Le Code de déontologie médicale, dans sa version actuelle,  permet-il la mise en place d'organisations professionnelles innovantes pour améliorer l'accès aux soins ?

Les Assises de la télémédecine organisées par l'Assurance maladie et le ministère de la Santé (DGOS) se sont tenues au cours du 2ème semestre 2025 et ont été conclues le 26 janvier 2026 par un discours de la ministre de la Santé qui a insisté sur le nécessaire développement de la télémédecine, notamment de la téléexpertise et de la téléconsultation assistée, pour améliorer l'accès aux soins, le suivi des patients atteints de maladies chroniques et la coordination des parcours de soins (https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/retour-sur-les-assises-de-la-tlm-2).

Le Code de déontologie médicale, dans sa version actuelle de février 2021, permet-il d'appliquer la feuille de route 2026-2028 établie par les autorités sanitaires, en particulier la mise en place des nouvelles organisations professionnelles de soins permises par la télémédecine et le télésoin ?  

Historique des versions du Code de déontologie médicale français

Le code de déontologie médicale suit généralement les évolutions légales et réglementaires voulues par le Parlement et le gouvernement, même si certaines évolutions font parfois l'objet de recours en Conseil d’État de la part de l'instance ordinale nationale.

Avant la Seconde Guerre mondiale, aucun régime d'éthique médicale légal ou informel n'était appliqué uniformément en France. Il existait des divergences importantes sur la nature des obligations des médecins les uns envers les autres, envers leurs patients et envers l'État.

L'idée d'un ordre médical avait émergé dès le XIXe siècle, avec une première proposition lors du Congrès médical de France en 1845, et plusieurs projets de loi avaient échoué face aux instabilités politiques (1847, 1892, 1898).

Le premier code, publié en 1941 sous le régime de Vichy, n'était pas "républicain". L'Ordre fut dissous le 27 août 1944 à la Libération.

La 1ʳᵉ version "républicaine" du Code fut publié en 1947

L'Ordre des médecins, créée par l'ordonnance du 26 septembre 1945, rédige le premier code de déontologie médicale, qui sera publié le 28 juin 1947 (décret n° 47-1169 du 27 juin 1947). Celui-ci reprenait les principes traditionnels régissant la pratique médicale. La charte de la médecine libérale y figure en bonne place, dans le chapitre sur les devoirs généraux du médecin. Ce premier code comporte 79 articles. Il constitue le socle des grands principes hippocratiques : secret médical, indépendance du médecin, interdiction de la publicité, confraternité.

Une 2ème version en novembre 1955

Le décret n° 55-1591 du 28 novembre 1955 est marqué par le renforcement des dispositions relatives au secret médical. Il remplace formellement le texte de 1947 tout en conservant son architecture générale.

Une 3ème version en juin 1979

Le décret n° 79-506 du 28 juin 1979 procède à une modernisation des règles d'exercice. C'est depuis cette version que le code dispose que la vocation du médecin est d'être « au service de l'individu et de la santé publique », formule qui marque une extension du rôle médical au-delà du seul rapport thérapeutique individuel. L'importance du secret médical y est attestée.

Une 4ème version en septembre 1995

Le décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 accentue l'affirmation des droits des patients, la nécessité de les informer et de les protéger. Il prend en compte l'élargissement du rôle du médecin, au-delà des soins traditionnels, pour promouvoir la santé publique. La notion de « dignité » de la personne soignée est ajoutée en 1995. Ce texte comporte 112 articles et reflète l'émergence progressive d'une médecine plus attentive à l'autonomie et aux droits des patients — anticipant la loi Kouchner du 4 mars 2002.

Une 5ème version, en mai 2012, a pris en compte la loi définissant la télémédecine (25 juillet 2009) et son décret d'application (19 octobre 2010)

Le décret n° 2012-694 du 7 mai 2012 modifie le code afin de tenir compte des évolutions législatives et réglementaires et, plus largement, des changements démographiques et des évolutions affectant les pratiques professionnelles, notamment la rémunération des actes de téléconsultation.

Parmi les principales modifications : l'obligation de développement professionnel continu (DPC), notamment pour exercer la télémédecine, la possibilité de divulguer des informations médicales à des tiers en cas de risque de contamination, passant outre la demande du patient de rester dans l'ignorance, et la reconnaissance d'une fiche d'observation personnelle confidentielle tenue par le médecin, distincte du dossier médical.

Une 6ème version est publiée en février 2021

Le décret n° 2020-1662 du 22 décembre 2020 consacre la liberté du médecin de communiquer au public, par tout moyen y compris sur un site internet, des informations relatives à ses compétences et pratiques professionnelles, son parcours et les conditions de son exercice — sous réserve que cette communication soit loyale, honnête et ne repose pas sur des comparaisons entre praticiens.

Est notamment supprimée la disposition qui prévoyait la prohibition directe ou indirecte de toute publicité et notamment de tout aménagement ou signalisation donnant aux locaux une apparence commerciale. C'est une évolution majeure : l'interdiction absolue de la publicité médicale, pilier du code depuis 1947, est assouplie pour tenir compte du numérique et du droit européen. Le code comporte actuellement 119 articles (R.4127-1 à R.4127-112 du CSP).

Depuis 2020, il n 'y a pas eu de révision formelle du code de déontologie médicale.  Le CNOM a publié une version réactualisée de ses commentaires du code en septembre 2025, intégrant les évolutions jurisprudentielles et réglementaires récentes, mais ces commentaires n'ont pas de valeur normative.

Comment la déontologie médicale encadre aujourd'hui en France les activités de télémédecine ?

Le code actuel (R.4127-1 à R.4127-112) ne contient pas d'articles spécifiquement consacrés à la télémédecine. La structure du code, telle que publiée dans l'édition de février 2021 et confirmée par les commentaires du CNOM de mars 2025, ne comporte aucun article dédié à la « téléconsultation », à la « téléexpertise » et à la « télésurveillance médicale ».

La seule mention explicite du mot « télémédecine » dans le corps du code figure à l'article R.4127-53 et concerne les honoraires de la téléconsultation : les honoraires « ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués, même s'ils relèvent de la télémédecine ». Il s'agit en fait d'une mention incidente sur les conditions de facturation, et non d'une règle déontologique substantielle qui serait propre à la télémédecine.

Pour le reste, la télémédecine est régie par application de principes déontologiques généraux : qualité des soins (art. R.4127-32 du CSP), diagnostic soigneux(art. R.4127-33 du CSP), information et consentement éclairé des patients (art. R.4127-35 et R.4127-36 du CSP), secret professionnel (art. R.4127-4 du CSP), caractère personnel de l'exercice (art. R.4127-69 du CSP), continuité des soins (art. R.4127-47 du CSP), libre choix du médecin (art.R.4127-6 du CSP), indépendance professionnelle (art.R.4127-5 du CSP), un exercice médical sans but commercial (art.R.4127-19 du CSP), un exercice médical sans compérage (art.R.4127-23 du CSP), un exercice médical hors de locaux commerciaux (art. R.4127-25 du CSP) etc..

Des textes extérieurs au code (conventions, décrets sectoriels, rapports ordinaux, jurisprudence) ont progressivement construit le cadre déontologique applicable à la télémédecine, par articulation avec les principes généraux du code de 2021. C'est ainsi que la généralisation de la téléconsultation par le décret n° 2018-788 du 13 septembre 2018 marque une rupture. Il simplifie les obligations réglementaires en supprimant, à partir du 15 septembre 2018, l'obligation qu'avaient les professionnels médicaux de contractualiser avec les Agences régionales de santé lors de la mise en œuvre d'une activité de télémédecine.

Simultanément, après une période de négociations conventionnelles, les syndicats de médecins libéraux, l'Assurance Maladie et les complémentaires ont signé en juin 2018 l'avenant n°6 à la convention médicale, qui inscrit dans le droit commun les actes de téléconsultation et de téléexpertise, conformément aux dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2018. Un nouvel acte intitulé « consultation à distance réalisée entre un patient et un médecin dit "téléconsultant » est inscrit à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, avec la cotation TCG pour les médecins généralistes et TC pour les autres spécialistes. Les téléconsultations sont facturées suivant les tarifs en vigueur pour les consultations présentielles. De même, l'acte de téléexpertise (cotation TE) sera remboursé à partir du 11 février 2019.

Sur le plan déontologique, l'avenant n°6 introduit une condition de connaissance préalable du patient pour entreprendre une téléconsultation : il précise qu'une consultation physique au minimum doit avoir été réalisée au cours des 12 derniers mois précédant une consultation à distance, avec une exception pour les cas d'urgence ou d'impossibilité de déplacement avérée.

La jurisprudence sur la téléexpertise du 21 mai 2010 (TA Dijon) rappelle que l’expert médical a la responsabilité pleine et entière de l’avis qu’il donne lorsqu'il estime disposer de la complétude des informations sur le patient pour lequel le professionnel de santé requérant demande son avis. Cette jurisprudence a été reprise par la HAS dans ses recommandations de mai 2019 : si le professionnel requérant est dans l'impossibilité de transmettre au professionnel médical requis les informations complémentaires pour atteindre la "complétude" des données nécessaires à la téléexpertise, celle-ci n'est pas réalisable et l'information de non-réalisation de la téléexpertise doit être tracée dans le dossier du patient, le professionnel requérant proposant alors au patient une prise en charge adaptée. Le professionnel requérant doit informer le médecin traitant du patient, le cas échéant. A notre connaissance, cette jurisprudence de mai 2010 n'a jamais été prise en compte dans le code de déontologie médicale.

La pandémie Covid-19 à partir de mars 2020 constitue un moment-charnière dans l'évolution de la télémédecine. Un décret publié le 10 mars 2020 assouplit les dérogations aux modalités de réalisation des actes de télémédecine afin de répondre à la crise. Ce décret dispose que « pour les patients présentant les symptômes de l'infection ou reconnus atteints du Covid-19, il peut être dérogé à certaines dispositions conventionnelles » relatives à la téléconsultation, notamment la nécessité de respecter le parcours de soins coordonnés et la connaissance préalable du patient par le médecin.

Cette dérogation aura une portée déontologique majeure en ce qu'elle suspend temporairement (jusqu'au 1er septembre 2022) l'un des principes cardinaux de la téléconsultation (la connaissance préalable), révélant ainsi que ces conditions n'étaient pas de nature déontologique stricto sensu mais plutôt conventionnelle.

Plus significatif encore : pendant la pandémie, la réglementation a permis la facturation et la prise en charge de téléconsultations téléphoniques, ce qui contredisait formellement l'interdiction de facturer le « simple avis ou conseil dispensé par téléphone » inscrite à l'article R.4127-53 du CSP depuis 2012. Cela illustre la hiérarchie des normes en situation de crise : le décret du gouvernement prime sur la règle déontologique.

Face à l'absence de modification du code de déontologie, le CNOM a progressivement construit une doctrine déontologique de la télémédecine par voie de rapports et de prises de position.

Le rapport de décembre 2020 sur le « mésusage de la télémédecine » est le texte de référence. Ce rapport d'une dizaine de pages, mis à jour le 8 octobre 2021, puis le 4 février 2022, rappelle les obligations déontologiques qui s'imposent en matière de téléconsultation et pointe certaines dérives éthiques.

Les principes posés par le CNOM dans ce rapport sont les suivants :

1. L'ancrage territorial comme exigence déontologique. La pratique de la téléconsultation doit s'inscrire dans un ancrage territorial, par un praticien en mesure de s'inscrire dans le parcours de soins et en garantissant la continuité des soins.
2. L'interdiction de la pratique exclusive. Le recours à une consultation physique avec examen clinique doit toujours être possible. La pratique exclusive de la télémédecine est incompatible avec l'application du code de déontologie. Le CNOM précise que la pratique exclusive de la téléconsultation génèrerait, si elle était durable, une perte d'expérience clinique susceptible de placer le médecin en situation d'insuffisance professionnelle.
3. Les plateformes commerciales sous haute surveillance. Le CNOM se montre particulièrement critique à l'égard des plateformes commerciales de téléconsultation (et de téléexpertise) : « beaucoup proposent une organisation illégale dans la mesure où elles mettent en place des téléconsultations en dehors de tout ancrage territorial et en font une promotion de nature commerciale et d'ampleur nationale ».
4. La responsabilité personnelle du médecin. Le CNOM rappelle que les médecins participant à l'offre de téléconsultations proposée par une plateforme commerciale sont susceptibles de poursuites disciplinaires sur la base des articles R.4127-19 et R.4127-23 du CSP, soit les articles sur l'interdiction d'exercer la médecine comme un commerce et sur le compérage. Pour le CNOM, trois articles du code encadrent la prescription en télémédecine pour éviter toute dérive commerciale, tout lien ou conflit d'intérêt, tout compérage : article R.4127-19 du CSP : "La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Sont interdits tous procédés directs ou indirects de publicité et notamment tout aménagement ou signalisation donnant aux locaux une apparence commerciale", article R.4127-23 : « tout compérage entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit. », article R.4127-25 : « Il est interdit aux médecins de dispenser des consultations, prescriptions ou avis médicaux dans des locaux commerciaux ou dans tout autre lieu où sont mis en vente des médicaments, produits ou appareils qu'ils prescrivent ou qu'ils utilisent. »
5. L'hébergement des données. Pour protéger les données médicales des patients, celles-ci doivent exclusivement être hébergées au sein d'un hébergeur certifié ou agréé.

Enfin, l'avenant n°9 à la convention médicale introduit une contrainte quantitative : la pratique de téléconsultation ne peut être un exercice exclusif au regard de la pratique médicale et de la déontologie. Elle ne peut dépasser 20% de l'activité médicale globale. Cette limitation de pratique à distance est entrée en vigueur en avril 2022. Dans un billet du 18 mai 2022, nous contestions le taux de 20% qui ne reposait sur aucunes données scientifiques publiées (https://telemedaction.org/423570493/452442936).

Entre janvier et décembre 2021, environ 3 % des généralistes avaient déjà dépassé le plafond de 20 % d'activité à distance, de même que 15 % des psychiatres, 8 % des allergologues et 5 % des endocrinologues.

Le CNOM a contesté devant le Conseil d'État une disposition de l'avenant n°9 : la suppression du principe de connaissance préalable du patient et la possibilité pour un professionnel de santé non-médecin de requérir une téléexpertise auprès d'un professionnel médical. Le CNOM adopte ainsi une position plus restrictive que le régulateur réglementaire et conventionnel. Le Conseil d'État a rejeté la requête, considérant que les modifications apportées par l'avenant n'enfreignaient pas les obligations déontologiques des médecins et respectaient les dispositions légales en vigueur.

Sur la téléconsultation : le Conseil d'État a souligné que l'avenant n° 9 permet la téléconsultation, même si le médecin ne connaît pas le patient, à condition que le parcours de soins coordonné soit respecté. Il a affirmé que "ces stipulations n'ont ni pour objet ni pour effet de déroger aux obligations déontologiques qui s'imposent au médecin".

Sur la téléexpertise : le Conseil d'État a précisé que la télé-expertise peut être sollicitée par un professionnel de santé non-médecin, sans que cela ne constitue une violation des missions du médecin généraliste. Il a déclaré que "les dispositions du 2° de l'article R. 6316-1 du code de la santé publique n'ont ni pour objet ni pour effet de permettre à un professionnel de santé non-médecin de se substituer au médecin généraliste de premier recours".

Ainsi, le Conseil d'État rejette les arguments du CNOM et valide la réforme en 2022 : un infirmier ou tout autre professionnel de santé peut désormais directement solliciter une télé-expertise médicale, sans que cela ne constitue ni une usurpation du rôle du médecin traitant, ni un exercice illégal de la médecine.

Comment la déontologie médicale est-elle traitée par les autres pays qui pratiquent la télémédecine ?

La déontologie supranationale au niveau européen

Le Comité Permanent des Médecins Européens (CPME), qui représente les associations médicales nationales auprès des institutions de l'UE, a produit des travaux sur la télémédecine, notamment une collecte de données auprès de ses membres destinée à alimenter les exigences de déploiement à grande échelle des services de télémédecine dans le cadre du projet MyHealth@EU. Mais il n'existe pas de code de déontologie européen unifié (18 États membres disposent d'un Code de déontologie médicale). Chaque État membre conserve sa propre architecture déontologique. En mars 2014, nous avons contribué à une réflexion éthique sur la nature non commerciale de la télémédecine, publication reprise par le CPME (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2212764X14000338).

Allemagne

En mai 2018, l'Assemblée générale des médecins allemands a voté la levée de l'interdiction du traitement à distance (Fernbehandlungsverbot) qui figurait à l'article 7(4) du Code professionnel. Les anciennes règles interdisaient à un médecin de diagnostiquer ou de traiter un patient sans examen physique préalable. Selon la nouvelle rédaction de l'article 7(4) alinéa 3, la télémédecine est désormais autorisée au cas par cas, à condition qu'elle soit médicalement justifiable, exercée avec diligence et que le patient soit informé de la nature particulière du traitement à distance. L'évolution s'est ensuite poursuivie sur le terrain conventionnel : depuis le 1er avril 2025, les médecins peuvent traiter jusqu'à 50 % de leurs cas trimestriels exclusivement par télémédecine, à condition que les patients leur soient déjà connus. Le plafond pour les patients inconnus demeure à 30 %. Chaque chambre régionale (Landesärztekammer) dispose de son propre code professionnel, tous calqués sur le code modèle de la Bundesärztekammer.

Espagne

L'Espagne illustre parfaitement la tension entre pratique et norme déontologique. Le Code de déontologie médicale de 2011 présupposait qu'un acte médical impliquait un contact personnel et direct entre le médecin et le patient, sauf pour les deuxièmes avis.

La pandémie a contraint une adaptation temporaire : la Commission centrale de déontologie de l'association médicale espagnole a publié un communiqué reconnaissant que les soins dispensés par les nouvelles TIC constituent un acte médical, tout en les présentant comme complémentaires à la consultation en présentiel.

La rupture normative est intervenue en 2023 : l'intégration de la télémédecine dans le nouveau Code d'éthique médicale du Conseil général des associations médicales (CGCOM) constitue une étape fondamentale, publiée après plusieurs années de débat. Contrairement au code précédent de 2011, l'utilisation des ressources de télémédecine est désormais largement autorisée sans avoir à constituer un second avis médical, sous réserve de respecter les autres dispositions du Code, notamment l'enregistrement des actes de télémédecine dans le dossier médical du patient.

Italie

Le Code de déontologie de 2014 est en révision profonde. La version actuelle prévoie, en son article relatif aux technologies de l'information et de la communication, que le médecin ne peut pas remplacer la relation directe avec le patient par une relation exclusivement distancielle. Il peut en revanche utiliser les outils de télémédecine pour la détection ou le monitoring à distance de paramètres biologiques et pour la surveillance clinique. Cette formulation restrictive ne reflète pas pleinement les pratiques post-Covid. C'est pourquoi la FNOMCeO a engagé un processus de révision ambitieux : le nouveau Code, attendu d'ici 2027, abordera de nombreux sujets d'actualité, dont la télémédecine, l'intelligence artificielle, les réseaux sociaux et la lutte contre les pseudosciences. En attendant, les médecins exerçant en télémédecine doivent informer adéquatement le patient des modalités de la prestation, de ses limites, ainsi que des modes de stockage et de traitement de ses données.

Suisse

Bien que non-membre de l'UE (mais membre de la CPME), la Suisse mérite d'être mentionnée pour la clarté de son adaptation déontologique. En vertu d'une décision prise par la Chambre médicale, le Code de déontologie de la FMH a été adapté aux pratique de la télémédecine : désormais, ce sont les médecins qui décident si un traitement par télémédecine est possible ou si une consultation sur place est nécessaire.

États-Unis

L'AMA (American Medical Association) est l'organisation médicale qui a formalisé le plus tôt et le plus explicitement des règles éthiques sectorielles. En juin 2016, l'AMA a adopté des orientations éthiques spécifiquement dédiées à la pratique de la télémédecine, développées sur trois ans par le Council on Ethics and Judicial Affairs et adoptées par le vote des médecins de tous les Etats.

Ces recommandations éthiques imposent que les médecins s'assurent de disposer des informations nécessaires pour formuler des recommandations cliniques fondées lorsqu'ils ne peuvent pas procéder à un examen physique, par exemple en faisant intervenir un professionnel de santé non-médecin auprès du patient ou en recueillant les données vitales par des technologies à distance et qu'ils soient prudents dans la conduite de l'évaluation diagnostique ou la prescription de médicaments en confirmant que les services de télémédecine sont appropriés à la situation individuelle et aux besoins médicaux du patient. La structure réglementaire américaine reste cependant fragmentée au niveau des États, l'AMA fixant des standards éthiques nationaux sans force réglementaire directe.

Brésil

Le Brésil est sans doute le pays hors UE dont l'architecture déontologique est la plus élaborée. La résolution n° 2.314/2022 du Conseil fédéral de médecine (CFM) définit la télémédecine comme « la pratique de la médecine par les technologies numériques, de l'information et de la communication (TDIC), à des fins d'assistance, d'éducation, de recherche, de prévention des maladies et des blessures, de gestion de la santé et de promotion de la santé ».

Ce texte, qui s'inscrit dans le Code de déontologie médicale du CFM, établit un régime complet : il définit les différentes modalités de la télémédecine (téléconsultation, téléchirurgie, télésurveillance), il impose de documenter l'acte de télémédecine dans le dossier médical du patient et il organise la protection des données. Il prévoit également la responsabilité professionnelle du médecin pour les téléconsultations, avec une responsabilité partagée possible des autres parties impliquées.

Cette résolution reconnaît que la consultation en présentiel demeure le standard de référence, mais marque une rupture significative en autorisant une première prise de contact via télémédecine. Elle a été complétée en 2022 par la loi fédérale n° 14.510/2022 qui délègue précisément aux conseils professionnels la régulation éthique de la télémédecine.

Australie

L'Australie s'est dotée d'un cadre spécifique via le Medical Board of Australia (MBA/AHPRA). De nouvelles lignes directrices entrées en vigueur le 1er septembre 2023, consacrent la télémédecine comme composante permanente du système de soins australien tout en insistant sur le fait qu'elle ne constitue pas un substitut de routine aux consultations en présentiel.

Les dispositions centrales de ces lignes directrices posent deux règles cardinales : la norme de soins en télémédecine doit être fiable, sécurisée et de qualité et autant que possible, équivalente à celle d'une consultation en présentiel, la prescription ou la fourniture de soins à un patient sans consultation directe en temps réel, que ce soit en présentiel, par vidéo ou téléphone, n'est pas considérée comme une bonne pratique. En particulier, la prescription via des outils asynchrones basés sur des questionnaires, en l'absence d'une consultation médecin-patient en temps réel, n'est pas considérée comme de bonnes pratiques médicales.

Inde

L'Inde a adopté en 2020 des Telemedicine Practice Guidelines (TPG) publiées par le Board of Governors du Medical Council of India. Ces lignes directrices établissent un cadre pour les médecins diplômés souhaitant pratiquer la télémédecine, fondé sur l'éthique médicale, la sécurité des patients, la confidentialité des données et les principes de consentement préalable. Elles définissent les modalités de communication autorisées (audio, vidéo, texte, données) pour les différentes interactions avec les patients. Ce cadre indien présente la particularité d'avoir été adopté très tôt (mars 2020, simultanément au début de la pandémie) et d'avoir une portée éthique explicite, bien qu'il ne s'agisse pas formellement d'un code de déontologie au sens strict.

Canada

Le Canada illustre une difficulté structurelle spécifique. Le cadre juridique de la télémédecine et de la télésanté demeure incohérent et variable selon les professions de santé, les provinces et territoires, avec des modifications introduites par de nombreuses autorités réglementaires en 2022 créant une architecture fragmentée de règles.

La CMA (Canada Medical Assosciation) a publié un Virtual Care Playbook qui précise notamment que les médecins doivent en général être titulaires d'une licence d'exercice de la télémédecine dans la province où se trouve le patient qu'ils voient en téléconsultation, sans qu'il existe de licence médicale pan-canadienne. Il s'agit d'un guide de bonnes pratiques plutôt que d'une révision du code déontologique national.

En résumé, la pandémie Covid-19 a été indiscutablement le catalyseur, dans la plupart des pays, pour accélérer les révisions des codes de déontologie médicale dont certains étaient en gestation de révision depuis des années, comme en Italie ou en Australie. Mais la tension entre la primauté de l'examen physique (principe cardinal de la déontologie traditionnelle) et la reconnaissance de la télémédecine comme acte médical à part entière n'est pas encore totalement résolue, de façon uniforme, dans tous les pays qui ont continué à développer la télémédecine après la pandémie. Toutefois, dans la plupart de ces pays, c'est la voie législative (comme en France avec l'article L.6316-1 du CSP de 2009 ou en Allemagne avec le DigiG de 2024) qui précède ou supplante la révision des codes de déontologie, lesquels suivent habituellement le cadre légal et réglementaire voulu par les États, sachant que la hiérarchie des normes donne la primauté à la loi et au règlement sur les normes déontologiques.

La téléconsultation en "temps réel" (synchrone) est toutefois une obligation déontologique universelle. Qu'il s'agisse de l'AMA, du MBA australien ou du CFM brésilien, la téléconsultation dite "asynchrone" (c'est à dire par messagerie en temps différé) ne constitue pas une bonne pratique médicale, un consensus qui rejoint la position française dans la dernière loi de février 2025, laquelle interdit la prescription d'un arrêt de travail de manière asynchrone par une plateforme publique, sans qu'il y ait eu au préalable un contact "synchrone" en présentiel ou en Visio avec le patient (https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000038841870/#LEGISCTA000038841870).

Une spécificité française, parmi les pays de l'OCDE (https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/etat-des-lieux-tc-et-te), est la décision des pouvoirs publics français, en juin 2021, de mettre en place une nouvelle pratique de la téléexpertise asynchrone accessible à tout professionnel de santé, qu'il soit médical ou paramédical, professionnel de santé qui désire recevoir un avis spécialisé dans le champ de sa compétence professionnelle auprès d'un professionnel médical expert compétent dans le champ du requérant.

Le développement de la téléexpertise asynchrone est souhaité par les autorités sanitaires françaises dans les conclusions des Assises de la télémédecine, car elle peut améliorer la coordination des parcours de soins et l'accès aux soins spécialisés (https://telemedaction.org/422021881/la-t-l-expertise-pratique-essentielle). La téléexpertise asynchrone doit néanmoins être pratiquée avec rigueur en respectant toujours l'obligation de "complétude" des données de santé transmises par le professionnel requérant au professionnel médical requis, afin que ce dernier évalue la pertinence de la demande et puisse engager sa responsabilité dans l'avis qu'il donne, comme le rappelle la jurisprudence du TA de Dijon de mai 2010 et la recommandation de la HAS de mai 2019. Cette réforme de 2021 (décret du 3 juin/ avenant 9 de 2022) a fait l'objet d'un recours du CNOM auprès du Conseil d’État, lequel a rejeté les arguments du CNOM qui estimait que cette pratique constituait un exercice illégal de la médecine (voir plus haut).

Quelles sont les organisations professionnelles nouvelles de télémédecine que le code de déontologie médicale devrait accompagner ?

Les Assises de la télémédecine ont voulu orienter en priorité les pratiques de la télémédecine vers les personnes fragiles et isolées, notamment dans les zones des basse densité médicale (ZIP), en développant la téléconsultation assistée et la téléexpertise asynchrone au sein des territoires concernés. Comme dans les autres pays européens, la France cherche à améliorer l'accès aux soins primaires et aux soins spécialisés dans les zones considérées comme des déserts médicaux (https://www.telemedaction.org/422016875/am-liorer-l-acc-s-aux-soins).

Des organisations professionnelles nouvelles pour améliorer l'accès aux soins primaires

Le libre choix du médecin par le patient (art.R.4127-6 du CSP) n'existe plus dans les zones en sous-densité médicale. La demande de soins est aujourd'hui supérieure à l'offre malgré une progression régulière, mais insuffisante, de la démographie médicale depuis quelques années après la suppression du numérus clausus. Le million de patients qui a perdu son médecin traitant au moment de son départ en retraite a beaucoup de mal à retrouver un nouveau médecin traitant. C'est également le cas des 6 millions de personnes qui n'ont jamais eu jusqu'à présent de médecin traitant. La grande majorité de ces patients se voient signifier des refus de prise en charge par des médecins généralistes de soins primaires surchargés de travail. C'est notamment le cas des personnes qui vivent dans les zones rurales, malgré le travail remarquable que les CPTS réalisent dans les territoires concernés avec l'aide des CPAM afin d'aider ces patients à trouver ou à retrouver un médecin traitant. C'est également le cas de résidents d'Ehpad qui ont souvent perdu toute relation avec leur médecin traitant.

Ces millions de citoyens français qui ne peuvent plus choisir un médecin traitant, se tournent vers des organisations professionnelles de télémédecine pour accéder aux soins primaires :  les organisations coordonnées territoriales de télémédecine (https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/telemedecine/teleconsultation/organisations-coordonnees-territoriales), les cabines ou bornes dans les officines pour accéder à une plateforme de STC (https://telemedaction.org/423570493/telemedecine-81)(https://telemedaction.org/422016875/450893471), la téléconsultation assistée d'un professionnel de santé (infirmier, pharmacien, autres) en officine, au cabinet infirmier ou au domicile (https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/tc-assiste-t-moignages-du-terrain)(https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/la-t-l-consultation-assist-e-o-en-sommes-nous)(https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/webinaire-du-19-d-cembre-2024)(https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/tlm-et-personnes-g-es)

des unités mobiles de télémédecine, notamment à l'initiative des SAMU centre 15 (https://www.bourgogne-franche-comte.ars.sante.fr/experimentation-pour-faciliter-acces-medecin-generaliste-telemedecine-58-et-nfc)(https://cpts-pourtourbelfortain.fr/umt/).

Ces organisations professionnelles nouvelles visent à améliorer l'accès aux soins primaires et ne sont généralement pas à l'initiative des seuls médecins généralistes libéraux, mais plus souvent de structures privées ou publiques, voire de CPTS, financées par l'Assurance maladie ou l'ARS, et dans lesquelles un médecin généraliste retraité ou un médecin urgentiste hospitalier est sollicité pour assurer des vacations sur la plateforme de téléconsultation. 

L'absence de libre choix du médecin par le patient peut potentiellement poser la question du compérage (art.R.4127-23 du CSP) ou du détournement de clientèle (art.R.4127-57 du CSP). Le CNOM donne la définition suivante du compérage : de toute entente illicite qui entacherait la liberté et l'indépendance professionnelle des médecins et porterait ainsi atteinte au libre choix des patients. Il concerne toutes les formes de compérage. Si cette règle déontologique peut encore s'appliquer à des zones en surdensité médicale (Paris et les grandes métropoles, la région PACA), où il existe encore un véritable libre choix pour les patients, peut-elle encore s'appliquer aux zones en sous-densité de médecins où le libre choix des patients n'existe plus ? Ces organisations professionnelles nouvelles qui veulent démontrer leur efficacité dans l'amélioration de l'accès aux soins peuvent-elles être accusées de "compérage" ou de "détournement de clientèle" ? Les médecins qui participent à ces organisations dans les déserts médicaux ne seraient plus soumis au "quota déontologique de 20%" d'activité en télémédecine. Comme dans plusieurs pays précédemment cités, et comme l'a proposé la ministre de la Santé lors de la conclusion des Assises, le "quota déontologique" de la pratique de la téléconsultation doit évoluer, notamment pour favoriser le développement de la téléconsultation assistée chez les personnes fragiles et isolées, vivant dans les zones rurales en sous-densité médicale.

Des organisations professionnelles nouvelles pour améliorer l'accès aux soins spécialisés

L'évolution de la téléexpertise depuis le décret du 19 octobre 2010 

La version en vigueur du 22 octobre 2010 au 5 juin 2021 (art. R. 6316-1 2°du CSP) : "la téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient".

La version en vigueur depuis le 5 juin 2021 (art. R.6316-1 2°du CSP) : "la téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel de santé de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations de santé liées à la prise en charge d'un patient".  Depuis le 5 juin 2021, tout professionnel de santé (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, pharmacien, les 17 professions d'auxiliaire médical) peut requérir un avis d’expert médical compétent dans le champ de l’exercice professionnel du requérant.

L'explication de la nouvelle téléexpertise sur le site du gouvernement (https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/telesante-pour-l-acces-de-tous-a-des-soins-a-distance/article/la-teleexpertise)(09/08/2024) : "la téléexpertise permet à̀ un professionnel de santé de solliciter, à distance par messagerie ou tout autre outil sécurisé, l’avis d’un ou plusieurs professionnels de santé médicaux face à une situation médicale donnée (lecture de diagnostic, analyses, avis sur un traitement…). La question posée et la réponse apportée, hors présence du patient, n’interviennent pas forcément de manière simultanée". "Toutes les situations médicales sont susceptibles d’être concernées par la téléexpertise. Le patient n’a pas à être connu par le médecin requis. Il doit simplement être informé des conditions de réalisation de la téléexpertise et avoir donné son consentement préalable à la réalisation de l’acte". "La téléexpertise n’est pas facturée au patient concerné. Elle fait l’objet d’une facturation directement entre l’assurance maladie par les professionnels de santé qui y recourent, à la fois par le professionnel qui demande un avis, et par le médecin ou la sage-femme qui le donne". "Dans le cadre des accords du Ségur de la santé de 2021, le développement de la téléexpertise constitue un enjeu clé de la transformation du système de santé. Pour y parvenir, des mesures fortes prendront effet prochainement : l’élargissement de la téléexpertise à tous les patients, la possibilité pour tous les professionnels de santé non médicaux de solliciter une téléexpertise."

Dans un billet en date du 30 décembre 2024, nous avons fait un état des lieux sur l'exercice de la nouvelle téléexpertise que nous invitons le lecteur à lire ou relire (https://telemedaction.org/422021881/la-t-l-expertise-pratique-essentielle).

Les cas d'usage de la nouvelle téléexpertise doivent être conformes à la législation et la réglementation actuelles

Précisons tout d'abord que les pouvoirs publics ont saisi la HAS pour donner des nouvelles recommandations qui seraient spécifiques à la téléexpertise requise par un professionnel paramédical auprès d’un expert médical. Ces nouvelles recommandations n’ont pas encore été publiées. Conscient que la définition réglementaire actuelle de cette nouvelle téléexpertise pouvait être mal comprise des professionnels de santé, le Think Tank Télésanté et Numérique en Santé a proposé aux autorités sanitaires une définition plus précise : "la téléexpertise permet à un professionnel médical, un pharmacien ou un auxiliaire médical de solliciter l’avis d’un ou plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur une situation de santé donnée liées à la prise en charge d’un patient, afin de recueillir, un avis, un diagnostic ou en cas de pertinence, une prescription médicale. A cette fin, le requérant s’assure que le requis dispose, le cas échéant à sa demande, de la complétude des données de santé garantissant la qualité, la pertinence et la sécurité de la sollicitation ainsi requise. » (https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/3-mes-pr-conisations-te).

En clair, si cette définition de la téléexpertise est conforme à celle, de portée générale, de la télémédecine (art.L.6316-1 du CSP), laquelle autorise une prescription médicale au cours de tout acte de télémédecine (https://telemedaction.org/437100423/prescription-en-tlm), le Conseil de l'Ordre,  s'appuyant sur l'article L.160-8 du Code de la sécurité sociale qui ne reconnaît la cotation d'une prescription médicale qu'au décours d'un échange oral avec le patient, considère qu'une prescription médicale au décours d'un acte de téléexpertise, sans contact directe avec le patient, serait ainsi illégale alors que le médecin expert a une liberté de prescription (art. R.4127-8 du CSP) lorsqu'il donne son avis d'expert à un professionnel dont l'exercice dépend d'une prescription médicale.

Ainsi, si la téléexpertise requise par le médecin traitant auprès d'un médecin spécialiste se limite généralement à un avis donné par le spécialiste expert au requérant, avis que le médecin requérant a la liberté de prendre ou non en compte dans ses prescriptions ultérieures au patient, il n'en n'est pas de même lorsque le requérant est un auxiliaire médical dont l'exercice de la profession repose sur une prescription médicale. L'auxiliaire médical attend généralement du médecin expert requis une nouvelle prescription médicale pour poursuivre la prise en charge du patient.

Conclusion

En attendant que le CNOM adapte la version actuelle du code de déontologie médicale au cadre législatif, réglementaire et jurisprudentiel en vigueur sur les pratiques de la télémédecine, c'est la hiérarchie des normes qui s'applique, la loi et son décret d'application ayant une force juridique supérieure aux avis et recommandations du CNOM, de la HAS et des conventions collectives (conventions médicales).

28 mai 2026