La transformation numérique des soins à domicile : l'apport du personnel infirmier formé aux technologies de la santé numérique et de la télésanté (4)

Approches de soins intégrés

L'étape centrale des soins à domicile efficaces est désormais celle des soins intégrés, qui combinent des soins médicaux, sociaux et de réadaptation de haute qualité au sein d'un plan cohérent. Cette approche vise à remédier à la fragmentation des soins, afin d'assurer la continuité et une prise en charge globale du patient ( 52 , 74 , 92 ). De solides preuves démontrent que les systèmes de soins intégrés améliorent trois indicateurs : la gestion des maladies chroniques, la satisfaction des patients et la prévention des hospitalisations inutiles ( 1 , 18 , 74 ). Hughes et al. ( 1 ) ont établi, par le biais d'une revue herméneutique systématique, que les stratégies de soins combinés ont des effets potentiels sur les soins de santé fortement influencés par différents contextes. Leur efficacité est toutefois limitée par des problèmes de gestion, un manque de mise en œuvre adéquate et un manque de clarté dans la répartition des responsabilités entre les différentes organisations.

Le personnel soignant travaille à domicile car il peut ainsi surveiller l'état de santé des patients tout au long de la journée et détecter les changements nécessitant une prise en charge médicale immédiate ( 8 , 14 , 18 ). La contribution des infirmières peut renforcer la confiance des patients dans la gestion de leur santé, les consultations urgentes et l'observance du traitement ( 40 , 93 , 94 ). Au-delà des résultats cliniques, les connaissances et l'empathie des infirmières contribuent à la stabilité émotionnelle et à la réussite de la relation avec les patients.

L'intégration efficace suppose une véritable collaboration entre les disciplines. Aucune profession ne peut prendre en charge tous les patients. La recherche a confirmé l'efficacité de la planification inclusive, où les infirmières exploitent les retours des physiothérapeutes, des diététiciens et des travailleurs sociaux pour mettre en œuvre des interventions plus holistiques et flexibles ( 5 , 39 , 60 ). Les infirmières mettent à profit leur expertise pour traduire les instructions médicales complexes en routines de soins quotidiennes, tout en établissant des voies de communication efficaces entre les médecins, les patients et leurs familles. Les parcours de soins intégrés (PSI) constituent des structures validées par la recherche qui définissent les responsabilités, établissent des calendriers et mettent en place des procédures opérationnelles standardisées, tout en respectant les objectifs personnels ( 20 , 27 , 49 ). Lorsque les infirmières participent à la conception et au suivi de ces parcours, les soins sont plus cohérents, efficaces et adaptés. Cette approche devrait s'appliquer aux patients et aux aidants et améliorer la littératie en santé et la responsabilité partagée ( 28 , 92 ). Slatsveen et al. ( 71 ) concluent que les travailleurs interdisciplinaires de première ligne sont confrontés aux contradictions entre le travail organisationnel et la collaboration basée sur la confiance, indiquant que la bonne volonté interprofessionnelle est aussi importante que la conception de la structure des équipes intégrées à travers une étude qualitative.

L'évaluation continue et la technologie constituent un autre atout majeur du concept de soins intégrés. Les dossiers médicaux et d'autres technologies, comme l'utilisation des dossiers de santé électroniques et des tableaux de bord numériques, permettent le partage d'informations en temps réel ( 5 , 27 , 95 ). L'amélioration continue s'accompagne d'un suivi des résultats, tels que les réadmissions et la satisfaction des patients ( 18 , 40 , 96 ). Le processus d'analyse requiert l'implication du patient car il garantit la transparence des résultats et instaure une responsabilité partagée entre les parties prenantes. Tout cela est impossible sans un encadrement et un leadership engagés. Les gestionnaires mettent en place des cadres de coordination interdisciplinaires comprenant des procédures de communication formelles, des systèmes de contrôle de la performance et des réseaux d'information partagés. La capacité à coordonner les opérations tout en réduisant les doublons est optimisée par des réunions interdisciplinaires régulières, des formations conjointes et une documentation partagée ( 15 , 49 , 97 ). Les responsables qui privilégient la confiance et l'inclusion et qui fondent leurs décisions sur des données probantes prendront des décisions adaptées aux besoins des patients. (Mobasseri et al.) ( 96 ) Une étude multiméthodes a démontré que le modèle de soins de longue durée à domicile ne peut être conçu efficacement que si les trois aspects technologiques, organisationnels et politiques sont pris en compte simultanément. Cette étude a montré qu'un modèle considérant un seul aspect à la fois est incapable d'assurer la pérennité des soins, une lacune que de nombreuses publications sur les soins intégrés n'ont pas abordée.

En bref, les soins intégrés constituent un processus d'intégration puissant qui combine soins infirmiers, gestion et technologies. Grâce à la collaboration et aux technologies, et en mettant l'accent sur la satisfaction des objectifs des patients, ils établissent un processus continu, équitable et durable ( 38 , 52 , 74 , 92 ). Il s'agit d'une refonte fondamentale des soins à domicile pour la santé et le bien-être. Sarri et al. ( 74 ) ont démontré que l'intégration des soins à domicile et des soins communautaires a un impact positif sur les résultats du quadruple objectif et sur l'équité en santé au sein du système de santé. Ils ont toutefois souligné que l'égalité n'est pas encore atteinte pour la population qui en a le plus besoin, en raison d'une répartition inégale et du modèle actuel de soins intégrés.

La gestion par les infirmières améliore la qualité de vie des patients

L’objectif principal des services à domicile centrés sur le patient est d’aider les personnes atteintes de maladies chroniques à vivre une vie de qualité et à gérer leur maladie ( 8 , 14 , 18 , 94 , 98 ). La maladie représente un fardeau émotionnel important à long terme, qui se traduit le plus souvent par de la dépression, de l’anxiété et un isolement. Le rôle essentiel des infirmières est primordial, car elles sont capables d’identifier les difficultés de santé mentale et d’orienter les personnes vers les ressources de soutien indispensables grâce à des dépistages réguliers et des filières d’orientation préétablies ( 12 , 44 ). La recherche démontre qu’une assistance psychosociale structurée, permettant aux services de santé à distance d’apporter un soutien aux patients, présente un double avantage pour ces derniers et leurs aidants familiaux. Cette prise en charge globale permet à toute la famille de mieux vivre cette expérience difficile face à la maladie ( 40 , 98-100 ). Wong et al. ( 100 ) ont conclu dans leur revue systématique et méta-analyse que la qualité de vie des personnes âgées vivant dans la communauté s’est considérablement améliorée grâce aux programmes de promotion de l’autosoins par télésanté dirigés par des infirmières, tandis qu’Abdel-Aziz et al. ( 98 ) ont identifié que des lacunes persistantes réduisent la qualité de vie en raison des soins palliatifs, en particulier en ce qui concerne le soutien psychosocial et les aidants familiaux dans les contextes communautaires donnés par une revue basée sur les soins infirmiers

Illustre les étapes successives par lesquelles les soins à domicile, assistés par des infirmières et facilités par le numérique, se traduisent par de meilleurs résultats pour les patients et le système.

L'amélioration de la qualité de vie passe par une implication totale. Des équipes d'infirmières, en collaboration avec des travailleurs sociaux et des thérapeutes, élaborent des plans de soins répondant aux besoins médicaux et sociaux des patients ( 14 , 18 , 101 , 102 ). Ces évolutions durables nécessitent un investissement dans le personnel et un renforcement de la gestion des soins pour assurer leur pérennité ( 62 , 103 ). Dans certains cas, les interventions pratiques sont les plus efficaces. Les infirmières évaluent généralement les risques de chute à domicile et orientent les familles vers les aménagements les plus simples pour favoriser leur autonomie et prévenir les accidents. L'association de ces adaptations à un suivi régulier permet aux personnes de maintenir leur sécurité sans avoir recours à l'hospitalisation ( 18 , 38 , 101 , 102 ). L'introduction d'outils tels que la télésurveillance laisse entrevoir des améliorations encore plus importantes en matière d'observance thérapeutique et de réduction des incidents liés à la sécurité, ce qui contribuera à diminuer le stress des patients et de leurs familles ( 20 , 41 , 99 , 100 ). Pendet et al. ( 102 ), grâce à une synthèse herméneutique systématique, ont constaté que si les modèles de soins intégrés semblent prometteurs, leur transposition en milieu communautaire dépend du contexte. Souvent, leur succès est limité par des problèmes de mise en œuvre. Le manque de partage des connaissances et des responsabilités entre les organisations constitue un problème récurrent.

Les infirmières contribuent à améliorer la santé communautaire par leurs activités, qui s'étendent au-delà du milieu hospitalier. L'organisation propose trois programmes différents, comprenant des ateliers, des groupes de soutien et un accompagnement pour s'orienter dans les ressources disponibles. Ces programmes aident les personnes à lutter contre la solitude tout en apprenant à gérer leur santé, car cette gestion est essentielle pour une vie plus saine ( 14 , 32 , 98 ). Les infirmières responsables s'engagent pleinement à garantir un accès équitable aux services, tout en veillant à ce que les soins de santé atteignent les patients les plus vulnérables et répondent efficacement aux besoins de la communauté ( 28 ). Cependant, cela ne garantit pas nécessairement une qualité de vie optimale pour tous. Les inégalités persistantes, notamment en matière de soins aux personnes atteintes de démence, nous rappellent la nécessité de redoubler d'efforts pour lever ces obstacles à l'accès aux soins. Sans une action résolue sur les déterminants sociaux de la santé, ces populations continueront d'être laissées pour compte ( 18 , 32 ). Le développement de modèles conçus par les infirmières, combinant programmes de proximité et initiatives d'équité, permet d'obtenir de meilleurs résultats pour atteindre les populations sous-représentées et de générer des retombées positives plus importantes ( 8 , 28 ). Abdel-Aziz et al. ( 98 ) ont souligné que la prise en compte des lacunes des soins infirmiers de soutien communautaires, notamment en matière de gestion de l’isolement social, du stress des soignants et de l’égalité d’accès aux soins et aux services de soutien, est cruciale pour garantir que les initiatives communautaires dirigées par des infirmières améliorent efficacement la qualité de vie des populations vulnérables, une question qui n’est pas suffisamment abordée par les modèles existants.

En résumé, on peut conclure que le soutien émotionnel, le travail d'équipe, les aménagements pratiques du domicile et l'implication dans la vie communautaire ont un effet positif sur la qualité de vie des personnes bénéficiant de soins à domicile. Plutôt que de privilégier un seul de ces aspects, il est préférable de soutenir la dignité et l'autonomie par une intégration et une prise en compte systématiques des besoins exprimés par le patient ( 18 , 94 , 98 , 100 , 103 ). Rico-Blázquez et al. ( 94 ) ont démontré, grâce à un essai contrôlé randomisé en grappes pragmatique mené en soins primaires, que l'association d'un soutien infirmier à domicile et d'une restructuration cognitive améliore la qualité de vie des aidants familiaux en soins primaires. Ceci souligne que, dans le cadre des soins à domicile, l'impact sur la qualité de vie ne peut être pleinement appréhendé sans une prise en compte claire des possibilités d'intervention infirmière, notamment pour les aidants informels.