Construire des système de soins de santé primaire durables : les leçons du Brésil et de la Chine

A une période où l'accès aux soins primaires en France est devenu l'un des sujets prioritaires pour les candidats à l'élection présidentielle de 2027, nous versons au débat l'expérience du Brésil et de la Chine que vient de rapporter une équipe de chercheurs brésiliens et chinois en santé publique dans le journal de l'éditeur américain Springer, consacré à la politique mondiale de recherche en santé publique. (Global Health Research and Policy)

Building sustainable primary healthcare systems: Lessons from Brazil and China. Chen C, Tan J, Andrade L, Gurgel G, Barreto I, Wang J. Glob Health Res Policy. 2026 Jun 7;11(1):114-116. doi: 10.1016/j.ghrp.2026.06.001. eCollection 2026 Dec. PMID: 42438604

Contexte

Les soins de santé primaires (SSP) sont largement reconnus comme la pierre angulaire des systèmes de santé équitables et centrés sur la personne.

En tant que stratégie fondamentale pour promouvoir l'équité en santé et atteindre les objectifs de développement durable liés à la santé, les SSP constituent le premier point de contact entre les individus et le système de santé, et une plateforme pour la prestation des services de promotion, de prévention, de réadaptation et de soins palliatifs tout au long de la vie. Bien que les conceptions des SSP varient, la Déclaration d'Astana de 2018 a réaffirmé leur rôle comme « l'approche la plus inclusive, efficace et efficiente pour améliorer la santé physique et mentale et le bien-être des personnes » et comme une voie essentielle vers la couverture sanitaire universelle (CSU) et les objectifs de développement durable liés à la santé d'ici à 2030.

Le Brésil et la Chine illustrent deux voies différentes pour le renforcement des soins de santé primaires.

Le Brésil démontre l'importance de la confiance dans les agents de santé communautaire (ASC), de la responsabilité territoriale et des équipes locales.

La Chine met en évidence la capacité des investissements publics et des infrastructures numériques à étendre rapidement les services.

Leur comparaison est pertinente car chaque modèle compense une faiblesse de l'autre : le modèle brésilien, axé sur les relations humaines grâce aux ASC, nécessite un financement et une intégration plus stables, tandis que le modèle chinois requiert une confiance accrue et une plus grande crédibilité des intervenants de première ligne à distance.

Ce commentaire narratif s'appuie sur une sélection d'études empiriques, de documents de politique de santé publique et de rapports récents de l'OMS et des autorités nationales concernant les réformes des soins de santé primaires au Brésil et en Chine entre 2015 et 2026.

Évolution des soins de santé primaires au Brésil et ses défis

Le programme brésilien de santé familiale (FHS),

Il a été lancé en 1994 dans le cadre du Système unifié de santé (SUS) et adopté comme stratégie nationale en 2006. Il figure parmi les initiatives d'expansion des soins de santé primaires les plus ambitieuses des pays du Sud.

S'appuyant sur des équipes multidisciplinaires bénéficiant d'un soutien spécialisé, le FHS privilégie une approche proactive, des relations à long terme et une responsabilité territoriale.

En 2023, il couvrait plus de 70 % de la population brésilienne, bénéficiant particulièrement aux zones rurales et périurbaines mal desservies. Il est démontré que l'expansion du FHS est associée à un meilleur accès aux soins, une diminution des hospitalisations évitables, une baisse de la mortalité (y compris chez les enfants et les personnes âgées), ainsi qu'à une plus grande équité et une meilleure efficacité.

Son rôle dans la résilience du système a été particulièrement mis en évidence pendant la pandémie de COVID-19, où une couverture FHS plus élevée était associée à des taux de mortalité plus faibles et à une meilleure couverture vaccinale.

L'intégration des agents de santé communautaires (ASC) est essentielle au succès du Brésil.

Recrutés localement, ces individus assurent la liaison entre les services de santé formels et les ménages. Par des visites à domicile régulières, l'éducation sanitaire, les campagnes de vaccination et la facilitation du dépistage précoce des risques, ils incarnent les principes fondamentaux des soins de santé primaires : accessibilité dès le premier contact, continuité, exhaustivité et coordination.

Les ASC renforcent la prévention des maladies et la vaccination, tout en s'appuyant sur des relations de confiance avec la communauté pour accroître la confiance des résidents et favoriser l'adhésion aux vaccins.

Le Système de santé familiale (FHS) est en parfaite adéquation avec le mandat constitutionnel d'universalité et d'équité du Système unique de santé, intégrant les soins de santé primaires dans un cadre fondé sur les droits, un modèle particulièrement efficace pour atteindre les populations marginalisées et vulnérables.

Au Brésil, la transformation numérique des soins de santé primaires.

Elle s'est consolidée autour du système e-SUS APS (Sistema Unico de Saûde Atençâo Primaria à Saûde) au cours de la dernière décennie, intégrant le Dossier Médical Électronique du Citoyen et d'autres modules pour standardiser les dossiers, suivre les indicateurs et faciliter la gestion.

Des analyses de données officielles antérieures ont révélé qu'en 2019, 92,2 % des municipalités brésiliennes avaient atteint un certain niveau de mise en œuvre du système e-SUS APS. La création en 2023 du Secrétariat à l'Information et à la Santé Numérique et le développement du Réseau National de Données de Santé (RNDS) ont favorisé l'interopérabilité entre les systèmes nationaux d'information sanitaire, même si des investissements continus dans la formation du personnel sont nécessaires pour améliorer la qualité des dossiers.

Malgré ces atouts, le système de santé fédéral (FHS) est confronté à des pressions croissantes.

Un sous-financement chronique a limité sa capacité opérationnelle et freiné la modernisation de ses infrastructures. Le taux de roulement du personnel soignant demeure élevé en raison de conditions de travail précaires et de perspectives de carrière limitées.

Les fluctuations politiques ont périodiquement affaibli le soutien fédéral, entraînant une mise en œuvre inégale selon les États. Si le FHS excelle dans les soins préventifs et curatifs de base, son intégration avec les niveaux secondaire et tertiaire reste fragmentée, ce qui limite sa capacité à prendre en charge les maladies chroniques complexes et engendre des retards pour les patients nécessitant des soins spécialisés.

Évolution des soins de santé primaires en Chine et ses défis.

La Chine a adopté une stratégie résolument axée sur la technologie.

Elle a coordonné sa stratégie de manière centralisée dans le cadre de ses réformes des soins de santé primaires. Depuis 2009, le gouvernement chinois a fait des soins de santé primaires une priorité de ses réformes du système de santé, en augmentant les investissements financiers, en développant les infrastructures et en promouvant la couverture universelle de l'assurance maladie. Historiquement dominé par les soins hospitaliers dans les hôpitaux de niveau 2 et 3, le système promeut désormais explicitement un modèle « priorité aux soins de santé primaires », incitant les patients à se faire soigner dans les hôpitaux de quartier (niveau 1) et les centres communautaires urbains avant d'accéder à des établissements de niveau 2 et 3.

Fin 2024, selon les statistiques nationales, l'assurance maladie de base couvrait environ 1,326 milliard de personnes (soit environ 95 %). Les services de médecine générale conventionnés ont continué de se développer, en priorité pour les personnes âgées et celles atteintes de maladies chroniques.

L'offre de services de santé publique de base a été élargie, avec un accent plus marqué sur la prise en charge des maladies chroniques et l'intégration des soins de santé publique et des soins cliniques, de plus en plus appuyée par des outils numériques tels que les dossiers médicaux électroniques interopérables, la télémédecine et les plateformes de suivi et d'orientation. La Chine a également encouragé la création de consortiums médicaux et sanitaires intégrés au niveau des comtés afin d'améliorer la coordination entre les établissements de soins de santé primaires et les hôpitaux de niveau supérieur.

La rapidité et l'ampleur de la transformation numérique des soins de santé primaires sont remarquables. Des initiatives nationales telles que « Internet et la santé » ont permis un développement rapide de la télémédecine, des dossiers médicaux électroniques et des applications de santé mobile.

Les outils basés sur l'intelligence artificielle sont désormais utilisés dans certains services courants. Fin 2022, le réseau national de collaboration en télémédecine couvrait plus de 95 % des comtés et districts chinois.  Une analyse systématique des réformes globales des soins de santé primaires en Chine a mis en évidence une amélioration du volume de services et des indicateurs de prise en charge des maladies chroniques dans les établissements de soins primaires, même si les résultats concernant le recours aux soins de premier recours et la qualité des soins restent mitigés.

Malgré un accès accru, le recours aux établissements de soins de santé primaires (SSP) pour les traitements de première intention demeure limité dans de nombreux contextes.

Nombre de patients délaissent les SSP au profit des hôpitaux, craignant pour les compétences des soignants, la fragmentation des soins et le manque de confiance, ce qui renforce le constat que les SSP servent principalement à la vaccination et au renouvellement d'ordonnances plutôt qu'à des traitements de première intention, lesquels sont réalisés dans les hôpitaux. 

Dans les régions rurales, la pénurie de professionnels de SSP qualifiés persiste, conjuguée à un fort taux de roulement du personnel et à des incitations financières insuffisantes.

La faible collaboration entre les SSP et les hôpitaux, le financement fragmenté et une gouvernance peu coordonnée entravent l'efficacité du système chinois. De plus, des investissements publics importants axés sur la performance peuvent, involontairement, réduire l'incitation des centres de santé municipaux à améliorer leur prestation de services, créant ainsi une dépendance plutôt qu'une amélioration fondée sur la performance.

Un cadre comparatif : quatre dimensions des soins de santé primaires durables

Les expériences brésilienne et chinoise peuvent être expliquées selon quatre dimensions complémentaires de soins de santé primaires durables.

L’ancrage communautaire. 

Le programme brésilien de santé familiale (FHS) illustre comment des agents de santé communautaires recrutés localement ont une action efficace. Grâce à des visites à domicile, de l’éducation sanitaire, le dépistage des risques et des campagnes de vaccination, les ASC tissent des liens durables qui renforcent la confiance des citoyens et favorisent l’adhésion aux programmes de vaccination. La Chine pourrait adopter ce modèle en mobilisant des agents bénévoles non professionnels (comme des retraités en bonne santé) pour faciliter la communication, les rappels et l’accès aux outils numériques pour les personnes âgées et les populations difficiles à atteindre.

Protection financière et pérennité. 

Le sous-financement chronique du Brésil d'une part, et le risque de « dépendance aux investissements publics » en Chine d'autre part, convergent en fait vers une même conclusion : le financement des soins de santé primaires doit être prévisible et protégé, mais aussi acquis de manière stratégique et lié à des indicateurs de qualité, d’équité et de résultats mesurables. Par conséquent, les établissements doivent renforcer leurs compétences cliniques, la continuité des soins et leurs performances en matière de prévention, plutôt que de se contenter d’accroître leurs ressources, leurs infrastructures ou leurs activités de reporting.

La continuité des soins et la coordination à tous les niveaux sont essentielles. 

L'intégration à ces différents niveaux est le véritable gage de la pérennité des soins de santé primaires. La priorisation des services rentables, tels que la prévention, la vaccination et la prise en charge des maladies chroniques, est optimale lorsque les équipes, les intervenants et les systèmes d'information fonctionnent de concert et que les filières d'orientation et les plans de soins partagés permettent une transition fluide des cas complexes entre les hôpitaux et les services de soins primaires. Sans cela, la confiance acquise et les progrès en matière de qualité seront compromis par la fragmentation des soins et les contournements.

Le soutien numérique et son double impact sur l'équité. 

L'interopérabilité des dossiers, la télésanté et les outils d'aide à la décision peuvent standardiser les flux de travail, faciliter la stratification des risques et améliorer le suivi à grande échelle. L'objectif n'est pas de remplacer les cliniciens, mais de réduire les variations injustifiées, d'accélérer l'apprentissage et de rendre la continuité des soins et la prévention visibles et gérables. L'expérience chinoise révèle un double impact sur l'équité.

La télémédecine a contribué à réduire les inégalités entre zones rurales et urbaines en étendant l'expertise de haut niveau aux structures de santé des comtés et des communes, les habitants des zones rurales faisant état d'une meilleure accessibilité perçue, notamment au sein des communautés médicales intégrées et des systèmes de médecins de famille.

Cependant, l'écart entre les utilisateurs plus âgés et plus jeunes s'est creusé, la fracture numérique en matière d'utilisation chez les personnes âgées se réduisant plus lentement que la fracture numérique en matière d'accès. Sans parcours hors ligne, sans interfaces adaptées aux personnes âgées et sans accompagnement humain dans la navigation numérique, les soins de santé primaires numériques peuvent améliorer l'équité géographique, mais l'éroder en fonction de l'âge.

Implications pour les autres pays à revenu faible ou intermédiaire

Le Brésil et la Chine sont de grands pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure disposant d'importantes marges de manœuvre budgétaires, tandis que de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire sont confrontés à des contraintes plus importantes.

Pour ces derniers, dont les ressources financières et humaines sont limitées, les priorités politiques devraient être définies par étapes plutôt que par la technologie. La première étape consiste à renforcer les infrastructures de soins de santé primaires (SSP) à faible coût et de proximité, grâce à des agents de santé communautaires, des visites à domicile régulières, des campagnes de vaccination et des registres simplifiés des maladies chroniques permettant aux équipes de première ligne d'identifier, de suivre et d'accompagner les patients à haut risque.

Dans une deuxième étape, les outils numériques devraient être introduits pour renforcer la continuité des soins, et non pour remplacer les professionnels de santé de première ligne. Des registres électroniques de base, le suivi par téléphone mobile et le partage des dossiers patients peuvent s'avérer plus réalisables et équitables que des systèmes d'intelligence artificielle coûteux ou des plateformes de télémédecine avancées.

Conclusions

Le Brésil et la Chine proposent deux voies convergentes vers une durabilité des soins de santé primaires. Le Brésil nous rappelle que la santé commence au sein du foyer et du voisinage, nourrie par les liens humains. La Chine illustre comment l'innovation peut étendre la portée et l'efficacité des services. L'avenir de la santé repose sur la synthèse de ces atouts, la mise en place de systèmes non seulement accessibles et abordables, mais aussi compétents, humains et résilients. À l'heure des pandémies, du changement climatique et des inégalités croissantes, de tels systèmes sont essentiels, et non une option.

COMMENTAIRES. Deux leçons principales peuvent être tirées des expériences brésilienne et chinoise sur l'accès à des soins primaires durables. La première leçon est la démonstration par le Brésil de l'intérêt des agents de santé communautaires pour créer les liens humains au domicile des patients, ce qui permet de renforcer l'efficacité des soins primaires, en particulier la prévention par la vaccination. La deuxième leçon est la démonstration par la Chine que l'usage de la santé numérique (le dossiers médicaux électroniques) et de la télémédecine (téléconsultation) dans les structures de soins de proximité peut renforcer la continuité des soins primaires et les rendre durables.

Les agents de santé communautaires (ASC) commencent à apparaître dans le système de santé français avec les médiateurs en santé des quartiers prioritaires périurbains, formés pour faire le lien entre les habitants, les associations et le système de soins. On peut également  considérer que les patients partenaires ou patients experts, formés dans certaines universités, qui interviennent déjà dans l'éducation thérapeutique des patients ont un rôle à jouer également pour favoriser l'accès aux soins primaires dans les territoires en sous-densité médicale. Il existe enfin de nombreux bénévoles associatifs qui interviennent dans le système de santé français (Croix-Rouge, Secours populaire, etc.)

On retrouve également les ASC chez nos voisins européens. Au Royaume-Uni, ce sont les social prescribing link workers et les community connectors dont le rôle est important pour créer les liens entre les patients, les services sociaux, les associations. On en retrouve en Allemagne, aux Pays-Bas, en Espagne, en Italie et dans les pays de l'Europe de l'Est.  En Afrique et en Asie, ces ASC sont très présents dans le système de santé de ces pays à revenus faibles.

Il est intéressant de souligner que l'AMI lancé par les pouvoirs publics français en juillet 2026, dans le cadre de France 2030, (https://www.banquedesterritoires.fr/sites/default/files/2026-08/Cahier_des_charges_AMI-Offre_innovante_sante_delocalisee_telemedecine-V2_20260730.pdf)((https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/parcours-de-soins-visuels-et-auditifs) prévoit un développement massif de la téléconsultation assistée dans les zones considérées comme désertifiées par les professionnels médicaux, afin d'améliorer l'accès aux soins primaires sur tout le territoire français.

Reprenant les conclusions des Assises de la Télémédecine (https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/retour-sur-les-assises-de-la-tlm-2), l'AMI reçoit en priorité les projets dont les technologies permettront la téléconsultation assistée "d'une personne humaine". Si la téléconsultation peut être assistée par un professionnel de santé (pharmacien, IDEL), l'AMI n'exclut pas l'assistance d'une personne qui n'est pas un professionnel de santé au cours de la téléconsultation. Ainsi la France prend en compte le rôle des ASC pour favoriser le développent de la téléconsultation assistée dans les quartiers périurbains et dans les zones rurales avec l'aide de bénévoles associatifs, des médiateurs de santé, voire de patients partenaires ou experts formés aux soins primaires. Nous parviendrons à améliorer l'accès aux soins primaires des quelque 7 millions de citoyens qui n'ont pas ou plus de médecin traitant en favorisant les innovations organisationnelles comme le montrent les expériences brésilienne et chinoise.

17 septembre 2026