Quelles seront les nouvelles organisations et pratiques de la médecine numérisée en 2030 ? (3)

Dans les deux précédents billets consacrés aux nouvelles organisations et pratiques médicales à l'horizon 2030, nous avons suggéré que la formation universitaire à la "numéricité" délivrée par les facultés de médecine à partir de septembre conduirait à l'émergence de trois métiers médicaux à partir de 2030 : le médecin ingénieur, le médecin entrepreneur de thérapies digitales et le médecin clinicien aidé par les algorithmes.

Nous consacrons ce troisième et dernier billet à l'influence que peut avoir au 21ème siècle l'industrie du numérique en santé sur ces nouvelles pratiques médicales, comme l'a été dans la deuxième moitié du 20ème siècle l'industrie du médicament. L'équilibre sera toujours difficile à trouver entre une pratique médicale qui ne soit pas liée à une activité commerciale et la recherche légitime par les industriels du numérique en santé d'une vision qui permette à ces entreprises de se développer et de créer de la richesse et de nouveaux emplois. (http://www.telemedaction.org/447610980).

La démonstration scientifique d'un service médical rendu (SMR) aux patients par les applications du numérique en santé (http://www.telemedaction.org/431471916) (http://www.telemedaction.org/page:AF2719C6-B125-4488-8673-11E29D8EC978"page:A960AFAE-196C-43A7-ACBB-6A8D69665506" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/422084427) (http://www.telemedaction.org/424237647)

La révolution numérique en médecine peut-elle être comparée à la révolution industrielle ?

Certains médecins "technophiles" comparent la révolution des pratiques médicales intervenue ces  dernières années à la révolution industrielle. La médecine 4.0 serait directement liée à l'industrie 4.0.

Rappelons brièvement l'histoire française des révolutions industrielles. La 1ère révolution (appelée industrie 1.0), débute en 1786 avec la production mécanique, poussée par la machine à vapeur. La 2ème révolution (industrie 2.0) commence en 1870 avec la production de masse basée sur la division du travail et poussée par l'énergie électrique. La 3ème révolution (industrie 3.0) commence en 1969 avec la production automatisée soutenue par l'électronique et les technologies informatiques. Enfin la 4ème révolution industrielle (industrie 4.0) débute en 2016 et est caractérisée par l'introduction de l'internet des objets industriels, en particulier des robots.

La révolution médicale serait-elle caractérisée également par quatre étapes successives : 1.0, 2.0; 3.0 et 4.0 ?

En 2007, un blog médical français lance pour la première fois le concept de médecine 2.0. L'auteur le définit comme une "évolution majeure de la relation entre le médecin, le malade et la maladie". Il décrit les points forts de cette médecine 2.0. Grâce à internet (Web 2.0), les patients créent de la connaissance, ils découvrent ou inventent de nouvelles maladies, le savoir des soignants s'étend, la qualité et la disponibilité de l'information augmentent, la mesure de la qualité en médecine fait intervenir des critères inhabituels mais pertinents. (Médecine 2.0 - Atoute.org)   

Un article publié en 2009 souligne les enjeux de la médecine 2.0, considérée comme "participative". L'auteure considère alors que les approches et les pratiques de la médecine évoluent, grâce à l’accès à l’information, aux échanges communautaires, à la confrontation des expériences. Les risques de cette médecine sont également soulignés : la fiabilité de l'information et des participants, le maintien de la confidentialité des données personnelles. Médecine 2.0 : les enjeux de la médecine participative - EM consulte (em-consulte.com)  

Un billet publié en 2016 sur le blog médical ZeBlogSanté (http://www.zeblogsante.com/la-medecine-4-0-a-deja-commence/) nous donne une vision complémentaire. La médecine 1.0 serait caractérisée par le colloque singulier entre le médecin et le patient, c'est à dire la médecine clinique du 20ème siècle (http://www.telemedaction.org/page:7FA28709-56BF-430A-BA74-1E08DE77B42F"padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: bold; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">la médecine 2.0 correspondrait à l'apparition au 20ème siècle du Minitel en France (1985), qui a permis les premiers forums en santé, lesquels se sont ensuite étendus à partir de 2000 par l'internet grand public. Pour l'auteur, nous serions passés à cette époque d'un colloque singulier à un colloque pluriel sur la santé, incluant non seulement les professionnels de santé, mais également les usagers et patients, ces colloques pouvant désormais exister à l'échelle mondial grâce à internet. La médecine 3.0 est considérée comme "un véritable saut quantique dans la mesure où sont venues s’inviter dans le colloque pluriel, l’intelligence des machines" avec l'apparition des objets connectés et des systèmes experts. Enfin la médecine 4.0 serait apparue à partir de 2016, avec les machines capables de se comprendre et de dialoguer entre elles à la vitesse de leurs processeurs.  

Une analyse assez proche est retrouvée sur un autre blog (Médecine 2.0 : comment la téléconsultation change la pratique médicale | Leah.care). Si on résume, la médecine 1.0 est la médecine d'Hippocrate enseignée dans les facultés de médecine, la médecine 2.0 est celle de l'échange et de la participation qui a permis l'avènement et la consolidation des associations de patients, la médecine 3.0  est celle de la collecte d'une quantité immense de données grâce à la multiplication des IoT et de la démocratisation des moyens de communication comme la téléconsultation, la médecine 4.0 est caractérisée par la puissance des machines de calcul et l'avènement de la médecine algorithmique. 

Deux articles, parus dans la revue "Médecine/Sciences" en novembre 2018 et écrits par deux chercheurs allemands en électronique médicale donnent une autre approche de ces différentes étapes. La médecine 1.0 correspondrait à l'art médical de pouvoir guérir une maladie infectieuse après la découverte des antibiotiques, la médecine 2.0 serait celle de l'utilisation des rayons X dans la démarche diagnostique, la médecine 3.0 correspondrait à la technologie chirurgicale qui a rendu le chirurgien de plus en plus habile. La médecine 4.0 serait caractérisée par la fusion des technologies de micro-capteurs, de la microélectronique avec les technologies de l’information et de la communication. Pour illustrer cette médecine 4.0, les auteurs se lancent dans un discours évangélique, affirmant qu’"à l’avenir, les boiteux remarcheront, les sourds entendront à nouveau et les aveugles reverront (https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2018/06/medsci180120s/medsci180120s.html) (https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2018/12/msc180239/msc180239.html)

Il y a aussi des articles récents pour le "grand public" comme celui publié par le journal La Tribune en novembre 2020, où la médecine 4.0 est présentée comme l'unique approche des soins au 21ème siècle : "la santé de demain sera connectée et high-tech. Afin de réussir la transition vers cette « médecine 4.0 », la collaboration de l'ensemble des parties prenantes est indispensable. Un effort de sensibilisation de la population professionnelle et la mise en place de partenariats entre les différents acteurs constituent les premiers jalons d'un modèle de santé innovant et durable". https://www.latribune.fr/opinions/tribunes/quel-systeme-de-sante-a-l-heure-de-la-medecine-4-0-861254.html 

Lorsqu'on effectue une recherche sur PubMed avec le terme "medicine 4.0", on voit quelques articles récents qui plaident pour une révolution médicale. Le ton est donné dans cet article anglais paru en 2019 : "la politique de santé et de soins doit passer d’un modèle médical patriarcal à une approche cogérée et intégrée", et plus loin," le care 4.0 est un nouveau paradigme qui pourrait changer la façon dont les gens développent les services numériques de santé et de soins, en mettant l’accent sur  les réseaux intégrés de confiance, d’organisations, de personnes et de technologies". C'est la théorie de l'auto-gestion des soins (self management) sous l'influence de services commerciaux d'IoT. Introducing Care 4.0 : An Integrated Care Paradigm Built on Industry 4.0 Capabilities. Chute C, French T. Int J Environ Res Public Health. 2019 Jun 25;16(12):2247. doi: 10.3390/ijerph16122247.PMID: 31242687

Comparaison n'est pas raison, ce proverbe du XIIIème siècle rappelle que "jamais une comparaison ne peut faire office de preuve car elle a ses limites". Si on peut admettre que l'industrie 4.0 caractérisée par l'introduction de l'internet des objets industriels et des robots a eu un impact sur l'apparition des IoT à finalité médicale et des robots en santé, ce qui peut justifier le terme "médecine 4.0", il nous semble plus discutable de reconnaitre un lien industriel avec les trois étapes précédentes (1.0, 2.0, 3.0).

Si la révolution industrielle a été depuis 1786 une succession d'étapes innovantes "disruptives", ce n'est pas le cas de la médecine qui bénéficie certes des avancées de la technologie numérique, mais qui demeure une médecine clinique plus performante et plus humaine (http://www.telemedaction.org/page:7FA28709-56BF-430A-BA74-1E08DE77B42F"page:AF2719C6-B125-4488-8673-11E29D8EC978" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/435763092).

En aucune manière, les différentes étapes de la médecine 1.0, 2.0, 3.0, n'ont été disruptives au sens "industriel" du terme. Elles n'ont pas modifié, du moins jusqu'à présent, la pratique habituelle et ancienne de la médecine clinique. En novembre 1999, un ingénieur informaticien australien présentait pour la première fois à Londres, lors du congrès international de télémédecine, le concept d'e-santé et déclarait que la médecine se réaliserait désormais par internet. (Increasing the cost-effectiveness of telemedicine by embracing e-health. Mitchell J.J Telemed Telecare. 2000;6 Suppl 1:S16-9. doi: 10.1258/1357633001934500.PMID: 10793960). Un autre ingénieur informaticien ajoutait que « l’e-santé pourrait être considérée comme une industrie de la santé relevant du e-commerce » portée par des non-professionnels de santé, alors que la télémédecine est portée uniquement par les professionnels de santé médicaux (Allen A. Morphing telemedicine-telecare-Telehealth-e-health. Telemed Today, 2000: 1-43). Vingt ans plus tard, cette prophétie ne s'est pas réalisée, même pas en Australie où est né le concept d'e-santé.

Comment ces différentes approches sur l'évolution technologique en médecine peuvent-elles contribuer à la formation des futurs médecins ?

Disons-le d'emblée, nous ne pensons pas que la transformation numérique du système santé aboutira à une "médecine sans médecin". 

Certains leaders d'opinion dans le domaine médical ont la fâcheuse tendance à considérer toute innovation technologique comme une nouvelle étape vers une substitution progressive et un remplacement à moyen ou long terme terme de la médecine clinique "hippocratienne" enseignée en faculté de médecine. La substitution ou le remplacement caractérise les avancées technologiques dans l'industrie. Cela ne sera pas le cas en médecine, du moins dans les dix à quinze prochaines années. 

La présentation de l'évolution de la médecine en étapes technologiques donne une perspective de substitution progressive de la médecine clinique. L'internet (médecine 2.0) avec son potentiel d'échanges en forum "remplacerait" le colloque singulier entre le médecin et son patient (médecine 1.0), jugé trop "patriarcal" ou "condescendant". Les objets connectés (IoT) ou médecine 3.0 "remplaceraient" le médecin en donnant aux patients "l'enpowerment" (responsabilisation) de leur propre santé.

Un éditorial récent d'un auteur français dans la Revue de médecine interne rattache à la médecine 3.0 les réseaux sociaux, les Big Data et l'intelligence artificielle, la génétique, l'usage du smartphone et des objets connectés, le quantified-self, les thérapies digitales, la télémédecine, la technomédecine, etc. Internal Medicine 3.0. Galland J. Rev Med Interne. 2020 Mar;41(3):149-151. doi: 10.1016/j.revmed.2019.09.007. Epub 2019 Oct 18.PMID: 31635977. Cet article regroupe en fait tous les services d'e-santé ou digitaux au service de la médecine interne, médecine clinique par excellence. (http://www.telemedaction.org/442995819)

La médecine 4.0 pourrait être à terme le "remplacement" d'un médecin humain par un robot humanoïde (chinois) qui aurait passé avec succès le diplôme de docteur en médecine grâce à des algorithmes de plus en plus intelligents, devenus autonomes avec le Deep Learning. Bien évidemment, ce commentaire force le trait, mais il résume la pensée de certains leaders d'opinion. Nous pensons qu'il faut voir tous ces progrès technologiques comme des avancées indiscutables pour rendre la médecine clinique plus performante, mais aussi plus humaine. (http://www.telemedaction.org/448060112)

La disparition du médecin traitant peut-elle survenir dans les dix prochaines  années ? Un médecin de soin primaire "digitalisé" pourrait le remplacer. C'est un débat qui est né en France en 2012 lorsque le PDG d'une grande compagnie d'Assurances a considéré que des plateformes de téléconsultation immédiate ou ponctuelle, à l'initiative des citoyens, pouvaient à court terme remplacer le médecin traitant traditionnel, de plus en plus difficile à trouver ou à joindre, la médecine 3.0 avec IoT pouvant être aussi efficace que la médecine clinique en présentiel.

On rappelle que le concept de médecin traitant est né en France en 2004. Le médecin traitant est le médecin référent d'un assuré social, en charge de son suivi médical. Il est le premier professionnel de santé vers lequel se tourne un patient en cas de doute sur sa santé. Il assure les soins habituels et de prévention de ses patients. 

Jusqu'à présent, les teneurs de cette vision n'ont pas obtenu la reconnaissance des autorités sanitaires et de l'Assurance maladie, en dehors de la période pandémique due à la Covid-19.

La possibilité de faire des téléconsultations en dehors du territoire du patient sera autorisée dans le futur avenant 9 de la Convention médicale de 2021, pour des besoins de soins légitimes pour l’ensemble des médecins spécialistes (hors spécialistes en médecine générale). L'accès à un médecin généraliste de soin primaire devra se faire au niveau du territoire du patient et non d'une plateforme nationale. Le téléconsultant sera un médecin traitant ou pouvant le devenir après intervention d'une CPTS. (http://www.telemedaction.org/444086908) 

Le futur avenant 9 précise également que le remboursement des actes de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) par l'Assurance maladie aura un seuil maximal à hauteur de 20% de l’activité annuelle par médecin. La téléexpertise sera éligible à l’ensemble de la population afin d’améliorer la prise en charge des patients nécessitant un avis spécialisé et de simplifier le recours à la téléexpertise en fusionnant les niveaux 1 et 2. Les rémunérations seraient fixées à 20€ pour le médecin qui effectue la téléexpertise (médecin requis) dans la limite de 2 actes par an par médecin et par patient, et le mode de rémunération du médecin requérant serait simplifié.

Les sociétés de services de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise), de façon plus générale les services d'e-santé, disposent à travers cet avenant 9 des éléments leur permettant de développer un marché. Celui de la téléconsultation serait d'environ 80 millions d'actes/an et celui de la téléexpertise  d'au moins 30 millions/an. L'Assurance maladie chiffre cette activité de télémédecine à 549 millions d'euros/an.

Quelle formation devront alors recevoir les futurs médecins de 2030 ?

On ne peut que recommander au lecteur de ce blog l'éditorial de Stephen Klasko, président de l'université Thomas Jefferson de Philadelphie (Healthcare Transformation: The Future of Telemedicine. Klasko SK. Telemed J E Health. 2016 May;22(5):337-41. doi: 10.1089/tmj.2016.29007.skk. PMID:27128778). "Nous avons besoin d'un programme qui enseigne les nouvelles technologies de la santé connectée afin que les futurs médecins puissent mieux percevoir les besoins de leurs patients, les inégalités de soins dont ils peuvent être victimes et les corriger. Ils devront apprendre à communiquer entre eux et avec l'ensemble des professionnels de santé qui auront également en charge les patients. Nous devrons apprendre à nos étudiants en médecine comment se comporter dans une société de consommation, qui inclura nécessairement une consommation en santé toujours plus importante".

L'enseignement de la médecine clinique (hippocratienne) sera renforcé dans son approche éthique, laquelle a traversé tous les siècles depuis 2000 ans. Même si le serment d'Hippocrate prononcé par chaque nouveau doctorant en médecine devant son jury de thèse a été modernisé dans sa sémantique, les préceptes fondamentaux demeurent : être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité, promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux, respect de la personne humaine, de son autonomie et de sa volonté, information des patients sur les décisions médicales (bénéfices et risques), respect de l'intimité et des secrets de la vie privée, soulagement des souffrances sans acharnement thérapeutique, préservation de l'indépendance professionnelle sans dépasser ses compétences propres, entretien des connaissances pour assurer la compétence, etc. Quoi de plus actuel pour réussir de manière éthique la transformation numérique du système de santé !

L'enseignement du bon usage des services d'e-santé ou digitaux est le nouveau défi de la formation des médecins au 21ème siècle. Le programme du numérique en santé est dense pour que les futurs médecins soient acculturés à la "numéricité". Une approche clinique par spécialité est probablement la meilleure démarche. Il existe dans beaucoup de spécialités médicales, y compris en médecine générale, de nombreux cas d'usage de la télémédecine avec utilisation des services d'e-santé.

Nous avons rapporté sur ce blog plusieurs cas d'usage de la télémédecine, par exemple en médecine générale de soin primaire (http://www.telemedaction.org/page:DE0761A8-E288-472C-944E-DAFB5EA39600"page:DE0761A8-E288-472C-944E-DAFB5EA39600" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/page:DE0761A8-E288-472C-944E-DAFB5EA39600"page:DE0761A8-E288-472C-944E-DAFB5EA39600" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/445927281), la pneumologie (http://www.telemedaction.org/445927281), la néphrologie (http://www.telemedaction.org/446350526), la rhumatologie (http://www.telemedaction.org/446513900), etc. La liste actuelle, non exhaustive, sera progressivement complétée à la lumière des articles publiés par les différentes Sociétés savantes médicales.

Deux livres destinés aux étudiants en médecine, et de façon plus générale à l'ensemble des étudiants en santé, seront publiés prochainement (février et avril 2021) pour aider les futurs médecins de 2030 à bien appréhender la transformation numérique de notre système de santé.

10 janvier 2021

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