La réforme de notre système de santé peut-elle se faire sans innovation organisationnelle des professions de santé ?

Le 18 novembre 2021, dans un billet dont le titre était "I had a dream...Nous sommes en 2030", l'interrogation était : "la coopération entre professionnels de santé en 2030 sera-t-elle une réalité ? "https://www.telemedaction.org/423570493/451016221

Cinq ans plus tard, les freins pour une nouvelle coopération entre professionnels de santé sont toujours présents et auront probablement du mal à être levés d'ici 2030, malgré la volonté indiscutable des pouvoirs publics d'avancer, par exemple en donnant au métier d'infirmier de nouvelles missions dans notre système de santé, bien résumées par le 1er paragraphe de l'art. L.4311-1 du CSP : "dans l'exercice de sa profession, l'infirmier entreprend, réalise, organise et évalue les soins infirmiers. Il effectue des consultations infirmières et pose un diagnostic infirmier. Il prescrit les produits de santé et les examens complémentaires nécessaires à l'exercice de sa profession" (https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000051806032) ou en favorisant des pratiques distancielles pour améliorer l'accès aux soins primaires et spécialisés (https://www.telemedaction.org/422016875/am-liorer-l-acc-s-aux-soins)

Quels sont en 2026 les freins à l'innovation organisationnelle dans l'exercice de la médecine ?

Les freins sociologiques et identitaires

La culture professionnelle médicale.

La médecine repose sur une socialisation professionnelle longue (10 à 12 ans d'études pour les médecins) qui forge une identité forte, hiérarchique et corporatiste. Cette identité est structurée autour de la figure du médecin comme décideur autonome et ultime, ce qui rend difficile l'acceptation de toute organisation qui diluerait cette centralité.

• L'"ethos" libéral: la très grande majorité des médecins ont intériorisé la valeur de l'exercice libéral indépendant.Toute forme d'organisation collective est perçue comme une contrainte sur l'autonomie clinique et la liberté d'installation.

• Le corporatisme ordinal: le CNOM joue un rôle de gardien de la déontologie, parfois instrumentalisée pour freiner des innovations jugées menaçantes (téléexpertise interprofessionnelle, délégation de tâches, autonomie d'exercice de l'infirmier, etc.).

• La résistance au partage du pouvoir diagnostique: les protocoles de coopération, l'accès direct à l'infirmier ou les pratiques avancées IPA sont vécus par une partie du corps médical comme une dépossession de prérogatives.

Le conservatisme générationnel.

Les praticiens en exercice depuis longtemps ont développé des routines stables. L'introduction de nouvelles organisations (maisons de santé pluriprofessionnelles, télémédecine, coordination de parcours) implique des apprentissages et des remises en cause perçus comme des efforts sans bénéfice immédiat. La formation DPC est censée réaliser ces apprentissages. Force est de constater que la plupart des médecins "boudent" les thèmes touchant aux nouvelles organisations, notamment celles portées par le numérique en santé et la télésanté (https://www.telemedaction.org/422016875/epp-en-t-l-sant).

La méfiance envers le numérique et la donnée.

Une fraction significative du corps médical reste réticente à la transformation numérique, par crainte de la surveillance (tutelles, assurance maladie), de la perte du secret professionnel, ou d'une standardisation de l'acte médical jugée incompatible avec la singularité de la relation thérapeutique avec le patient.

Les freins institutionnels et réglementaires

La rigidité du Code de déontologie.

Le Code de déontologie (articles R.4127 du CSP) constitue un corpus normatif conçu pour un exercice individuel, libéral et en présentiel. Il génère des tensions avec la télémédecine (question de la présence physique, de l'obligation de moyens du médecin requis), les organisations interprofessionnelles (risque de compérage, indépendance professionnelle), la délégation et la substitution d'actes (https://www.telemedaction.org/437100423/codes-de-d-ontologie-et-assises-de-la-t-l-m-decine, https://www.telemedaction.org/423570493/innovation-organisationnelle).

La lenteur conventionnelle.

Le système conventionnel (CNAM/syndicats médicaux) est peu réactif. Les innovations tarifaires, comme la valorisation de la coordination ou de la téléexpertise initiée par un paramédical, nécessitent des cycles de négociation longs, avec des résultats parfois partiels ou incohérents (ex. : l'absence de consensus sur la téléexpertise initiée par les opticiens et les audioprothésistes), pourtant un thème des Assises de la télémédecine voulu par l'Assurance maladie pour améliorer l'accès aux soins visuels et auditifs (https://www.telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/retour-sur-les-assises-de-la-tlm-1, https://www.telemedaction.org/437100423/la-t-l-expertise-pour-les-auxiliaires-m-dicaux).

Le cloisonnement des financements.

L'ONDAM est segmenté (ville/hôpital/médico-social) et ne facilite pas le financement de démarches transversales. Les expérimentations Article 51 LFSS 2018 permettent de contourner temporairement ce cloisonnement, mais restent fragiles et non pérennisées automatiquement (https://www.telemedaction.org/422016875/447897302)

Le cadre juridique de la responsabilité.

L'obligation de moyens et la logique de la responsabilité individuelle du praticien freinent les organisations où la prise en charge est partagée, car la chaîne de responsabilité devient floue. Les médecins craignent d'assumer la responsabilité d'actes délégués ou initiés par d'autres professionnels (https://www.telemedaction.org/437100423/responsabilit-s-en-te).

Les freins économiques et organisationnels

Le modèle de rémunération à l'acte

La tarification à l'acte(T2A, honoraires libéraux) rémunère le volume et non la valeur ou la coordination. Elle est structurellement défavorable aux organisations fondées sur la prévention, la coordination et la prise en charge globale, qui mobilisent du temps non facturable (https://www.telemedaction.org/423570493/fiancement-de-la-sant-num-rique)

Le coût de transaction de la coordination.

Monter une organisation innovante (MSP, CPTS, équipe de soins spécialisés) suppose un investissement en temps, en gouvernance et en systèmes d'information que la plupart des praticiens ne peuvent absorber sans soutien external (ARS, DAC, collectivités).

Les déserts médicaux comme paradoxe.

Dans les zones sous-dotées, où l'innovation organisationnelle serait la plus utile, les médecins disponibles sont souvent débordés et ne disposent pas de temps nécessaire pour porter un projet de transformation. Ceux qui sont intéressés doivent recevoir une aide exterieure (ARS) (https://www.telemedaction.org/423570493/acc-s-territorial-aux-soins)

Les freins cognitifs et épistémiques

L'evidence-based medicine comme norme exclusive.

La formation médicale valorise le raisonnement clinique individuel et la preuve scientifique. Les innovations organisationnelles, dont les bénéfices sont mesurables à l'échelle populationnelle et sur le long terme, sont mal évaluées par les outils classiques de l'EBM, ce qui alimente le scepticisme des professionnels (https://www.telemedaction.org/423570493/436567725) (https://www.telemedaction.org/423570493/429367907)

L'absence de formation en management et en organisation.

Les médecins ne reçoivent quasiment aucune formation en gestion, conduite du changement durant leur cursus. Ils se retrouvent à piloter des projets complexes sans formation préalable, constat repris lors des Assises de la Télémédecine. (https://www.telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/retour-sur-les-assises-de-la-tlm-2)

La télésanté impose une rupture organisationnelle profonde

Les exigences de la télésanté

Elle exige une coordination interprofessionnelle que le modèle libéral individuel n'a pas été conçu pour produire. Elle suppose des systèmes d'information interopérables (DMP, messageries sécurisées, plateformes de téléexpertise) qui impliquent une infrastructure collective. Elle nécessite une gouvernance partagée de la responsabilité, notamment dans les schémas où un paramédical initie un acte de téléexpertise vers un médecin requis. Elle rend visible le cloisonnement ville/hôpital/médico-social, car le soin distanciel traverse ces frontières institutionnelles que le soin présentiel peut ignorer. Ainsi, la télésanté révèle et amplifie les déficits d'organisation collective du système de santé français.

Des exigences peu compatibles avec les freins de nature individuelle

Le frein identitaire et déontologique est le principal. La résistance de nombreux médecins à la télémédecine ne vient pas forcément de la complexité organisationnelle, mais d'une conviction doctrinale, partiellement codifiée dans le Code de déontologie, selon laquelle l'examen clinique en présentiel est constitutif de l'acte médical. Cette résistance se retrouve dans la plupart des pays (https://www.telemedaction.org/437100423/codes-de-d-ontologie-et-assises-de-la-t-l-m-decine)

Le frein tarifaire est également important. La téléconsultation et la téléexpertise sont sous-valorisées ou mal valorisées (téléexpertise à 23 € pour le médecin requis, téléconsultation à 25 euros, infirmier sous-payé en téléconsultation assistée). Ce déséquilibre est indépendant de la question organisationnelle. Il relève de choix conventionnels et politiques.

Le frein de la littératie numérique du côté professionnel (https://www.telemedaction.org/422016875/epp-en-t-l-sant) et de l'illectronisme du côté patient (https://www.telemedaction.org/422016875/450497110).

A l'inverse, l'IA s'insère dans la logique de l'exercice individuel

L'IA médicale, dans ses formes les plus adoptées, est un outil qui "augmente" le praticien sans le déposséder. Elle s'intègre dans le flux de travail existant (compte-rendu automatisé, aide au diagnostic, prescription assistée). Elle laisse la décision finale au médecin, ce qui préserve l'autonomie clinique et la responsabilité individuelle. Elle ne requiert aucune négociation interprofessionnelle, aucune gouvernance partagée, aucune modification du cadre conventionnel. Elle est invisible au patient dans sa dimension organisationnelle, la relation médecin/patient restant formellement inchangée.

L'IA médicale traite des problèmes professionnels ressentis individuellement: la charge administrative (dictée médicale, courriers, comptes-rendus), le temps de documentation (réduction du temps écran pendant la consultation), l'aide à la décision en situation d'incertitude ou de volume élevé, la gestion de la complexité diagnostique (imagerie, biologie, génomique). Elle améliore le confort d'exercice sans demander de contrepartie organisationnelle.

Conclusions

La nécessaire réforme de notre système de santé peut-elle se faire sans innovation organisationnelle des professions de santé, en s'appuyant seulement sur les services et les aides de l'IAM ?  L'engouement actuel pour l'IA médicale conforte certes l'exercice individuel du professionnel, mais n'a aucun impact sur l'innovation organisationnelle des professions de santé, pourtant nécessaire à notre système de santé pour améliorer l'accès aux soins primaires et spécialisés, principale attente de nos concitoyens en 2027.

5 juin 2026