Le médecin généraliste devant un dilemme : quel temps consacrer aux téléconsultations, quel temps consacrer aux consultations en présentiel ?

Nous changeons probablement de paradigmes dans l'exercice de la médecine. La médecine du XXIème siècle ne sera pas celle du XXème siècle.  Mais nous devons gérer de nombreuses contradictions au cours de cette période transitionnelle, que le bon sens habituel du citoyen français aura du mal à comprendre ou à accepter. Par exemple, le citoyen se voit refuser la consultation en présentiel au motif que les cabinets médicaux de soin primaire sont surchargés, mais il peut avoir accès à des plateformes de téléconsultation immédiate payante d'organismes privés, de mutuelles ou d'assureurs qui offrent ce service à leurs adhérents, parfois à visée promotionnelle et commerciale.

Il y a plusieurs modèles de plateformes de téléconsultation.

Des plateformes de téléconsultations immédiates dont les organisateurs (mutuelles, assureurs, etc.) contractualisent avec les ARS (essentiellement celle de l'IIe de France) afin de respecter la réglementation en vigueur (décret de télémédecine du 19 octobre 2010). Le service est offert aux adhérents. Ces plateformes fonctionnent avec des médecins généralistes et/ou des médecins urgentistes qui acceptent de consacrer une partie de leur temps médical libéral ou hospitalier à une permanence sur ces plateformes. Le citoyen qui s'est vu refuser l'accès à un cabinet médical pour une consultation en présentiel peut se demander pourquoi des médecins généralistes consacrent du temps à ces plateformes de téléconsultations immédiates au lieu d'augmenter leur nombre de consultations en présentiel, considérées comme ayant une meilleure qualité humaine et médicale que la téléconsultation immédiate, souvent sans accès au dossier médical. On nous assure dans les communiqués de presse que le médecin généraliste de ces plateformes n'est pas payé à l'appel (interdiction actuelle du code de déontologie médicale), mais à la vacation ou au forfait. Il nous faut mieux connaître l'intérêt que trouvent ces médecins généralistes à consacrer une partie de leur temps médical à ces plateformes pour des patients qui ne font pas partie de leur clientèle. 

Des plateformes de téléconsultations programmées, réalisées en co-construction par des médecins libéraux et des ingénieurs, où le temps médical passé en téléconsultation est uniquement consacré à la patientèle du médecin, dans le but de mieux gérer l'organisation professionnelle et l'accès au médecin spécialiste. Ces téléconsultations par videotransmission sont programmées par un agenda électronique associé à la plateforme. Elles font alors partie du parcours de soins et c'est le médecin qui les propose à ses propres patients, notamment ceux qui sont atteints de maladies chroniques. Les consultations en présentiel au cabinet sont alternées avec des téléconsultations par plateforme digitale que le médecin généraliste a choisie et à laquelle il souscrit un abonnement. Le patient donne ou non son consentement à l'usage de cette plateforme pour entrer en contact par télémédecine avec son médecin traitant. Ce modèle de plateforme correspond le mieux à la vision de l'Assurance maladie obligatoire (AMO) qui souhaite que ces pratiques partent du cabinet médical. Les tarifs sont actuellement négociés dans le cadre conventionnel.

Des plateformes de téléconsultations programmées gérées par les GCS e-santé régionaux. Ces organismes de statut public organisent les téléconsultations programmées au sein des établissements de santé depuis 2013, notamment au sein des EHPAD. Serviront-elles également au déploiement de la téléconsultation des médecins libéraux vers les EHPAD, autorisée par l'UNCAM à la fin octobre 2017 ? Il est encore trop tôt pour le savoir. Serviront- elles également au déploiement des téléconsultations vers les patients en ALD et/ou vivant en zones sous-denses ? Le modèle économique est également celui d'un abonnement aux services du GCS ou du GRADes.

Des plateformes de téléconsultations programmées ou immédiates pour la santé en entreprises, utilisant des cabines adaptées qui assurent la confidentialité du dialogue par videotransmission du consultant avec le médecin de la plateforme, ainsi qu'un examen clinique approchant l'examen en présentiel grâce à l'usage d'objets connectés par le consultant mesurant divers indicateurs analysés à distance par le médecin. Cette ouverture de la téléconsultation immédiate ou programmée en entreprise est intéressante et peut représenter une solution pour améliorer l'accessibilité à un médecin lors de la survenue de problèmes de santé sur le lieu de travail.

La téléconsultation immédiate par plateforme sera t'elle plus facilement accessible au citoyen que la consultation immédiate en présentiel ?

Certains organisateurs de plateformes sont persuadés qu'ils tiennent la nouvelle forme de médecine de premier recours du XXIème siècle : permettre au citoyen d'avoir une téléconsultation médicale immédiate. Certains parlent même du développement d'un marché de la téléconsultation. (Voir sur ce site les nombreux billets déjà consacrés à ce thème : " Marché de la TLC" dans la rubrique "On en parle", "Ubérisation de la TLM" et "ARS/TLM" dans la rubrique "Edito de semaine").

Au XXème siècle, la consultation immédiate en présentiel n'était possible que lorsque le médecin généraliste se déplaçait au domicile pour donner suite à un appel d'un patient. Justifiée au départ pour les urgences "vitales", le médecin arrêtait séance tenante sa consultation en cabinet pour se rendre au domicile de la victime afin de ne pas être accusé de non-assistance à personne en danger. Par la suite, lorsque la SAMU a assuré les urgences vitales, le médecin a continué de faire des visites à domicile pour suivre sa patientèle, en particulier les malades handicapés par des maladies chroniques invalidantes ou lors des épidémies virales hivernales. 

Certains médecins, il y a une quarantaine d'années, ouvraient leur cabinet dans une tranche horaire du matin ou de l'après-midi et faisaient de la consultation immédiate. Ce mode d'exercice était facilité à l'époque par la présence d'un médecin dans chaque commune, ce qui faisait que la distance pour se rendre au cabinet médical était courte. L'accès à une consultation immédiate "non programmée" est de nouveau créé dans certaines maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) où un médecin de l'équipe répond chaque jour aux demandes non programmées de la patientèle de la MSP, réduisant ainsi la venue aux urgences hospitalières grâce à un premier tri de ces demandes.

La longue grève des médecins généralistes du début des années 2000 a été justifiée par le refus des médecins généralistes d'assurer les urgences des médecins spécialistes, c'est à dire de patients suivis par les cardiologues, les pneumologues ou d'enfants suivis par les pédiatres. Les médecins généralistes ont obtenu en 2003 le statut de médecin spécialiste en médecine générale et ont mis en place des consultations programmées. Exit donc les consultations immédiates ou non programmées qui furent alors confiées par l'AMO aux urgences hospitalières, l'hôpital recevant pour chaque "passage" le tarif d'une consultation de médecine générale. On mesure aujourd'hui l'échec de cette stratégie sanitaire : des urgences hospitalières de plus en plus surchargées par des demandes de soins primaires et des délais d'attentes de plusieurs heures pour obtenir une consultation médicale, délais insoutenables pour le citoyen. Ce vieux système qui date de 15 ans est en situation d'échec malgré les milliards d'euros engloutis dans son fonctionnement. Il ne répond plus aux attentes des citoyens et paralyse le fonctionnement des urgences hospitalières dont la mission première est de prendre en charge les vraies urgences, celles qui justifient une hospitalisation.

On comprend que la plateforme de téléconsultation immédiate soit une aubaine pour le citoyen qui ne veut plus se rendre aux urgences hospitalières. Il accepte même de payer cette téléconsultation sans espoir d'un remboursement par l'AMO, du moins à ce jour. Le citoyen contribue ainsi à la création d'un marché de la téléconsultation immédiate, dénoncé par le CNOM comme une forme d'ubérisation de la médecine, en contradiction avec la loi fondamentale qui promet l'égalité d'accès aux soins à tous les citoyens français. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2018 demande que ces téléconsultations immédiates ou programmées soient réalisées par videotransmission et effectuées au sein du cabinet médical ou d'une MSP dans le cadre d'un parcours de soins coordonné par le médecin traitant. 

Plateforme de téléconseil médical ou plateforme de téléconsultation ?

Les partisans d'un changement radical des pratiques médicales plaident pour que les plateformes de téléconsultations immédiates se développent. Il existe chez certains organisateurs un business model en faveur du développement d'un marché de la téléconsultation (voir le billet consacré au "Marché de la TLC" dans la rubrique "On en parle"). Les médecins réagissent à cette évolution en déplorant que la société développe un consumérisme médical excessif, souvent pour des motifs qui ne justifient pas une consultation médicale. Les organisateurs du marché de la téléconsultation justifient leur projet en avançant que plus de la moitié des consultations traditionnelles en face à face ne nécessitent pas d'examen clinique. Ils défendent le consumérisme médical qui selon eux aurait une action préventive sur les maladies alors que la médecine traditionnelle n'est que curative.

Les plateformes de téléconseil médical personnalisé sont nécessaires pour faire un premier tri de la demande et orienter l'appelant dans le parcours de soins primaires. Ces plateformes sont développées dans de nombreux pays, la plus ancienne en Europe étant la plateforme suisse Medgate, organisée par les Assureurs suisses qui demandent à leurs adhérents d'appeler la plateforme avant de se rendre chez leur médecin. Il existe une incitation financière pour que cette pratique soit adoptée par les adhérents. La plateforme suisse distingue le téléconseil de la téléconsultation. Le premier appel se fait par téléphone et c'est du téléconseil. C'est toujours un médecin qui répond et conseille. Une téléconsultation peut aussi être réalisée, notamment en pharmacie, mais elle a lieu par videotransmission.

Les plateformes de téléconseil médical peuvent-elles se passer de médecins ? Le NHS anglais expérimente une solution de téléconseil médical par Chatbots dont l'évaluation n'est pas encore publiée (voir le billet "Chatbots et TLM" dans la rubrique "On en parle"). Ces plateformes peuvent-elles être tenues par des Infirmier(es) de pratiques avancées (IPA) en médecine générale et en télémédecine ? Nous pensons que c'est une solution à explorer dans les prochaines années (voir le billet intitulé "IPA et TLM" dans la rubrique "On en parle"). Pour l'instant, le modèle économique du téléconseil médical personnalisé est directement lié aux garanties offertes par les mutuelles et les assureurs.

Les plateformes de téléconsultation doivent respecter le Code de la Sécurité sociale (CSS). L'article L.162-3 du CSS précise que  les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état ou lorsqu'il s'agit d'une activité de télémédecine telle que définie à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique. Les consultations médicales sont également données dans les maisons médicales.  Suite à l'art.54 de la LFFS 2018, l'art. L.162-14-1 du CSS est rédigé désormais de la manière suivante :  "le cas échéant, la ou les conventions définissent en particulier le tarif et les modalités de réalisation des actes de télémédecine, définie à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique. Les actes de téléconsultation remboursés par l'assurance maladie sont effectués par vidéotransmission". En clair, les téléconsultations immédiates ou programmées par plateformes téléphoniques ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. 

Nous commençons à connaitre les tarifs proposés par l'AMO : 25€ pour la téléconsultation du médecin généraliste et 30€ pour la téléconsultation du spécialiste. Les négociations avec les syndicats médicaux devraient se terminer à la fin mars 2018.

En conclusion, avec le remboursement des actes de téléconsultation et de téléexpertise dans le droit commun de la sécurité sociale, le médecin libéral a désormais à sa disposition plusieurs modèles de plateformes de téléconsultation avec videotransmission. Le périmètre de remboursement concerne pour l'instant environ 15 millions de citoyens français ayant une ALD ou vivant dans les zones sous-denses. Certaines plateformes de téléconsultations programmées font déjà partie du parcours de soins, ce que demande l'AMO, d'autres peuvent y accéder si elles passent des conventions avec les médecins traitants. Les médecins libéraux vont devoir définir le temps qu'ils passeront en téléconsultation programmée avec leur patientèle ou en consultation en face à face, un vrai dilemme !

15 mars 2018

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