La télémédecine pourrait-elle rendre plus attractive l'exercice de la médecine libérale ?

En période de campagne à la présidence de la République, il n'est pas interdit de faire des propositions. Il faut rappeler que c'est lors de la dernière campagne présidentielle que le président actuel s'est engagé à financer les pratiques de télémédecine dans le droit commun de la sécurité sociale. La promesse fut tenue puisque la téléconsultation est désormais remboursée par l'Assurance maladie depuis le 15 octobre 2018, la téléexpertise depuis le 11 février 2019 et la télésurveillance médicale le sera à partir d'août 2022, comme cela figure dans la LFSS 2022.

Une étude économique récente suggère que la télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) générerait des économies si les pratiques de téléconsultation représentaient 10% de l'activité médicale. Les auteurs du rapport estiment que cette part de l'activité médicale consacrée à la téléconsultation et à la téléexpertise générerait une économie d'au moins un milliard d'euros chaque année à l'Assurance maladie. https://www.institutmolinari.org/wp-content/uploads/2022/01/etude-telemedecine-janvier2022_fr.pdf (l'image du billet)

Autrement dit, plus les médecins de soin primaire et spécialistes feraient de la téléconsultation et de la téléexpertise, plus ils généreraient des économies significatives. En France, l'avenant 9 de la Convention médicale autorise les médecins libéraux conventionnés à réaliser jusqu'à 20% de leur activité en téléconsultation. La téléexpertise est limitée à 4 actes/an/patient pour un même expert.(http://www.telemedaction.org/450710673)

Ce rapport sur les économies induites par les pratiques de télémédecine fait le "buzz" dans les médias. Il transpose à la France les résultats d'études médico-économiques étrangères. La télémédecine pourrait-elle rendre plus attractive l'exercice de la médecine libérale si une partie des économies générées par les pratiques de télémédecine était redistribuée aux médecins, comme dans le modèle de rémunération expérimentale de la télésurveillance médicale du programme ETAPES ? (http://www.telemedaction.org/page:4F37D7E1-C771-44C9-8012-1AB993F55469"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Que dit exactement le rapport de l'Institut économique Molinari ?

En donnant au rapport le titre suivant : " une économie d'au moins 1 milliard d'euros à qualité de soins égales", les signataires du rapport donnent le ton à leur recherche : la téléconsultation et la téléexpertise généreraient des économies sans avoir d'impact sur la qualité soins.

Il faut regretter un problème de forme. Les références sont chiffrées, correspondant à des articles successifs dans le texte, alors que la bibliographie est non chiffrée et classée par ordre alphabétique du premier auteur. Il est ainsi difficile de retrouver les articles cités. Par exemple, les références 11 et 12, censées être celles des articles et revues consultés, correspondent en fait dans l'ordre alphabétique à un article sur le télésoin à domicile des personnes âgées (11) et à la téléconsultation en orthopédie (12). Cette remarque de forme étant faite, il faut reconnaître l'intérêt indiscutable de ce rapport.

Les auteurs s'appuient sur 8 études, dont 2 françaises, pour effectuer les calculs des économies que généreraient en France une pratique de la téléconsultation à hauteur de 10% de l'activité globale (391 millions d'actes remboursés en 2019, dont les 2/3 réalisées par les médecins généralistes, soit 39,1 millions de téléconsultations) et une pratique de téléexpertise pour réduire certaines dépenses liées aux consultations spécialisées. Ils ont utilisé la base Open DAMIR de l'Assurance maladie pour transposer les données de la littérature internationale à la situation française.

Si la base Open DAMIR permet de connaître l'activité de consultation et ses dépenses, elle ne permet pas de connaitre l'activité de téléexpertise "par téléphone" (environ 60 millions d'appels chaque année,(http://www.telemedaction.org/page:F7C19ECC-901B-42D8-A0F5-BF6236B8FC02"page:F542AED1-66A6-477A-A56F-79278F235C10" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/443565029)(http://www.telemedaction.org/449127536) Ce qui est étudié dans le rapport, c'est l'impact qu'aurait une pratique de téléexpertise sur la substitution de consultations présentielles en téléconsultations spécialisées.

La baisse des dépenses de transport pour les patients optant pour des téléconsultations au domicile ou en pharmacie serait de 293 millions d'euros par an.

Le calcul repose sur les données fournies dans la thèse de doctorat en Sciences économiques et de Gestion de Maxime Thorigny, soutenue à l'Université de Reims le 15 mars 2021.(theses.fr – Maxime Thorigny , Le déploiement de la télémédecine en France : de la définition d’une politique nationale à sa mise en œuvre territoriale : une analyse institutionnaliste)

Cette thèse donne des données cartographiques très précises sur les distances d'accès aux soins : en moyenne, un Français doit parcourir 2,45 kilomètres pour se rendre dans la pharmacie la plus proche, 3,8 kilomètres de plus pour se rendre chez le médecin généraliste le plus proche et 17,4 kilomètres de plus pour se rendre chez le médecin spécialiste le plus proche.

Les modes de déplacement des patients ont été assimilés à ceux de la population générale, soit pour les déplacements inférieurs à 5 kilomètres, 69,1 % des déplacements effectués en voiture ou à moto, 18,8 % en transport en commun et le reste à pied ou à vélo, et pour les déplacements supérieurs à 5 kilomètres, 82,2 % des trajets effectués en voiture ou à moto, 16,3 % en transport en commun et le reste à pied ou à vélo.

Les auteurs du rapport ont estimé le prix moyen d’un trajet simple en transport en commun à 1,70 euros pour un trajet inférieur à 5 kilomètres et 2 euros pour un trajet plus long. Concernant les déplacements en voiture ou à moto, ils ont retenu un coût de 0,456 euros au kilomètre, correspondant au barème des frais kilométriques pour un véhicule de 3 CV.

Le calcul de l'économie a été fait sur 10% de la totalité des consultations médicales remboursées par l'Assurance maladie en 2019, qui seraient alors réalisées par téléconsultation, soit 39,1 millions d'actes. Une économie moyenne a été calculée entre celles qui pouvaient être faites au domicile et celles en pharmacie.

La réduction des dépenses relatives aux consultations de soin primaire et aux consultations de spécialistes grâce à la téléconsultation (10%) et la téléexpertise serait de 467 millions d'euros chaque année.

Pour évaluer l'économie qui serait réalisée en France, les auteurs s'appuient sur une étude américaine publiée en 2017. Adoption and impact of an eConsult system in a fee-for-service setting. Gleason N, Prasad PA, Ackerman S, Ho C, Monacelli J, Wang M, Collado D, Gonzales R. Healthc (Amst). 2017 Mar;5(1-2):40-45. doi: 10.1016/j.hjdsi.2016.05.005. Epub 2016 Jul 26.PMID: 27469441.

N’ont été retenues dans l'étude que les dépenses relatives aux consultations les plus simples, des consultations uniques et ne s’accompagnant pas d’autres dépenses de soins. Ces dépenses s’élèvent à 6,49 milliards d’euros en 2019. En considérant que 7,2 % d’économies de consultations seraient générées par la téléexpertise entre généralistes et spécialistes, le gain annuel total s’élèverait à 467 millions d’euros. Six spécialités ont été choisies par les auteurs pour étudier l'impact de la téléexpertise sur la réduction des consultations spécialisées en présentiel.

La réduction des consultations en dermatologie, ophtalmologie et oto-rhino-laryngologie générerait une économie annuelle de 46 millions d'euros.

Pour évaluer l'économie réalisée, les auteurs se sont appuyés sur une étude australienne. D’après cette étude, la possibilité pour un médecin généraliste de recourir à la téléexpertise pour bénéficier rapidement des conseils d’un spécialiste permet de réduire les consultations de dermatologie (de 38 % à 88 %), d’ophtalmologie (de 16 % à 48 %) et d’oto-rhino-laryngologie (89 %), mais ce procédé n’est efficace que dans 10 % des situations.

Telehealth interventions for reducing waiting lists and waiting times for specialist outpatient services: A scoping review. Carferry LJ, Farjian M, Smith AC.J Telemed Telecare. 2016 Dec;22(8):504-512. doi: 10.1177/1357633X16670495. Epub 2016 Sep 28.PMID: 27686648 Review.

La réduction des dépenses en cardiologie serait de 50 millions d'euros chaque année.

Le rapport s'appuie sur une étude américaine publiée en 2018. La téléexpertise permettrait de mieux orienter le patient vers une consultation présentielle ou téléconsultation cardiologique. Il en résulterait une réduction des dépenses de 53%. Appliqué à la France qui réalise environ 310 000 consultations de cardiologie par an, pour une dépense de 95,6 millions d'euros, l'économie représenterait 50 millions d'euros.

A cost-effectiveness analysis of cardiology eConsults for Medicaid patients. Anderson D, Villagra V, Coman EN, Zlateva I, Hutchinson A, Villagra J, Olayiwola JN.Am J Manag Care. 2018 Jan 1;24(1):e9-e16.PMID: 2935051.

La réduction des dépenses en endocrinologie et en gastro-entérologie serait de 160 millions d'euros chaque année.

Le rapport s'appuie sur une étude réalisée par la même équipe américaine que précédemment. La téléexpertise permettant de trier les demandes en consultation présentielle ou en téléconsultation réduirait les dépenses par patients de 157 dollars à 74 dollars. Appliquée à la France, cette pratique générerait une économie de 160 millions d'euros.

Reduced Cost Of Specialty Care Using Electronic Consultations For Medicaid Patients. Anderson D, Villagra VG, Coman E, Ahmed T, Porto A, Jepeal N, Maci G, Teevan B. Health Aff (Millwood). 2018 Dec ; 37(12):2031-2036. Doi : 10.1377/hlthaff.2018.05124.30633678. 

Les économies générées dans les services d'urgences seraient de 284 millions d'euros chaque année.

Selon une étude américaine de 2017, la réduction des venues aux urgences grâce à une téléconsultation préalable entrainerait une économie de 162 millions d'euros lorsqu'on applique les résultats à la situation française.

Cost-benefit analysis of telehealth in pre-hospital care. Langabeer JR 2nd, Champagne-Langabeer T, Alqusairi D, Kim J, Jackson A, Persse D, Gonzalez M.J Telemed Telecare. 2017 Sep;23(8):747-751. doi: 10.1177/1357633X16680541. Epub 2016 Dec 5.PMID: 27913657.

Selon une étude française de 2006, la réduction des transferts de patients grâce à la téléradiologie générerait une économie de 122 millions d'euros.

Cost-minimization analysis of a wide-area teleradiology network in a French region. Daucourt V, Sicotte C, Pelletier-Fleury N, Petitjean ME, Chateil JF, Michel P.Int J Qual Health Care. 2006 Aug;18(4):287-93. doi: 10.1093/intqhc/mzi075. Epub 2005 Sep 6.PMID: 16144793.

Les économies réalisées par la téléconsultation et la téléexpertise pourraient-elles rendre plus attractive la rémunération des médecins libéraux grâce à un intéressement aux économies réalisées par les pratiques de télémédecine ?

Ce n'est pas une proposition "iconoclaste", puisqu'elle a été expérimentée dans le programme ETAPES de télésurveillance médicale de cinq maladies chroniques, dont on attend l'évaluation courant 2022.(http://www.telemedaction.org/432585384) Lorsque la réduction des coûts était supérieure à l'indicateur de dépenses du SNIIRAM pour chaque pathologie chronique, 50% de l'économie générée était redistribuée entre les trois acteurs de la télésurveillance : le professionnel de santé prescripteur, le professionnel de santé assurant l'accompagnement thérapeutique et le fournisseur industriel de la solution numérique de télésuivi.

Cet intéressement financier ne pourrait-il pas être étendu aux autres pratiques de  télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) ? Si le rapport de l'institut Molinari est jugé transposable en France par l'Assurance maladie, les économies réalisées chaque année par la télémédecine pourraient être en partie redistribuées aux professionnels de santé qui la pratiquent, selon le modèle expérimenté dans le programme ETAPES pour le télésuivi.

L'institut Molinari estime que le milliard d'économies générées par 10% de l'activité médicale en téléconsultation et par une activité de téléexpertise qui permette de mieux choisir les consultations spécialisées en présentiel dans les 6 spécialités choisies est une valeur minimale. Nous le pensons aussi, car en incluant les économies générées par le télésuivi médical, ce pourrait être plusieurs milliards d'euros, même en intégrant la limite actuelle de 20% de téléconsultation (avenant 9). Les économistes de l'Institut Molinari suggèrent que les économies réalisées par la télémédecine servent à baisser la part de PIB consacrée en France à la santé (11%), alors qu'elle n'est que de 9% en moyenne dans les autres pays européens.

Cette limitation de la téléconsultation à 20% de l'activité globale pourrait très bien être relevé à 40 ou 50% sans que cela nuise à la qualité des soins et à la compétence des médecins. Les preuves scientifiques sont aujourd'hui suffisantes pour préconiser une téléconsultation sans que la qualité des soins en soit altérée. C'est d'ailleurs l'avis de la HAS qui dans ses recommandations de 2019 ne préconisaient pas de "limite" à la pratique de la téléconsultation lorsque son indication est pertinente. De même, la limite du nombre de téléexpertises (avenant 9) pourrait aussi être relevée si cet acte de télémédecine évite des consultations spécialisée en présentiel.(http://www.telemedaction.org/449707641)

Les médecins de soin primaire ont un revenu en France de 2,1 fois le revenu moyen des Français (2 424 euros/mois  en 2019), alors qu'il est de 2,3 en Belgique, de 2,7 en Autriche et au Danemark, de 3 aux Pays-Bas et en Irlande, de 3,4 au Royaume-Uni. Pour les médecins spécialistes, le revenu est de 3,6 fois le revenu moyen français, alors qu'il est de 4,2 en Autriche, de 5,3 aux Pays-Bas et de 6,2 en Belgique.

Selon l’économiste Jean de Kervasdoué, le revenu d’un médecin français en 2015 représenterait 2,7 fois le revenu moyen d’un Français, quand celui de son homologue britannique est à 3,5, celui de l’Allemand à 4 et celui du Néerlandais à 5. L'économiste plaide pour un forfait annuel sur le modèle danois ou britannique. Les syndicats des médecins libéraux s'y opposent et souhaitent conserver la rémunération à l'acte en proposant un relèvement à 50 euros pour le médecin généraliste. Cette augmentation de 20 euros correspondrait à une dépense nouvelle pour l'Assurance maladie de près de 5 milliards d'euros. 

(https://www.20minutes.fr/societe/1673883-20150827-consultation-30-euros-medecins-si-mal-payes-france)

En résumé, il existe aujourd'hui de plus en plus d'études étrangères qui démontrent la réalisation d'économies importantes générées par la télémédecine. Ces études sont-elles transposables au système de santé français ? Une évaluation du programme ETAPES permettrait de le dire. Les médecins de soin primaire pourraient rejoindre le niveau de revenus des autres pays européens s'ils pratiquaient la téléconsultation et la téléexpertise et si l'Assurance maladie leur proposait un intéressement aux économies réalisées. Une proposition à faire dans la campagne présidentielle ?

22 janvier 2022 

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