clinique, c'est-à-dire l'interrogatoire et l'observation de cette personne. Cette définition largement inspirée de la pratique médicale au XXème siècle peut-elle encore s'appliquer au XXIème siècle ? 

Pour devenir clinicien, le médecin du XXème siècle devait avoir acquis non seulement des connaissances approfondies sur l'état d'avancement de la science médicale, mais avoir appris aussi à les mettre au service des patients lors de stages cliniques réalisés, soit en ambulatoire auprès de médecins généralistes agréés "maîtres de stage" pour le DES (diplôme d'études spécialisées) de médecine générale, soit en établissement de santé dans des services agréés pour valider les différents DES spécifiques à un organe ou à une pratique médicale. Il faut reconnaître que devant la multiplicité des spécialités médicales (44 DES reconnus par l'Ordre des Médecins, voire 55 avec les DESC (diplôme d'études spéciales complémentaires)), la formation d'un médecin clinicien était devenue à la fin du XXème siècle un parcours du combattant pour obtenir durant ses études l'essentiel des connaissances médicales et des stages cliniques utiles à son exercice.

Malgré l'allongement régulier du temps d'études médicales au XXème siècle et au début du XXIème, comme par exemple le DES de médecine générale dont le 3ème cycle a été porté de 4 à 6 semestres, soit 9 ans d'études au total (10 à 11 ans pour les autres spécialités)  (https://www.isnar-img.com/pendant-linternat/des-de-medecine-generale/), aucun jeune médecin, généraliste ou spécialiste, fraichement titulaire de son doctorat en médecine, ne peut prétendre avoir acquis suffisamment de connaissances scientifiques et d'expérience clinique pour exercer un métier qui doit s'appuyer en permanence sur "les données acquises de la science" (art.R.4127-8 du Code la santé publique). Il a de plus l'obligation, dès le début de son exercice professionnel, "d'entretenir et de perfectionner ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu". (art.R.4127-11 du CSP).

Comme le disait déjà en 2016 le président de l'Université Thomas Jefferson de Philadelphie, "l'intelligence artificielle apportera aux futurs médecins les connaissances scientifiques qu'ils n'auront plus besoin d'apprendre. Il leur faudra en revanche se perfectionner dans le savoir-faire humain, avoir les aptitudes à bien communiquer, la capacité de voir et d'observer". (http://www.telemedaction.org/page:AF2719C6-B125-4488-8673-11E29D8EC978"padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: bold; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Cet affranchissement se fera grâce au soutien cognitif qu'apportera l'IAM aux médecins de 2030. (http://www.telemedaction.org/page:1570F01E-3CA7-4E4D-A329-9C00DF98E664"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Quelles seront alors les nouvelles pratiques de la médecine clinique et algorithmique au XXIème siècle ?

La médecine algorithmique viendra renforcer la performance de l'interrogatoire médical en présentiel comme à distance. 

Qu'il soit médecin spécialiste d'organe ou médecin traitant de soin primaire, chaque médecin disposera en 2030 de logiciels métiers qui traiteront les données de santé de leurs patients par des algorithmes. Comme l'a rappelé récemment l'Académie américaine de médecine, l'IAM doit améliorer la performance de l'intelligence humaine (IH augmentée) et non la remplacer par des algorithmes totalement automatisés qui deviendraient indépendants de l'intelligence humaine. (http://www.telemedaction.org/444543626)

En 2020, le projet de révision de la loi bioéthique a créé à l'article 11 l'obligation d'une garantie humaine pour tout traitement algorithmique de données à des fins médicales. Le Conseil d'Etat français a validé cette obligation éthique en juillet 2019. (https://www.legifrance.gouv.fr/contenu/Media/Files/autour-de-la-loi/legislatif-et-reglementaire/avis-du-ce/2019/avis_ce_ssax1917211l_pjl_bioethique_cm_24.07.2019.pdf)  La garantie humaine de la médecine algorithmique est une initiative française qui a été reprise au niveau de la Communauté européenne. 

Ainsi, le médecin traitant et le médecin spécialiste, formés pendant leur cursus universitaire aux applications de l'IAM, pourront choisir des logiciels métiers et interroger des banques de données pilotés par des algorithmes, lesquels permettront de mieux gérer l'information qui figure dans les dossiers informatisés des patients et dans les banques de données médicales. Les systèmes conversationnels interactifs seront intégrés aux logiciels métiers et permettront au médecin d'interroger directement au cours d'un acte clinique l'agent conversationnel (un chatbot) qui recherchera rapidement les informations demandées nécessaires à une démarche diagnostique et thérapeutique conforme aux données acquises de la science. (http://www.telemedaction.org/page:1570F01E-3CA7-4E4D-A329-9C00DF98E664"color: rgb(255, 0, 0); padding: 0px; text-align: justify; font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(255, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">La garantie humaine du traitement algorithmique des données permet de pérenniser au XXIème siècle la pratique d'une médecine clinique fondée sur la relation directe du médecin avec son patient.

Avec le consentement des patients, les médecins pourront obtenir des données de vie privée lorsqu'elles seront jugées utiles, en particulier pour la prévention des maladies. Ces données de vie privée sont générées par les wearables (capteurs portés, comme par exemple les montres connectées, les applications de running, etc.), les digital therapeutics, les objets connectés de l'habitation et autres données telles que les dépenses de consommation domestique, par exemple pour évaluer la valeur nutritive des achats d'épicerie, etc.

Ainsi, le diagnostic clinique d'une maladie pourra être fait par de nombreuses données personnelles relatives non seulement à des symptômes révélés par l'interrogatoire, mais également au mode de vie que le patient acceptera de confier au médecin. La garantie d'une confidentialité absolue vis à vis de toutes ces données sera donnée par le médecin. Il informera le patient sur les moyens utilisés, en particulier la finalité de l'algorithme, en conformité avec les règles de confidentialité édictées par le RGPD. Il sera responsable de la protection de ces données personnelles. (http://www.telemedaction.org/442230230) (http://www.telemedaction.org/447983338)

Clairement informé, le patient donnera ou non son consentement à un traitement algorithmique de ses données personnelles pour une finalité médicale.  Une telle garantie ne peut reposer que sur le contrat de confiance qui existe entre le patient et son médecin. Même à l'ère numérique, la relation contractuelle entre un patient et son médecin traitant sera maintenue, voire renforcée. (https://cours-de-droit.net/la-responsabilite-du-medecin-a-l-egard-du-patient-a126601282/)

Ainsi, le traitement algorithmique de toutes les données personnelles peut avoir un impact important sur l'ensemble du processus de soins, notamment sur la prévention, la détection précoce des risques et des maladies, l'identification des risques/bénéfices vis à vis du diagnostic, du pronostic et d'un traitement personnalisé. (http://www.telemedaction.org/444652748)

Les pratiques à distance devront aussi être cliniques.

La téléconsultation par videotransmission permet un interrogatoire de qualité

Si l'interrogatoire d'un patient par téléphone, sans le voir, ne peut être considérée au XXIème siècle comme une pratique équivalente à un interrogatoire réalisé en face à face dans un cabinet médical, à l'inverse, l'interrogatoire d'un patient par videotransmission est équivalent à l'échange en face à face, à la condition que le réseau numérique et la solution de videotransmission soient de qualité optimale, c'est à dire le plus proche possible d'une solution de "videoprésence".

Une thèse de médecine récente, soutenue en 2019 à l'université de Grenoble, confirme une donnée scientifique déjà ancienne, à savoir que l’interrogatoire médical bien conduit permet à lui seul de suspecter le diagnostic dans presque 70% des cas, alors que l’examen physique apporte seulement 5,7% de diagnostic en plus, et les examens complémentaires 25%.(https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02117820/document).

La téléexpertise entre professionnels de santé est une pratique clinique essentielle  

Comme le rappelle le président de l'Université de Philadelphie, les futurs médecins de 2030 "devront apprendre à communiquer entre eux et avec l'ensemble des professionnels de santé qui auront également en charge les patients".  Pour devenir pleinement opérationnelle, la téléexpertise a besoin de solutions techniques et organisationnelles qui permettent aussi bien la réalisation d'une téléexpertise synchrone ou immédiate (http://www.telemedaction.org/447897302) que d'une téléexpertise différée ou asynchrone. (http://www.telemedaction.org/446370112) Initialement réservée aux échanges entre professionnels médicaux, la téléexpertise sera étendue aux relations du médecin avec les pharmaciens et les professions paramédicales.(Présentation PowerPoint (esante.gouv.fr)

La téléexpertise améliore les délais de rendez-vous en présentiel chez le médecin spécialiste. Elle permet de filtrer les bonnes indications de consultations en présentiel. Elle réduit les risques de perte de chance liés à de trop longs délais de rendez-vous dans certaines spécialités. La téléexpertise est aussi un mode de formation médicale continue permettant en particulier au médecin traitant d'assurer une coordination des parcours de soins en conformité avec les recommandations des Sociétés médicales savantes et de la HAS.

L'observation physique peut être aussi réalisée à distance par des objets connectés (IoT)

Comme nous venons de le voir, l'observation physique en présentiel, élément essentiel de la médecine clinique pour de nombreux médecins de soin primaire, (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er_1162-te_le_consultation-bat.pdf) n'apporte en fait que 5,7% de diagnostic en plus. Elle est surtout nécessaire dans les affections aiguës et les primo consultations médicales qui nécessitent un examen physique approfondi.

La possibilité de réaliser un examen physique à distance est un domaine où les progrès sont aussi importants que ceux observés dans les thérapeutiques digitales. Certaines cabines de téléconsultation, non seulement créent un dialogue de qualité et confidentiel avec le médecin téléconsultant, mais sont aussi "truffées" d'IoT à finalité médicale qui permettent de compléter l'interrogatoire du patient par le recueil à distance de données physiques. Le médecin qui télé consulte peut demander à un patient autonome d'utiliser tel ou tel IoT en fonction du diagnostic évoqué. On se rapproche alors de la qualité d'une consultation en présentiel. 

Une consultation médicale en présentiel, par exemple dans le suivi d'un patient atteint de maladies chroniques, ne nécessite pas toujours un examen physique car le patient est connu du médecin. La téléconsultation programmée alternée à une consultation présentielle ne nécessite pas, la plupart du temps, l'usage d'IoT. Souvent, l'interrogatoire du patient et la consultation de son DMP sont suffisants. (http://www.telemedaction.org/424036118) (http://www.telemedaction.org/432375935)

Les IoT les plus utilisés sont le stéthoscope connecté, le tensiomètre connecté, l'oxymètre connecté et quelques autres selon la symptomatologie décrite à l'interrogatoire (par exemple, l'otoscope connecté pour une otalgie ou une baisse de l'audition). L'usage d'un ou de plusieurs IoT nécessite généralement l'assistance d'un professionnel de santé (IDE, pharmacien) pendant la téléconsultation. (http://www.telemedaction.org/445840641)

L'IoT le plus attendu dans les prochaines années est probablement l'échographe connecté avec doppler (pour la télé échocardiographie) ou sans (pour l'échographie abdominale). Les premières expérimentations ont montré son intérêt en médecine clinique. (http://www.telemedaction.org/433534518)

Les cabines de téléconsultation peuvent être utiles pour des téléconsultations immédiates hors parcours de soins, en particulier chez des patients en mobilité professionnelle et présentant des pathologies aigües, ainsi que chez des patients vivant dans des déserts médicaux (à la condition que ce ne soit pas aussi un désert numérique), ou pour réaliser en entreprise des check-up programmés de santé. (http://www.telemedaction.org/424171961). (Nous aborderons ces nouvelles pratiques hors parcours de soin dans le prochain billet).

Certains IoT à finalité médicale sont utiles dans le télésuivi de patients atteints de maladies chroniques comme l'hypertension artérielle, le diabète, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale au stade 3-4 de la MRC, les maladies respiratoires, la surveillance de la rémission des cancers après chimiothérapie, etc.

Un nouvel état des lieux de la littérature internationale sur l'efficience de la télémédecine vient d'être publié par la HAS le 30 décembre 2020. La Haute autorité de santé considère que la télésurveillance est un levier d'action dans l'amélioration de l'organisation des soins. Il s'agit surtout d'une évaluation économique pour éclairer la décision publique de passer dans le droit commun de la sécurité sociale l'expérimentation financière du télésuivi des maladies chroniques inscrites au programme ETAPES. (http://www.telemedaction.org/432585384) (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-12/rapport_evaluation_telesurveillance.pdf)

De nouvelles organisations professionnelles sont nécessaires pour que cette médecine clinique et algorithmique demeure humaine.

Il est temps de rectifier une tendance actuelle qui place les examens complémentaires en première ligne avant la médecine clinique. On lance des examens complémentaires avant d'avoir réalisé l'interrogatoire médical approfondi d'un patient et son observation physique. Ce n'est pas parce que les examens complémentaires contribuent à 25% du diagnostic qu'il faut les faire passer avant l'interrogatoire du patient beaucoup plus performant (70% du diagnostic) et l'examen physique (5,7%).

Cette dérive se voit depuis quelques années dans les services d'urgences hospitaliers où tout patient arrivant dans ces services est d'abord soumis à un "check-up" biologique et radiologique en attendant de rencontrer le médecin urgentiste. Cet excès de technomédecine est à l'origine de dépenses injustifiées de notre système de santé, régulièrement dénoncées depuis près de 15 ans par la Cour des Comptes. (http://www.telemedaction.org/425553255)(http://www.telemedaction.org/442391569)

Une dérive est aussi possible avec le développement d'une médecine clinique et algorithmique qui remplacerait la relation directe avec le patient par un dialogue avec l'agent conversationnel (chatbot) pour rechercher les informations utiles au médecin. Cette facilité offerte par un algorithme d'avoir une information précise que le médecin n'a plus besoin de rechercher dans le dossier informatisé, le regard rivé sur l'écran et non vers le patient, doit lui permettre lors d'une consultation ou d'une téléconsultation de mieux dialoguer avec le patient. 

Comme le rappelle le président de l'université de Philadelphie, l'aide de l'IAM doit permettre au médecin des années 2030 de se perfectionner dans le savoir-faire humain, avoir les aptitudes à bien communiquer, la capacité de voir et d'observer.  (http://www.telemedaction.org/435763092)

Les médecins de 2030 qui auront acquis le label de numéricité devront apprendre à se comporter dans une société de consommation, qui au XXIème siècle  aura une consommation en santé toujours plus importante.

Le volume de travail devra être remplacé par de la valeur. Le futur médecin sera jugé davantage sur sa capacité à maintenir les personnes en bonne santé que sur sa capacité à soigner qui reposera beaucoup sur l'intelligence artificielle et la science des algorithmes.

La relation humaine du médecin de 2030 avec ses patients sera davantage centrée sur la prévention des risques de maladie. Le secret professionnel sera élargi aux données personnelles de la vie privée. Au XXème siècle, le médecin avait à connaître de la vie privée de ses patients lorsqu'il se rendait en visite à leur domicile. Au XXIème siècle, le patient acceptera (ou non) que des IoT équipés d'algorithmes collectent des données personnelles qui viendront compléter les données de santé. Il faudra une totale confiance du patient envers son médecin grâce à une relation humaine de grande qualité. C'est la nouvelle médecine clinique et algorithmique du XXIème siècle.

6 janvier 2020

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