Dans ses dernières recommandations sur la télémédecine, le CNOM prend le contre-pied des conclusions des Assises

En déclarant dans la conclusion de son dernier rapport, publié 4 mois après la clôture des Assises de la Télémédecine, que la télémédecine est un mode d’exercice dégradé qui ne doit intervenir que comme un complément ponctuel à l’exercice présentiel, le CNOM prend le contre-pied des autorités sanitaires qui, lors de la clôture des Assises le 26 janvier 2026, avaient au contraire appelé les professionnels de santé à renforcer l'usage de la télémédecine dans le suivi des patients et dans la coordination des soins, et à un plus large usage de la téléexpertise pour améliorer l'accès aux médecins spécialistes... Comment comprendre des positions aussi éloignées ?

Dans ce billet, nous comparons les recommandations du CNOM aux annonces faites par la ministre de la Santé dans son discours de clôture des Assises. 

Que recommandent les autorités sanitaires aux professionnels de santé à la clôture des Assises ?

Conformément à la proposition faite dans le rapport Charges et Produits pour 2025 de l’Assurance Maladie, les Assises de la télémédecine visaient à structurer une véritable stratégie pour renforcer le rôle de la télémédecine en faveur de l’accès et de la coordination des soins. Initiées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et copilotées avec le ministère de la Santé, les Assises avaient l'objectif d’établir des recommandations et une feuille de route partagée entre l’ensemble des parties prenantes : représentants des professionnels et des patients, les ordres professionnels, les structures d’exercices coordonnés, les établissements médico-sociaux, les acteurs économiques et les pouvoirs publics.

Nous avons déjà écrit plusieurs billets rapportant les conclusions des Assises de la Télémédecine : (https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/retour-sur-les-assises-de-la-tlm-1) (https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/retour-sur-les-assises-de-la-tlm-2) (https://telemedaction.org/422016875/am-liorer-l-acc-s-aux-soins). Nous rappelons ici les principales recommandations faites par la ministre de la Santé pour la période 2026-28, afin de les confronter à celles que le CNOM vient de publier (https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/CNOM-RECOMMANDATIONS-TELEMEDECINE.pdf)

Axe 1 : Développer leurs compétences en télémédecine.

Le développement des compétences des professionnels de santé en télémédecine est présenté par la ministre comme le "prérequis numéro n°1". Les échanges lors des Assises (plus de 1000 participants aux ateliers sur 6 mois) ont montré que beaucoup de professionnels exprimaient un besoin d'accompagnement et de formation pour bien exercer les pratiques à distance, notamment pour se former à la télé sémiologie. Cette position prend le contre-pied de celle des organisations syndicales de la médecine libérale qui ont exprimé, lors de la phase préparatoire aux Assises, leur forte opposition à une obligation de formation à la télémédecine, formation qu'ils jugent inutile lorsqu'on est titulaire d'un doctorat de médecine. 

Si la télésanté (télémédecine et télésoin) figure déjà dans la formation initiale des futurs professionnels de santé depuis septembre 2024, la feuille de route appelle à une consolidation des enseignements dans le cadre de la formation continue (DPC) des professionnels en activité. Pour la ministre, cet axe doit être renforcé et mieux structuré grâce à un travail conduit en lien avec les universités, les Doyens et les sociétés savantes.

Axe 2 : Renforcer la place de la télémédecine, notamment de la téléexpertise, dans le suivi des patients et la coordination des soins

La ministre de la Santé a appelé à un large usage de la téléexpertise à disposition des médecins généralistes et des professionnels non-médicaux, alors que l'accès à un médecin spécialiste est devenu un enjeu majeur de santé publique. Elle souhaite que les établissements de santé, et notamment les CHU et les gros CHG, se mettent en situation de répondre aux demandes de téléexpertise spécialisée des professionnels de la ville.

Chaque acte distanciel, notamment la téléconsultation ponctuelle sur les plateformes des STC, devra également donner lieu à un résumé à destination du médecin traitant, disponible pour le patient dans le DMP de « Mon Espace Santé ».

Axe 3 : Déployer la téléconsultation au bénéfice des patients qui en ont le plus besoin

Ce troisième axe vise à déployer les possibilités de téléconsultation au bénéfice des patients qui en ont le plus besoin, notamment ceux sans médecin traitant ou vivant dans des territoires sous-denses, les personnes dépendantes ou en situation de handicap, les populations isolées, les patients dans l'incapacité de se déplacer, ou encore les détenus.

Pour parvenir à cet objectif, des dérogations ciblées au seuil de 20 % de téléconsultations seront accordées, notamment pour les médecins retraités, les remplaçants, ou lorsque le système de santé fait face à des tensions fortes, à l'instar de la période hivernale. Des situations de vie particulières sont également citées, comme après la naissance d'un enfant, ou certains cas de figure comme une situation de handicap.

Les téléconsultations assistées par un professionnel de santé ne seront plus comptabilisées dans ce seuil d'activité maximum. Ce modèle sera aussi développé dans les Ehpads, et en ville, les assistants médicaux pourront accompagner la téléconsultation des patients avec leur médecin traitant.

Axe 4 : Limiter les dérives et mieux encadrer les implantations des bornes et des cabines

Le dernier axe vise à limiter les éventuelles dérives qui pourraient être prévenues par une meilleure formation des professionnels. Si les cabines de téléconsultation sont jugées pertinentes pour améliorer l'accès aux soins, notamment dans les zones sous-denses, elles ne peuvent pas se développer de manière déconnectée des besoins des territoires. L'installation de télécabines sera ainsi soumise à une autorisation de l'ARS.

Que recommande le CNOM 4 mois après la clôture des Assises ?

Les règles déontologiques du CNOM sur la télémédecine 

Intégration dans le parcours de soins coordonné
La télémédecine doit s’inscrire dans un parcours de soins coordonné et respecter un principe de territorialité. Elle ne peut pas être un outil isolé, mais doit s’intégrer dans une prise en charge globale du patient.

Si cette règle du parcours coordonné par le médecin traitant caractérise le système de santé français depuis plus de 25 ans, le CNOM ne dit pas dans son rapport, de manière explicite, qu'Il existe aujourd'hui plusieurs millions de citoyens qui n’ont pas ou plus accès à un parcours de soin coordonné par un médecin traitant et qui ne parviennent pas à en trouver un (refus général des cabinets médicaux de prendre de nouveaux patients).

Pour ces millions de patients sans médecin traitant, la télémédecine est pleinement légitime en attendant de trouver ou de retrouver un médecin traitant. Cette pratique ne peut donc pas être présentée comme un exercice dégradée de la médecine.

On aurait aimé voir écrit dans ce rapport, comme le souhaitent les autorités sanitaires, un encouragement à développer la télémédecine pour ces millions de personnes, notamment celles vivant dans les zones en sous-densité médicale, afin d'améliorer l'accès aux soins de ces populations. Était-il nécessaire dans une telle situation d'inégalité d'accès aux soins de rappeler aux médecins que cette pratique est "un outil dégradé de l'accès aux soins " (p.9) ou que 'la consultation en présentiel doit être privilégiée afin d'éviter une perte de chance pour le patient du fait d'une qualité des soins dégradés en téléconsultation" (p.10), que la télémédecine est un mode d’exercice dégradé qui ne doit intervenir que comme un complément ponctuel à l’exercice présentiel (conclusion p.31).

Une telle vision laisserait entendre que les millions de personnes en France qui n'ont pas trouvé ou retrouvé un médecin traitant pour être suivis en présentiel courraient le risque d'"une perte de chance à cause d'une pratique professionnelle dégradée". Le principe éthique de l'équité d'accès aux soins devrait au contraire être rappelé. Le CNOM ne nie pas l’existence de ces millions de patients sans médecin traitant, mais il ne les cite pas explicitement comme devant bénéficier de la télémédecine, car cela pourrait remettre en cause le principe du parcours de soins coordonné par le médecin traitant. Nous verrons plus loin que la plupart de pays européens, confrontés aux mêmes problèmes d'équité d'accès aux soins, ont une position différente.

Limitation du volume d’activité
L’exercice exclusif en télémédecine est formellement interdit. Le CNOM plafonne son utilisation à 20 % du volume d’activité annuel pour la plupart des médecins, et à 40 % pour les psychiatres. Il n'y a pas de limitations pour le médecin traitant, ni pour les téléconsultations assistées (autorités sanitaires). L’objectif est d’éviter une perte d’expérience clinique et de maintenir la qualité des soins en présentiel. Nous verrons plus loin que la plupart des pays européens n'ont pas limité le volume d'activité en télémédecine.

La téléconsultation médicale assistée d’une infirmière a été fortement recommandée par les autorités sanitaires dans les conclusions des Assises. Elle doit viser en priorité les personnes isolées dans les déserts médicaux ainsi que les personnes fragilisées par l'absence de médecin traitant. On aurait aimé que cette forme de téléconsultation soit plus développée dans le rapport, car elle représente une réponse efficace et humaine à un problème majeur d'accès aux soins. 

Pour la téléexpertise asynchrone, le CNOM rappelle que seul un médecin peut déclencher une téléexpertise spécialisée pour un patient. Un professionnel non-médecin (infirmier, pharmacien, kinésithérapeute, podologue, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, etc.) ne peut pas initier une téléexpertise pour un patient se présentant spontanément, sauf à enfreindre le monopole médical et risquer une accusation d’exercice illégal de la médecine. Cette position est contraire aux conventions passées par ces professions de santé non médicales avec l'Assurance maladie depuis 2021.  Elle est également en contradiction avec l'esprit des Assises de la télémédecine qui vise l'amélioration de la coordination des soins, ainsi qu'avec la loi et la réglementation en vigueur sur la télémédecine (https://telemedaction.org/422021881/la-t-l-expertise-pratique-essentielle).

Encadrement des locaux commerciaux
Si une téléconsultation a lieu dans un local commercial, le professionnel de santé qui accueille le patient ne peut intervenir dans le cadre de cette téléconsultation, sauf demande expresse du patient ou du médecin. Cette position est contraire au cadre réglementaire de la téléconsultation en pharmacie (avenant 15 à la convention pharmaceutique signée avec l'Assurance maladie) entrée en vigueur avec la publication au JORF du 2 septembre 2019 de l'arrêté d'approbation. Aucune publicité ou affichage sur cette activité de télémédecine n’est autorisée dans ces locaux pour le CNOM. A ce jour, le Conseil National des Pharmaciens n'a pas empêché cet affichage à l'entrée de nombreuses officines dans le but d'informer la population sur cette possibilité d'accès aux soins.

Conditions pour les sociétés commerciales de téléconsultation
Face à la prolifération des sociétés commerciales, le CNOM impose des conditions strictes : sécurité des systèmes d’information, conformité au RGPD, respect de la déontologie médicale, et transmission annuelle d’un rapport d’activité au CNOM et à la DGOS. Dans ce recommandations, le CNOM reprend le référentiel des bonnes pratiques des STC publié en décembre 2023 par la HAS (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3470126/fr/teleconsultation-referentiel-de-bonnes-pratiques-professionnelles-applicable-aux-societes-de-teleconsultation).

Il faut aussi rappeler que les médecins salariés des STC ont l'obligation de recevoir un enseignement de la télémédecine, pour que la plateforme de STC soit agréée. Pourquoi n'en serait-il pas de même pour les médecins libéraux et hospitaliers qui pratiquent la téléconsultation, et comme le recommandent les autorités sanitaires dans la conclusion des Assises ?  On ne peut pas invoquer un exercice médical dégradé en télémédecine sans recommander cette nécessaire formation que de nombreux pays ont mis en place au décours de la pandémie, sauf à considérer que la télémédecine ne sera jamais un exercice médical de qualité en l'absence d'examen physique, ce que démentent de nombreuses études scientifiques réalisées dans plusieurs pays depuis la fin de la pandémie (https://telemedaction.org/422021881/pertinence-et-qualit-s-cliniques-de-la-tlm-1) (https://telemedaction.org/422021881/pertinence-et-qualit-de-la-tlm-2)

Les plateformes innovantes de téléexpertise asynchrone (ex : téléexpertise en pharmacie, suivi de pathologies chroniques par des infirmiers IPA, etc) se heurtent à la déontologie française qui limite fortement leur champ d’action. Par exemple, un pharmacien ne peut pas solliciter directement un avis médical à distance pour un patient, même si cela améliorerait la prise en charge du patient. Autre exemple ; le personnel infirmier qui prend en charge les plaies chroniques, notamment en Ehpad, ne pourrait plus entrer directement en relation avec un médecin expert en plaies chroniques s'il n'a pas l'accord du médecin traitant du patient au nom du parcours de soin coordonné, alors qu'un grand nombre de résidents d'Ehpad n'a plus de médecin traitant.

La mission déontologique du CNOM français

Le CNOM a pour mission de garantir auprès des pouvoirs publics le respect de la déontologie médicale (art. L. 4121-1 du CSP) et les médecins sont tenus de suivre ses recommandations sous peine de sanctions disciplinaires. Le code de déontologie médicale, qui est un décret en Conseil d’État, donne au CNOM un cadre large pour interpréter les obligations des médecins. Par exemple, l’article R. 4127-7 du CSP stipule que "le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit", le CNOM interprète cette disposition pour justifier la limitation à 20 % de la téléconsultation, en considérant qu’un exercice majoritaire en télémédecine aliénerait l’indépendance du médecin (risque de dépendance aux plateformes, perte de compétences cliniques, etc.) sans que cette appréciation fasse référence à des données probantes (https://www.telemedaction.org/423570493/452442936).

Le CNOM utilise donc son pouvoir d’interprétation pour étendre les obligations déontologiques au-delà du texte strict du CSP. C'est le cas de ce rapport où il interprète la télémédecine comme un exercice dégradée de la médecine estimant que seule la consultation en présentiel permet de garantir la qualité et la sécurité des soins, et de prévenir une perte de chance pour le patient. Le CNOM suit souvent les positions prises par certains syndicats de la médecine libérale, fréquemment opposés au développement de la télémédecine en France. Ce pouvoir du CNOM sur les pratiques médicales est toutefois propre à la France et n'existe pas ou très rarement dans les autres pays européens (voir le tableau ci-dessous).

Le CNOM dispose également d'un pouvoir disciplinaire important vis à vis de pratiques qui ne respecteraient ses recommandations, bien que le code de déontologie médicale n’a aucune force juridique obligatoire pour les médecins ou les plateformes de STC. Le CNOM peut, par exemple, aller jusqu'à la suspension temporaire d'activité, voire la radiation de la profession, de médecins qui ne respecteraient pas le quota d'activité en télémédecine ou le monopole médical dans la pratique de la téléexpertise, au motif qu'en dérogeant aux règles déontologiques qu'il a fixées, le médecin mettrait en péril les chances du patient d'être bien soigné, convaincu que la télémédecine est une pratique dégradée de la médecine et augmente le risque de perte de chance.

Nous verrons plus loin que la plupart des pays européens n'ont pas cette position. Ils innovent dans l'organisation de leur système de santé en considérant que la télémédecine est un moyen structurant les nouvelles organisations d'accès aux soins primaires et spécialisés, sans mettre en danger la qualité et la sécurité des soins aux patients. C'est ce que les Assises de la Télémédecine voudraient impulser en France à l'instar de ce qui se passe chez nos voisins européens dont les systèmes de santé sont plus performants que le nôtre.

Dans le classement FREOPP World Index of Healthcare Innovation 2024 (https://freopp.org/united-states-7-in-the-world-index-of-healthcare-innovation/), la France est 17ème, largement dépassée par la plupart des pays européens qui ont su innover dans l'organisation de leur système de santé depuis la fin de la pandémie, notamment en accompagnant le développement des soins distanciels par télémédecine et en instituant la possibilité de transférer certains soins aux professionnels paramédicaux comme les IPA (cf tableau ci-dessous) (

Ce que font les autres pays européens depuis la fin de la pandémie.

Comme nous l'avons rappelé dans un billet précédent, tous les pays européens sont confrontés à des zones rurales en sous-densité médicale (https://telemedaction.org/422016875/am-liorer-l-acc-s-aux-soins). La plupart de ces pays développent, entre autres, la télémédecine pour améliorer l'accès aux soins et ne considèrent pas cette pratique comme un exercice dégradé de la médecine mettant en danger la qualité des soins délivrés à distance aux patients.

Pour compléter ce tableau, précisons que l'Allemagne et l'Italie ont une position déontologique qui se rapproche sur certains points de celle de la France. Néanmoins, il n'y a  aucun plafond national d'activité en télémédecine en Allemagne (mais obligation de qualité), ni en Italie (sauf dans certaines régions comme la Lombardie où le plafond est fixé à 30%). Le rôle des professionnels non-médecins est encouragé dans ces deux pays (téléexpertise pour les infirmiers en Italie, ainsi qu"en Allemagne sous supervision médicale). L'accès à un médecin non traitant est autorisé en Italie (avec certaines restrictions en région) et en Allemagne (avec un remboursement limité lorsqu'il n'y a pas eu contact préalable en présentiel). Les sanction ordinales sont rares et aucune ne concerne jusqu'à présent l'exercice de la télémédecine.

Conclusions  

Nul ne conteste en France que la position très stricte du CNOM, unique en Europe, représente un frein aux innovations organisationnelles en santé pour améliorer l'accès aux soins des millions de nos concitoyens privés de médecin traitant. Les pouvoirs publics le savent, mais ne peuvent contourner la position du CNOM qu'en accordant des dérogations et/ou en modifiant le cadre réglementaire. C'est ce que les autorités sanitaires souhaitent faire dans la mise en place de la feuille de route 2026-2028 annoncée à la clôture des Assises de la Télémédecine. Plusieurs dérogations, notamment sur le quota d'activité en téléconsultation et sur l'usage de la téléexpertise par les professionnels non-médecins, devraient être accordées en ciblant prioritairement les zones rurales afin d'améliorer l'accès des patients vulnérables et isolés aux spécialistes, notamment à l'ophtalmologie et la dermatologie.

Si toute innovation organisationnelle en santé relève aujourd'hui de dérogations accordées par les autorités sanitaires (ARS) ou l'Assurance maladie, les dérogations financières permises par l'art.51 de la LFSS 2018 qui étaient sensées favoriser et financer l'innovation organisationnelle, notamment en télésanté, ont eu peu d'impact sur la performance de notre système de santé. Force est de reconnaître que peu de projets art.51 ont été déployés jusqu'à présent au niveau national. 

Ne devrait-on pas alors s'inspirer des réussites des autres pays européens dans le domaine de l'innovation organisationnelle et de la télémédecine pour transformer et améliorer la performance de notre système de santé ? C'est l'objectif des Assises de la Télémédecine. Le besoin de soins distanciels dans le cadre d'une médecine hybride ne peut être aujourd'hui ignoré devant l'explosion de la demande de soins représentée par les maladies chroniques liées au vieillissement. De même, dans cette période d'accélération du changement climatique, reconnaissons que les pratiques de télémédecine peuvent contribuer à réduire l'empreinte carbone en réduisant les consultations présentielles évitables, comme cela a été démontré pendant la pandémie (https://www.telemedaction.org/423570493/sant-et-empreinte-carbone)

A l'approche d'une prochaine élection présidentielle, beaucoup de questions méritent d'être débattues avec les candidats pour qu'on puisse enfin améliorer notre système de santé, offrir à nos concitoyens une équité d'accès aux soins, et contribuer par des soins distanciels à protéger notre environnement du changement climatique.

25 juin 2026