L'organisation de la téléexpertise en urologie a transformé l'exercice professionnel des chirurgiens urologues

La téléexpertise, telle que définie par l'avenant 6 de la Convention médicale, fut une pratique de télémédecine boudée par les médecins libéraux en 2019 et 2020-21 pendant la période de la pandémie à la Covid-19 (http://www.telemedaction.org/446370112). Tirant leçon de cet échec, l'avenant 9 de la Convention médicale, publié le 26 septembre 2021 pour une mise en application au 1er avril 2022, a simplifié cette pratique en supprimant en particulier les deux niveaux et en élargissant les indications à l'ensemble des usagers de la santé.(http://www.telemedaction.org/450710673)

La téléexpertise à l'initiative du médecin traitant existe depuis quelques décennies et s'exprime par les quelque 60 millions d'appels téléphoniques que les médecins traitants passent chaque année auprès des médecins spécialistes. Cette forme de téléexpertise par téléphone n'était pas reconnue par l'Assurance maladie, et donc non rémunérée en médecine libérale, alors qu'elle correspond à environ 1h à 2h du temps de travail hebdomadaire. La pratique de la téléexpertise par téléphone ne répondait pas aux recommandations de la HAS, qui rappelle le droit des patients à être informés de ces échanges professionnels les concernant, et à donner leur consentement préalable.(http://www.telemedaction.org/449190966) De plus, le compte rendu de ces échanges était rarement tracé dans le dossier médical du patient.

L'échec de la téléexpertise en médecine libérale traduit, de notre point de vue, l'absence d'organisation professionnelle adaptée à cette pratique. Plusieurs start-up du numérique en santé ont réfléchi à des solutions à la fois techniques et organisationnelles pour faciliter la réalisation de la téléexpertise telle que recommandée par la HAS. 

Pour illustrer ces nouvelles solutions, nous rapportons dans ce billet le cas d'usage de la téléexpertise par une équipe d'urologues du sud de la France.

Le besoin des urologues de gérer les demandes quotidiennes de téléexpertise.

L'urologie est une spécialité souvent sollicitée par les médecins généralistes ou par les oncologues et les radiothérapeutes. Le Dr Bruno Segui, urologue au Centre de chirurgie urologique de la Clinique Saint Jean de Montpellier, (image du billet), avec ses collègues de la Clinique Beausoleil, de l'Institut du cancer de Montpellier et du Centre de Cancérologie privé du Grand Montpellier, vient de conduire une expérimentation de téléexpertise rapide en réseau, utilisant la solution ConexSanté que nous avons décrite dans un précédent billet d'avril 2021 (http://www.telemedaction.org/449127536 )

L'impact de cette téléexpertise rapide en réseau sur l'exercice professionnel des urologues mérite d'être rapporté, car il est particulièrement éclairant sur le rôle essentiel d'une organisation professionnelle innovante. Avant cette nouvelle organisation, les urologues étaient sans cesse dérangés pendant leurs interventions chirurgicales et leurs consultations externes. Cette organisation innovante leur a permis de retrouver une sérénité dans leur exercice professionnel.

L'expérimentation a été conduite de mars 2020 à janvier 2022. La nouvelle organisation professionnelle permise par la plateforme ConexSanté consistait à déclarer chaque semaine à cette plateforme les créneaux de disponibilité professionnelle pour répondre à une demande de téléexpertise.

Les médecins requérant une téléexpertise urologique prenaient connaissance de l'agenda de la plateforme qui montrait les disponibilités des 5 urologues qui participaient à cette étude. Les correspondants (médecins traitants, oncologues, radiothérapeutes) pouvaient entrer en contact avec la permanence urologique sur la base d'un agenda, soit immédiatement (patient en présentiel auprès du médecin requérant), soit lors d'une planification intervenant dans la journée dans la majorité des cas. Cela dépendait du motif de la demande d'expertise.

Lorsque c'était l'urologue qui requérait un avis spécialisé (par exemple en oncogériatrie), il obtenait un rendez-vous présentiel dans un délai moyen de 5 jours

Les résultats à 22 mois de cette expérimentation de téléexpertise rapide en urologie.

162 téléexpertises ont été réalisées par les urologues pendants cette période. Dans 60% des cas, l'urologue était requérant et dans 40%, il était requis.

Le type de téléexpertise. Dans 13% des cas, la téléexpertise était immédiate, dans 87%, elle était planifiée, le plus souvent dans les 24h (68%).

La durée moyenne de la téléexpertise.  La durée moyenne d'une téléexpertise immédiate était de 5 min 10 secondes, celle d'une téléexpertise planifiée, de 3 mn 40 secondes

Profil des patients. 88% des demandes des médecins généralistes concernaient des nouveaux patients.

Le professionnel requis demandait des examens complémentaires dans 40% des cas, le plus souvent avant de voir le patient en consultation présentielle. 

Lorsque le médecin généraliste traitant était le requérant, une fois sur deux (44%) la téléexpertise évitait une consultation spécialisée en présentiel. Dans 12% des cas, un adressage aux urgences hospitalières a pu être évité.

Quels premiers enseignements tirer de cette expérimentation ?

L'avis des professionnels de terrain qui ont vécu cette nouvelle organisation de téléexpertise est intéressante à rapporter.

La téléexpertise rapide est un outil permettant à des ESS (équipes de soins spécialisés) et ESP (équipes de soins primaires) d’un territoire de fluidifier le parcours de soins des patients en respectant les réseaux professionnels en place.

La coordination et l’animation sont des conditions sine qua non d’efficacité. Il est impératif d’être certain que la demande de téléexpertise sera traitée et de savoir dans quels délais.

La téléexpertise synchrone ne représente en oncologie que 13 % des situations. Le patient est souvent présent dans le cabinet en visio lors de ces téléexpertises, ce qui se rapproche d’une téléconsultation experte. La téléexpertise planifiée avec garantie de réponse permet d’éviter les appels intempestifs en pleine consultation ou intervention, tout en garantissant une réponse à ses correspondants habituels.

La téléexpertise améliore la pertinence des consultations spécialisées d’aval, soit en évitant les consultations présentielles jugées inutiles, ou en améliorant la demande d’examens complémentaires nécessaires (40 % des cas).

Notre commentaire

Les retours d'expérience française sur la téléexpertise commencent à être publiés depuis 2019.

(Prise en charge des brûlés par télé-expertise. Ravat F, Fontaine M, Poupelin JC, Payre J, Aimard R, Lalloue C, Viard R, Gir P, Voulliaume D.Ann Burns Fire Disasters. 2018 Mar 31;31(1):54-58.PMID: 30174574)([Telemedicine and drug iatrogenesis in nursing homes]. Montaleytang M, Correard F, Delalande G, Bourriquen M, Daumas A.Soins Gerontol. 2019 Sep-Oct;24(139):30-36. doi: 10.1016/j.sger.2019.07.007.PMID: 31540719 Review)(La télé-expertise, une solution face à la pénurie médicale. Ledesma E. Soins Psychiatr. 2019 Dec;40(325):1. doi:10.1016/j.spsy.2019.09.001.PMID: 31836061 French)[Télédent, an oral tele-expertise experience in a penitentiary environment]. Novais A, Fac C, Allouche M, Atallah É, Godkine N, Guyader T, Hariga A, Hoarau W, Oulmi A, Trumbic F, Goujard C, Pirnay P. Med Sci (Paris). 2019 Nov;35(11):866-870. doi: 10.1051/medsci/2019168. Epub 2019 Dec 17.PMID: 31845878 French)(France extends its tele-expertise funding model nationally after COVID-19. Yaghobian S, Ohannessian R, Duong TA, Medeiros de Bustos E, Le Douarin YM, Moulin T.J Telemed Telecare. 2021 Dec 21:1357633X211067067. doi: 10.1177/1357633X211067067. Online ahead of print.PMID: 34931877)([Validation of an ophtalmology tele-expertise protocol in nursing homes]. Rodriguez T, Delepine Q, Fantou P, Costes M, Somme D, Mouriaux F, Soethoudt M.J Fr Ophtalmol. 2021 Dec;44(10):1516-1522. doi: 10.1016/j.jfo.2021.05.015. Epub 2021 Nov 11.PMID: 34774347) ([Asynchronous Tele-Expertise (ASTE) in obstetrical ultrasound: Is it equivalent to face-to-face consultation?]. Beldjerd MH, Lafouge A, Le Corroller Soriano AG, Quarello E. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2021 Nov;49(11):850-857. doi: 10.1016/j.gofs.2021.06.005. Epub 2021 Jun 17.PMID: 34146754 French)(https://omnidoc.fr/actualites/la-teleexpertise-l-enquete-bretonne/).

C'est, à n'en pas douter, la pratique de télémédecine qui devrait se développer au 21ème siècle. Elle peut améliorer les parcours de soins au sein d'un territoire de santé. Elle doit se substituer à terme à la téléexpertise habituelle par téléphone qui ne répond pas au cadre réglementaire et éthique recommandé par la HAS en 2019. 

L'expérience rapportée par l'équipe d'urologues "de terrain" de la région de Montpellier, est riche d'enseignements. Nous en citerons quelques uns.

Le premier enseignement est que lorsque la technologie est agile, fiable, ergonomique, bien adaptée aux pratiques professionnelles, la téléexpertise peut se développer. Sa durée moyenne en urologie est entre 3mn et 5mn, un peu plus longue d'environ 1mn lorsqu'elle est immédiate. Ce n'est pas plus long que la téléexpertise par téléphone.

Le deuxième enseignement est que l'on peut réaliser une téléexpertise de qualité, respectant les recommandations de la HAS et les droits des patients, sans considérer qu'une telle pratique est une contrainte qui "ferait perdre" du temps professionnel. Bien au contraire, la solution technologique permet de tracer cet échange et de le faire figurer dans le dossier médical du patient et/ou dans le DMP de Mon Espace Santé. Ce process protège, au plan médico-légal, le professionnel requis.

Un troisième enseignement est l'impact sur l'exercice professionnel. Le modèle présenté a eu un impact indiscutable sur les conditions de travail des urologues. Depuis la mise en place de cette organisation en réseau, ils ne sont plus dérangés au bloc opératoire. Ils maitrisent parfaitement le moment de leur expertise et peuvent ainsi la réaliser de façon sereine et efficace.

Ce cas d'usage en urologie peut être répliqué dans de nombreuses spécialités.

28 février 2022 

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