L'intérêt d'un consensus d'experts (méthode de Delphes) pour définir les bonnes pratiques professionnelles en télésoin

A la question posée par les organisateurs des Assises de la Télémédecine : quels sont les principaux freins à la pratique de la télémédecine ? (https://telemedaction.org/les-objectifs-des-assises/note-de-cadrage), nous répondons, en écho à de nombreuses études de la littérature scientifique, que l'absence de formation des professionnels de santé aux pratiques distancielles permises par la télésanté fait partie de ces freins.

Alors que la HAS avait publié en mai 2019 des recommandations de bonnes pratiques de la téléconsultation et de la téléexpertise, sur la base d'un consensus d'experts, pour accompagner, entre autres, les professionnels médicaux libéraux, l'Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC) n'a jamais considéré, notamment au décours de la pandémie Covid-19, que la méthode d'EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles) en télésanté pouvait être un moyen d'améliorer les pratiques à distance, considérant (à tort) que les recommandations HAS ne pouvaient être un référentiel permettant de réaliser un audit clinique des pratiques de télésanté (https://telemedaction.org/422016875/epp-en-t-l-sant).

Contrairement à ce que pensent certains représentants de la médecine libérale, l'exercice de la télémédecine ne s'improvise pas. Sans formation et sans contrôle des pratiques par EPP, la télémédecine sera toujours considérée comme une pratique inférieure à la pratique traditionnelle en présentiel.

En prenant en compte les pratiques actuelles sur le terrain ((https://telemedaction.org/think-tank/), en s'appuyant sur les dires d'experts ainsi que sur les données probantes de la littérature médicale, le Think Tank Télésanté et Numérique en Santé a élaboré des préconisations sur les bonnes pratiques de la téléconsultation et de la téléexpertise en utilisant, au sein de ses groupes de travail, la méthode de Delphes, laquelle consiste à rechercher un consensus d'experts sur les pratiques distancielles (https://telemedaction.org/think-tank/1-res-preconisations)(https://telemedaction.org/think-tank/3-mes-pr-conisations-te)

Une récente étude de chercheurs autrichiens, publiée en mars 2025, montre l'intérêt de la méthode de Delphes pour évaluer les bonnes pratiques de télésanté en Visio. Élaborées par des experts de professions non médicales, elles s'adressent aux professionnels qui pratiquent en France le "télésoin" (https://telemedaction.org/437100423/442726835), c'est à dire aux auxiliaires médicaux et aux pharmaciens. Le télésoin est à ces professions non médicales ce que la téléconsultation est aux professions médicales (médecins, sage-femmes, chirurgien-dentiste)

Best Practice Guide for Reducing Barriers to Video Call-Based Telehealth: Modified Delphi Study Among Health Care Professionals. Rettinger L, et al. JMIR Hum Factors. 2025. PMID: 40138694

QU'EST-CE QUE LA MÉTHODE DE DELPHES ?

La méthode de Delphes est une méthode visant à organiser la consultation d’experts sur un sujet précis. Cette méthode n’est pas réservée qu’aux autorités scientifiques. Le terme d’« expert » renvoie aux personnes ayant une bonne connaissance pratique, politique, légale ou administrative d’un sujet précis avec une légitimité suffisante. Elle vise à synthétiser les connaissances des experts en meilleures pratiques exploitables. Elle reconnaît la nature dynamique et itérative de la création de connaissances et intègre les expériences subjectives pour relever les défis complexes de la mise en œuvre de la télésanté.

Dans l'étude autrichienne, les auteurs utilisent une méthode de Delphes modifiée. Cette modification se caractérise par deux adaptations au processus de Delphes traditionnel.

Tout d'abord, les auteurs ont procédé à des entretiens préliminaires avec des experts afin de constituer un premier vivier de bonnes pratiques de télésanté. Ces entretiens ont guidé l'élaboration d'une liste de 131 énoncés de pratiques et de 15 obstacles, lesquels ont ensuite été présentés au panel d'experts pour évaluation.

La structure d'enquête s'est différenciée de la méthode de Delphes classique en utilisant

(1) une échelle de Likert à 4 points. L'échelle du psychologue américain Rensis Likert est un outil psychométrique permettant de mesurer une attitude chez des individus. Elle est utilisée dans les sondages pour mesurer et évaluer les perceptions, les attitudes et opinions.

A Review of Key Likert Scale Development Advances: 1995-2019.ebb AT, Ng V, Tay L.Front Psychol. 2021 May 4;12:637547. doi: 10.3389/fpsyg.2021.637547. eCollection 2021.PMID:34017283

(2) une option de réponse supplémentaire : « Cette pratique n'est pas pertinente pour ma profession ». Cela a permis aux professionnels de santé de diverses disciplines de ne pas évaluer les énoncés qu'ils jugeaient inapplicables.

Nous avons également fixé des seuils d'acceptation spécifiques (≥ 80 % d'accord après le premier tour, ≥ 75 % d'accord après le deuxième tour) afin de garantir que chaque élément obtienne un consensus solide, sans nécessiter un troisième tour. Ces modifications ont permis une approche plus rationalisée et ont permis de tenir compte de la diversité des parcours professionnels des différents participants, ainsi que des contraintes de temps et de ressources.

LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ EXPERTS QUI ONT PARTICIPE A L’ÉTUDE.

Neuf professionnels de la santé (4 kinésithérapeutes, 3 orthophonistes, 1 diététicien et 1 sage-femme) ont été recrutés sur la base de leur expérience en télésanté. Tous les participants étaient des professionnels de la santé agréés en exercice, avec au moins 2 ans d'expérience dans leur domaine de la télésanté. Ils avaient chacun réalisé au moins 10 séances de télésanté par Visio au cours du trimestre qui précédait l'étude et exerçaient dans un domaine de soins où la télésanté était applicable. Leur expérience professionnelle allait de 2 à 32 ans et englobait divers contextes de soins de santé, tels que la neuroréadaptation, les soins musculosquelettiques, les soins aux adultes et aux enfants, la médecine bariatrique, les contextes de pratique mixte (distanciel et présentiel), un pratique libérale en santé pelvienne (sage-femme). Au total, 4 panélistes étaient des femmes et 5 des hommes.

L'ORGANIGRAMME DU PROCESSUS DE DELPHES (Figure de gauche) ET L'IMPORTANCE DES 15 OBSTACLES AUX PRATIQUES DE TÉLÉSANTÉ PERÇUES PAR LES EXPERTS (Figure de droite).

QUELS SONT LES OBSTACLES TECHNOLOGIQUES ET LES OBSTACLES A LA PRATIQUE DES SOINS EN TÉLÉSANTÉ, IDENTIFIES PAR LES EXPERTS ?

Les 5 obstacles technologiques :

1) Connexion au réseau instable.

2) Manque de fiabilité du matériel et des logiciels.

3) Manque de compétences technologiques.

4) Manque de confidentialité et de sécurité informatique.

5) Manque d'accès à la technologie.

Les 10 obstacles à la pratique des soins par télésanté

1) Manque de connaissances et de formation des professionnels en télésanté.

2) Diminution de la validité des observations et des évaluations.

3) Manque de soutien de la part des soignants.

4) Manque de pratique.

5) Réticence des patients ou des soignants à utiliser la télésanté.

6) Diminution de la qualité des relations et de la confiance.

7) Diminution de la qualité des échanges et de leur efficacité.

8) Risques accrus pour la sécurité des patients.

9) Inadaptation du cadre à la télésanté.

10) Augmentation de la charge de travail.

LES MEILLEURES PRATIQUES POUR SURMONTER LES OBSTACLES TECHNOLOGIQUES

A) Connexion au réseau instable.

Chaque participant doit choisir un lieu disposant d'une connexion au réseau stable pour les sessions d'appel en Visio. Ce choix doit être communiqué aux patients à l'avance.
Les autres appareils, personnes ou activités ne doivent pas utiliser la même connexion réseau pendant la session d’appel Visio.
En cas de connexion réseau instable, l'appareil peut être échangé.
En cas de connexion réseau instable, éteindre la caméra pendant une courte période peut aider.
En cas de coupure de réseau, le patient devra être informé par téléphone des démarches à suivre.
En cas de problèmes de transmission audio, une connexion téléphonique supplémentaire peut être utilisée

B) Manque de fiabilité du matériel et des logiciels.

Le logiciel d’appel Visio utilisé doit être installé et testé en temps opportun par tous les participants avant le début de la session.
Si les patients rencontrent des problèmes techniques, les solutions possibles peuvent être discutées et résolues directement lors de la séance d'appel Visio ou par téléphone.

C) Manque de compétences technologiques.

Les professionnels de la santé devraient acquérir des compétences en littératie numérique dans l’utilisation de différents appareils et logiciels d’appel Visio, car cela peut aider à résoudre les problèmes techniques courants rencontrés pendant ces séances, en particulier par les patients.
Pour les personnes ne possédant pas de compétences techniques, il est conseillé d'utiliser un logiciel d'appel Visio convivial et agile. Il est conseillé de démarrer via un lien direct sans installation préalable.
L'assistance téléphonique peut aider les personnes inexpérimentées à démarrer avec un logiciel d'appel Visio.
Selon les besoins, le fonctionnement du logiciel d'appel Visio peut être pris en charge au début ou en continu par des proches ou d'autres personnes sur place auprès du patient.

D) Manque de confidentialité et de sécurité informatique.

Le logiciel utilisé doit assurer une transmission cryptée des données personnelles de santé.
Les décisions personnelles concernant le traitement des données des patients doivent être prises et communiquées conformément aux lois en vigueur sur la protection des données.
Le consentement écrit des patients doit être obtenu à l’avance.
Lors de l'utilisation d'un logiciel d'appel Visio, l'accès ne doit être possible que pour les personnes invitées.
Si un logiciel n’a pas été recommandé par un organisme de certification pour être utilisé dans le domaine des soins de santé, il doit être examiné en ce qui concerne le traitement des données personnelles de santé.

E) Manque d'accès à la technologie.

Fournir une liste de contrôle des exigences techniques minimales pour les sessions d’appel Visio peut optimiser les conditions à l’avance.
La disponibilité du matériel doit être confirmée avant le début de la séance.
Pour les séances axées sur la démonstration ou la perception visuelle, il est recommandé d’utiliser un appareil doté d’un grand écran de haute qualité d’image.

LES MEILLEURES PRATIQUES POUR SURMONTER LES OBSTACLES A LA PRATIQUE DES SOINS PAR TÉLÉSANTÉ

A) Manque de connaissances et de formation des professionnels en télésanté.

Regarder des tutoriels sur les logiciels d'appel Visio peut fournir des informations sur les fonctions disponibles et donner confiance dans la manipulation.
Apprendre en faisant peut aider à gagner en confiance dans la conduite de sessions d’appel Visio.
Un essai avec des personnes du milieu privé peut permettre d’avoir confiance dans l’utilisation de la technologie.
Les supports à utiliser lors des séances d'appel Visio peuvent être recherchés sur Internet.
La lecture d’articles d’actualité sur le thème de la télésanté peut accroître les connaissances.
L'échange d'expériences avec des collègues sur l'utilisation des unités Visio peut élargir son propre répertoire.

B) Diminution de la validité des observations et des évaluations.

Les évaluations importantes doivent être réalisées dans une unité supplémentaire en face à face si des informations spécifiques ne peuvent pas être recueillies via une session d’appel en Visio.
Les patients doivent être informés que les vêtements de leur choix doivent permettre des observations détaillées du corps (signes non-verbaux).
Les caméras doivent être positionnées de manière à permettre une image stable.
Des instructions détaillées et guidées sur la manière de positionner le corps ou les parties du corps concernées devant la caméra doivent être données pour garantir des observations de haute qualité.
L’arrière-plan doit fournir des points de référence visuels pour guider et observer les mouvements.
La qualité d'observation des détails peut être améliorée en rapprochant la partie du corps correspondante de la caméra.
La qualité d'observation des détails peut être améliorée par un éclairage ciblé.
Les évaluations peuvent être adaptées à l'aide d'objets dans la chambre du patient lors des séances d'appel Visio.
Une attention accrue doit être accordée aux petits signes non-verbaux des patients.
L’implication de l’auto-observation et de l’auto-perception des patients peut compléter les possibilités limitées d’observation à l’écran.

C) Manque de soutien de la part des soignants.

S'assurer qu'une personne de soutien est à portée de main peut contribuer au bon déroulement d'une séance d'appel Visio.

D) Manque de pratique.

L’éducation sur les déficits fonctionnels et la manière de les gérer dans la vie quotidienne doivent être mises en avant lors des séances d’appel Visio.
La formation à la conscience de soi et à l’autonomisation des patients pour une auto-efficacité peuvent faire partie des séances d’appel Visio afin d'obtenir des effets durables.
L’efficacité prouvée des interventions thérapeutiques visant à modifier le mode de vie doit être expliquée aux patients.
Il convient de sélectionner des exercices qui peuvent être réalisés par les patients de manière autonome.
Les exercices doivent être guidés verbalement de manière à pouvoir être compris, même si le guidage visuel est limité.
Le matériel nécessaire à la séance d'appel Visio doit être communiqué au préalable aux patients ou aux proches et doit être préparé en temps opportun.
Des auto-traitements sélectionnés peuvent être enseignés aux patients lors de la séance d'appel Visio.
Les patients doivent recevoir des conseils spécifiques pour effectuer des exercices d'autocontrôle guidés.
La conscience de soi des patients peut être favorisée en ressentant des mouvements ou des structures avec leurs propres mains, dans lesquelles d'éventuelles interprétations erronées doivent être prises en compte.
Le matériel nécessaire à une séance d’appel Visio doit être communiqué à l’avance avec des informations claires, par exemple sur la taille, la quantité et le poids.

E) Scepticisme ou réticence des patients ou des soignants.

Les patients peuvent se voir proposer une combinaison de séances en présentiel et en appel Visio.
On peut expliquer aux patients sceptiques que certains contenus thérapeutiques sont adaptés aux séances d'appel Visio, d'autres non.
La démonstration d’un logiciel d’appel Visio et la discussion d’une éventuelle session d’appel Visio peuvent réduire les insécurités et aider à la prise de décision.
Une séance d'appel Visio pour familiariser peut être proposée aux patients sceptiques, suivie d'une discussion sur l'expérience et la procédure ultérieure.
Après quelques séances en présentiel, des séances en visioconférence peuvent à nouveau être proposées.
L’implication des proches ou de l’environnement social peut être facilitée par des séances d’appel Visio.
La réduction des déplacements et l’augmentation de la flexibilité horaire peuvent être utilisées comme argument pour utiliser des sessions d’appel Visio.

F) Diminution de la qualité des relations et de la confiance.

L'authenticité et le professionnalisme peuvent être transmis par des choix de conception conscients et une connaissance approfondie des locaux en arrière-plan.
Un éclairage du visage parfaitement ajusté peut créer une atmosphère conviviale et transmettre efficacement les informations mimiques.
Un angle de caméra bien ajusté et un positionnement optimal devant l'écran favorisent une communication sur un pied d'égalité.
Les expressions faciales et les gestes lors d'une séance d'appel Visio doivent être utilisés consciemment.
Étant donné qu’un véritable contact visuel n’est pas possible via l’écran, celui-ci peut être imité en regardant volontairement la caméra.
Maintenir son apparence peut favoriser l'authenticité devant la caméra.
Un choix conscient des vêtements favorise une apparence professionnelle.
Voir sa propre image de caméra peut être utilisé comme un retour sur sa propre apparence.
Encadrer une session d’appel Visio avec des mots d’introduction et de fin peut fournir une orientation.
Des éléments ludiques spontanés et de l'humour peuvent détendre les séances d'appel Visio et favoriser la relation.

G) Diminution de la qualité des échanges et de leur efficacité.

Les patients pouvant bénéficier de séances d’appel Visio doivent être sélectionnés avec soin.
Les limites des séances d’appel Visio pour certaines conditions médicales doivent être clairement communiquées aux patients.
L’utilisation des séances d’appel Visio doit être évaluée régulièrement et ajustée si nécessaire.
Des stratégies doivent être utilisées pour garantir que les éléments appris au cours de la séance peuvent être mis en œuvre de manière indépendante.
Les séances d'appel Visio peuvent être utilisées pour maintenir une fréquence de rendez-vous régulière.
En collectant les paramètres de santé pertinents au début et à la fin de la séance, l’efficacité des interventions thérapeutiques peut être évaluée.
Au début d'une séance d'appel Visio, les attentes doivent être recueillies. À la fin, elles doivent être comparées au contenu et au succès de la séance.
Le rôle des proches dans le processus de traitement peut être renforcé grâce à des conseils ciblés lors de séances d’appel Visio.
En définissant un objectif et une séquence clairs pour la session d'appel Visio et en individualisant la durée, la capacité de concentration de chacun peut être prise en compte.
La séance d'appel Visio doit avoir lieu à un moment de la journée où les patients ont une bonne capacité de concentration.

H) Risques accrus pour la sécurité des patients.

Des critères clairs d’exclusion et de résiliation pour les séances d’appel Visio pour les patients présentant des caractéristiques critiques pour la sécurité doivent être établis et respectés.
Des proches compétents peuvent accroître la sécurité des patients.
Pour les séances d'appel Visio avec des enfants, un tuteur légal doit être présent aux côtés de l'enfant.
Les patients ou les membres de la famille doivent être informés de la nécessité de rendre l’environnement aussi sûr que possible afin de réduire les risques tels que les trébuchements, les chutes ou les glissades.
Les animaux de compagnie du patient qui pourraient gêner la libre circulation dans la chambre doivent être tenus à l'écart de la chambre du patient pendant les séances d'appel Visio.
Les exercices dispensés par le biais de séances d'appel Visio doivent être choisis en fonction des capacités des patients.
Les séances d’appel Visio ne doivent pas inclure d’exercices inconnus qui pourraient mettre en danger la sécurité du patient.
La difficulté de l'exercice doit être augmentée progressivement, en fonction du patient.
En cas d'incertitudes sur les paramètres de santé perçus, il convient de se référer à des spécialistes.
Dans les situations psychologiquement tendues, la propre voix peut servir d'instrument d'apaisement.
Il convient de prendre en considération l’heure de la séance d’appel Visio et donc une pertinence potentiellement limitée de certaines mesures.

I) Inadaptation du cadre à la télésanté.

Une salle calme et sans distractions doit être choisie pour les séances d'appel Visio.
Le bruit de fond provenant des personnes, des animaux domestiques ou des appareils ménagers doit être réduit.
Pour les séances d'appel Visio, il convient de choisir une salle avec une bonne qualité sonore et un hall réduit.
Le haut-parleur utilisé doit être réglé suffisamment fort.
Des conditions d'éclairage équilibrées permettant de bons contrastes doivent être sélectionnées.
Les appareils doivent être positionnés de manière stable pour ne pas produire d'images floues.
Si une tablette ou un smartphone est utilisé, il doit être positionné à un angle de 90 degrés par rapport à la surface avec un support adapté.
Les patients doivent être guidés dans la configuration et le positionnement optimal de la caméra devant elle.
L'orientation de la caméra doit être choisie de manière que seules les choses que l'on souhaite partager soient visibles en arrière-plan.
Les autres personnes du foyer ou du lieu de travail doivent être informées qu'une séance d'appel Visio est en cours afin de garantir la confidentialité.
Il convient de discuter avec les patients dans quelle zone de leurs locaux la séance Visio aura lieu afin d'éviter le souci de donner un aperçu d'objets intimes qu'ils souhaitent garder de manière privée.
Les fenêtres et les portes du lieu de la Visio doivent être fermées.
Des microphones et des écouteurs de haute qualité peuvent améliorer la transmission audio.
Des conseils doivent être donnés sur la manière d'utiliser des microphones intégrés ou externes pour assurer une bonne transmission et éviter les interférences sonores.
Les portes dans le champ de vision de la caméra doivent être évitées afin que toute intrusion indésirable dans la vie privée soit prévenue.
Un espace dédié à la thérapie, par exemple à une table, peut favoriser l’attention et la concentration.
Marquer un ou plusieurs endroits où la caméra est bien positionnée facilite une installation fonctionnelle durable.
Si la session d'appel Visio implique des déplacements dans la pièce, une configuration de caméra, flexible, pour des changements rapides doit être facilitée.

J) Augmentation de la charge de travail.

L’utilisation de méthodes de traitement ou d’exercice rapides qui nécessitent peu de planification et d’explications préalables peut réduire le temps de préparation.
En combinant le temps de préparation de plusieurs séances Visio, son propre temps de travail peut être mieux utilisé.

PRINCIPALES CONCLUSIONS

Les résultats de cette étude, qui s'appuient sur des entretiens avec des experts reconnus et une méthode de Delphes modifiée, fournissent un guide des meilleures pratiques en télésanté en Visio. Les principaux résultats soulignent l'importance de relever les défis liés à l'accessibilité aux technologies, à l'amélioration des observations et des évaluations, à la création d'un environnement professionnel, au renforcement des relations et de la confiance, et à la garantie de la confidentialité et de la sécurité informatique. Bien que la majorité des panélistes soient des kinésithérapeutes et des orthophonistes, leur expérience professionnelle combinée, couvrant des domaines tels que la neuroréadaptation et les soins pédiatriques, ont facilité une exploration approfondie de ces pratiques dans divers contextes de soins, complétant ainsi les objectifs et les conclusions d'études et de recommandations antérieures.

Telehealth clinical practice guide for occupational therapy, physical therapy, and speech and language pathology: A Saudi and Middle Eastern guide BM Almubark, N Majrashi, N Alghusun, M Alhammad, F Alhthifi, RSW Alyahya Telemedicine and e-Health, 2022 May;28(5):636-642.doi: 10.1089/tmj.2021.0021. Epub 2021 Sep 16.

The five W's meet the three R's: The who, what, when, where, and why of telepractice service delivery for school-based speech-language therapy services. S Grogan-Johnson Seminars in Speech and Language, 2021, Mar;42(2):162-176. doi: 10.1055/s-0041-1723842. Epub 2021 Mar 16

Ce guide des meilleures pratiques est un point de départ vers un guide unifié pour améliorer les pratiques de télésanté dans divers contextes de soins. Des publications antérieures ont établi des cadres de télésanté dans des disciplines, telles que l'ergothérapie, la kinésithérapie et l'orthophonie, lesquels concordent partiellement avec nos conclusions. Notre guide des meilleures pratiques suggère des stratégies de renforcement de la confiance, telles que l'amélioration de la communication non-verbale, les ajustements environnementaux et la structuration de séances interactives.

Nos recherches ont notamment révélé un fort consensus sur l'efficacité de stratégies spécifiques dans différents contextes de soins, telles que la fourniture de directives techniques détaillées, l'amélioration des composantes visuelles et audio des séances de télésanté et l'intégration d'éléments favorisant le lien et la confiance entre les professionnels de santé et les patients. Ces résultats offrent de nouvelles perspectives sur la mise en œuvre pratique et l'adaptation des services de télésanté dans divers contextes de soins.

COMMENTAIRES. Appliquée à la France, cette élaboration de bonnes pratiques en télésanté concerne les pratiques du télésoin chez les pharmaciens et les auxiliaires médicaux. Ces bonnes pratiques peuvent également s'appliquer à la téléconsultation réalisée par les professionnels médicaux. Il conforte l'idée que la technique de Visioconférence doit rechercher une qualité proche de la de "Visioprésence" (https://awabot.com/visioconference-telepresence/) pour que les échanges avec le patient soient les meilleurs possible.

(Barriers and Facilitators That Influence Telemedicine-Based, Real-Time, Online Consultation at Patients' Homes: Systematic Literature Review. Almathami HKY, Win KT, Vlahu-Gjorgievska E.J Med Internet Res. 2020 Feb 20;22(2):e16407. doi: 10.2196/16407.PMID:32130131)

Peut-on utiliser la télésanté sans formation initiale ? Ce travail des auteurs autrichiens montre que les bonnes pratiques distancielles par Visio ne s'improvisent pas et doivent être enseignées.

Les Assises de la Télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) organisent en région, pendant 6 mois, des ateliers thématiques réunissant des experts reconnus. Nul doute que la méthode de Delphes sera utilisée pour parvenir à un consensus d'experts "praticiens en télémédecine".

La publication autrichienne nous rappelle, d'une part l'efficacité de cette méthode de Delphes pour élaborer les bonnes pratiques de la télésanté, d'autre part, que seuls les professionnels qui ont une expérience praticienne de la télésanté et dont l'expertise est reconnue, peuvent élaborer des bonnes pratiques.

12 juin 2025