Tirant les leçons de la pandémie Covid-19, une équipe américaine du National Telemedicine Technology Assessment resource Center (TTAC) a élaboré un plan stratégique pour les futures pandémies.

Il faut déjà se préparer à de prochaines pandémies estime l'équipe multidisciplinaire américaine du Centre national de ressources sur l’évaluation des technologies de télémédecine, (National Telemedicine Technology Assessment resource Center ou TTAC). Elle vient d'élaborer un plan stratégique pour de futures pandémies, lequel tire les leçons de la pandémie Covid-19. Tous les aspects sont abordés : cadre réglementaire, communication politique, rôle des professionnels et établissements de santé, solutions technologiques de télémédecine, etc.

Pandemic Action Plan Policy and Regulatory Summary Telehealth Policy and Regulatory Considerations During a Pandemic. VanderWerf M, Bernard J, Barta DT, Berg J, Collins T, Dowdy M, Feiler K, Moore DL, Sifri C, Spargo G, Taylor CW, Towle CB, Wibberly KH.Telemed J E Health. 2022 Apr;28(4):457-466. doi: 10.1089/tmj.2021.0216. Epub 2021 Jul 15.PMID: 34265216.

Pandemic Telemedicine Technology Response Plan and Technology Assessment Phase 2: Pandemic Action Plan Key Issues and Technology Solutions for Health Care Delivery Organizations in a Pandemic. VanderWerf M, Bernard J, Barta DT, Berg J, Collins T, Dowdy M, Feiler K, Moore DL, Sifri C, Spargo G, Taylor CW, Towle CB, Wibberly KH.Telemed J E Health. 2022 Apr;28(4):443-456. doi: 10.1089/tmj.2021.0215. Epub 2021 Jul 15.PMID: 34265217.

Introduction

Le document examine 11 domaines critiques des besoins en soins de santé lors d’une pandémie. Il repose sur l’expérience de la pandémie COVID-19 de 2020, tant sous l'angle de la santé publique en général, que sur des données épidémiologiques, des avis de professionnels de santé et de la direction des hôpitaux, la réalisation des soins infirmiers, la réglementation et la stratégie politique, les solutions numériques nécessaires et plus particulièrement l'usage de la télémédecine.

L’objectif est de fournir un plan d’intervention en matière de technologie pandémique, qui s'appuie sur les besoins critiques des acteurs de santé, ainsi que des idées et tactiques innovantes pour répondre à chacun des 11 domaines critiques qui ont été identifiées par l'équipe du TTAC. Le but est de fournir un « plan d’action » que toute structure de soins en santé peut utiliser et appliquer.

L'équipe d'experts a identifié et exploré, au moyen d’une démarche structurée, les problèmes critiques auxquels ont été confrontés les systèmes de soins pendant la pandémie Covid19.  Ils sont repris dans le plan élaboré pour de futures pandémies. Les défis ont été étudiés dans trois types d'établissements de santé : (1) un hôpital éloigné en Alaska, (2) un petit hôpital urbain desservant une population principalement rurale et (3) un hôpital urbain de taille moyenne qui dessert également une zone de banlieue urbaine. 

Les 11 défis identifiés.

1) Maintenir les protocoles de traitements à jour à mesure que les nouvelles connaissances apparaissent.

Une leçon importante de la pandémie COVID-19 est que les complications de la maladie et l’évolution des traitements ont été identifiées à un rythme rapide. Lorsque les traitements sont mis à jour, ils ont un impact significatif sur les résultats, en particulier sur la survie des patients. L'information provient d’un certain nombre de sources crédibles, les non crédibles devant être écartées.

Les sources crédibles comprennent les Centers for Disease Control (CDC), les CDC européens, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le National Institute of Health (NIH) et le Royal College of Medicine. Les pratiques pertinentes prouvées par les études scientifiques doivent être communiquées immédiatement aux professionnels de santé en charge des soins. Les protocoles doivent être mis à jour avec précision à mesure que la connaissance scientifique évolue. Les modifications validées du protocole, impactant l'organisation du travail,  doivent être mises en œuvre rapidement et efficacement.

2) Maintenir l'hôpital ouvert pour toutes les activités programmées (chirurgicales, médicales)

L’impact financier de la COVID-19 et les restrictions qui en ont résulté sont sévères. Les revenus moyens des hôpitaux américains ont chuté de 40% en 2020. La pandémie a eu une incidence sur tous les hôpitaux et systèmes de soins de santé. Les petits hôpitaux ruraux sont maintenant menacés de fermeture en raison de la forte baisse de leurs recettes pendant la pandémie. Un facteur clé dans la réduction des recettes a été la directive du gouvernement fédéral d’arrêter toutes les procédures de soins électives en chirurgie et médecine programmées dans tout le pays (l'équivalent du Plan Blanc en France). Les procédures électives sont habituellement une source majeure de recettes pour les hôpitaux, les systèmes de soins et cabinets privés américains.

Outre la chute des recettes, les dépenses ont augmentées : augmentation des actions de nettoyage, d'hygiène et de contrôle des infections, les coûts liés aux équipements de protection individuelle, les besoins supplémentaires en personnel dans les services de soins critiques, la conversion de certaines salles en zone de surveillance des malades contagieux, les équipements en solution de télémédecine, l'augmentation des tests de dépistage chez les patients et le personnel.

La peur d'être contaminé a altéré la continuité des soins et a pu en retarder certains. L'impact sur la santé mentale des personnels a été important : décès de collègues infectés, peur de la mort, stress permanent, problèmes familiaux pendant le confinement, etc. Tous ces points doivent être pris en compte dans un nouveau plan, visant en particulier à créer au sein de l'hôpital des circuits et des lieux où la communauté professionnelle se sent protégée. Il est recommandé d'utiliser les solutions numériques pour maintenir les liens entre les malades et leur famille, assurer une gestion des appels extérieurs, utiliser les chatbots pour orienter les patients, les SMS pour maintenir les liens, les solutions de télémédecine pour le suivi en distanciel. 

3) Identifier les personnes potentiellement infectées avant leur arrivée à l'hôpital.

Il est essentiel de protéger le personnel, les patients et l’établissement contre l’exposition à l’infection tout en poursuivant les interventions et la prestation de soins de qualité. La meilleure façon de le faire est de détourner les personnes potentiellement infectées avant leur arrivée à l’hôpital ou à la clinique. Le CDC recommande aux professionnels d'évaluer en distanciel par téléphone ou Visio les patients soupçonnés d’être infectés par le virus au lieu de les faire venir à l’hôpital. Certaines cliniques, hôpitaux et assureurs de soins de santé disent aux patients qui présentent des symptômes bénins d’effectuer leurs premières visites chez leur médecin traitant par télémédecine et/ou messagerie sécurisée.

Le détournement de personnes potentiellement infectées peut être réalisé de plusieurs façons. Pour les personnels: tester fréquemment, créer des "sas" de dépistage (tentes, mobil homes, zones dédiées à l'entrée, etc.), utiliser la télémédecine dans les services d'urgences pour éviter le contact présentiel, développer le télétravail. Pour les patients : créer des salles d'attente virtuelles, encourager l'usage des plateformes de télémédecine, si retour au domicile d'un patient infecté, organiser la prise en charge et le suivi, utiliser l'IA et les chatbots pour le dépistage, faire les tests au domicile (autotests), etc.  

4) Remplacer ou protéger le personnel soignant infecté. Renforcer les moyens humains dans les services de soins intensifs.

Quelles que soient les procédures mises en place, il faut s’attendre à une certain taux d'infection chez les personnels. Des plans doivent être prévus pour atténuer l’impact sur la dotation en personnel et la délivrance des soins. Il est essentiel de prévoir que des pénuries apparaîtront à mesure que la demande en spécialistes spécifiques et en ressources humaines pour les soins intensifs augmentera. La télémédecine offre des avantages pour réduire l’exposition des professionnels, pour partager les ressources et pour accéder à de nouvelles ressources.

Prévoir une réserve sanitaire avec des formations régulières pour que le personnel soit immédiatement opérationnel, fonctionner en mode "Uber" en utilisant des pools virtuels, avoir des accords d'entraide mutuelle avec des hôpitaux où l'épidémie est moins importante, utiliser les services de télémédecine pour augmenter les prises en charge virtuelles, les téléexpertises avec diverses spécialités situées dans des établissements universitaires, en particulier les pratiques de télémédecine entre les services de soins intensifs (tele ICU), entre les services d'urgences et les unités de neurologie vasculaire par téléAVC (tele stroke), etc.

5) Réaliser le confinement au sein ou en dehors de l'établissement de santé.

Il est essentiel que l’infection virale dans les structures de soins soit contenue afin de limiter sa propagation aux patients et au personnel. Une étape initiale consiste à restreindre la circulation à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital, à supprimer les zones où les patients et le personnel se rassemblent. Parmi les outils pour y parvenir, la télémédecine permet aux patients d’être vus à distance à la fois à l’extérieur et à l’intérieur des établissements de santé. Une pandémie exige également des installations qui créent des barrières avec des zones d’infection, des salles, des étages et même des bâtiments pour aider à contenir la propagation de l’infection.

Utiliser les solutions numériques pour toutes les étapes administratives lors de l'admission à l'hôpital, utiliser les chatbots pour l'information des patients, les portails web pour les prises de rendez-vous, éviter les bornes d'enregistrements utilisées par plusieurs patients, développer des kiosques pour prendre des images et la température. Les algorithmes de l'IA sont utiles. Veiller à une bonne connectivité au domicile des patients et du personnel, en particulier dans les zones rurales.

6) Fournir aux patients non-infectés des soins d'urgence, des soins programmés et des soins de suivi.

Les usagers de la santé (non contaminés) continuent d’avoir besoin de services de soins de santé pendant une pandémie, avoir un accès aux professionnels de santé pour qu'ils répondent à leurs demandes, fassent des diagnostics et prescrivent des traitements. Il s’agit d’un défi pour les structures de santé, car les patients auront des réticences à venir chez les professionnels et les professionnels auront à coeur d'éviter une exposition inutile à la fois pour eux-mêmes, leur famille et les patients.

Les décès dus à l’insuffisance cardiaque chronique ont considérablement augmenté pendant la pandémie COVID-19, et la majorité de ces décès ont été attribués à une rupture dans la continuité des soins. Une solution efficace consiste à voir les patients en distanciel pour des soins d’urgence, des soins primaires et des consultations spécialisées (où l’examen en personne n’est pas requis) en utilisant des solutions de télémédecine à la demande et de manière programmée.

Le développement de la télémédecine ne doit pas être bridé car cette pratique sera nécessaire lors de futures pandémies. Tous les professionnels de santé devront avoir la capacité de l'utiliser immédiatement et exclusivement. D'où la nécessité de s'y préparer en continuant son utilisation dans le postpandémie.

7) Développer les soins à domicile et permettre aux patients hospitalisés de les rejoindre dès que leur situation clinique le permet. Utiliser la télémédecine pour assurer la surveillance à distance des malades infectés maintenus à leur domicile, ainsi que les patients atteints de maladies chroniques. Assurer la sécurité des échanges avec les professionnels de santé.

Fournir des soins à domicile est une solution éprouvée.

Une variété de services et de solutions de télémédecine (télésurveillance, téléconsultation) sont disponibles dont un grand nombre bénéficie de remboursements au niveau fédéral et des États. En plus de la télésurveillance à domicile pour les patients atteints de maladies chroniques, des capacités « Hôpital à domicile » sont disponibles pour déplacer plus de patients aigus vers leur domicile. Cela réduit l’exposition à l’infection, réduit les coûts et donne plus de lits disponibles à l’hôpital.

L’utilisation des capacités de télémédecine (téléconsultation, télésurveillance), des systèmes numériques permettant le contact continu des patients avec les professionnels (messagerie sécurisée) et des services de type « Hospital at Home », toutes ces solutions permettent une rotation précoce et sécurisée des patients vers leur domicile et d’assurer un soutien de qualité pendant leur guérison.

8) Accompagner les professionnels de santé qui réalisent leur travail en distanciel.

La meilleure façon de protéger le personnel contre les contagions à l’hôpital et de l’empêcher d’introduire une infection à l’hôpital est de le faire travailler à domicile quand cela est possible. La plupart des tâches administratives peuvent être réalisées en télétravail. Les défis à surmonter concernent l'équipement, la qualité de la bande passante et les horaires de travail.

Lorsque ces solutions technologiques sont en place, elles permettent aux professionnels de santé de réaliser une télémédecine de qualité. Un plan stratégique visant à mieux appréhender les futures pandémies doit veiller à ce que ces solutions technologiques puisent fonctionner à tout moment et soient régulièrement testées. La meilleure préparation est d'adopter la télémédecine dans les soins hors pandémie.

9) Suivre la santé mentale des patients, des professionnels de santé et de la communauté hospitalière. Pouvoir intervenir rapidement pour soutenir les problèmes de santé mentale.

C'est une situation critique qui est apparue pendant la pandémie Covid-19. De nombreux professionnels et des patients ont souffert de troubles mentaux. Un accès facile et rapide aux services de santé mental est essentiel pendant une pandémie. Beaucoup de services de télémédecine permettent l'accès aux service de santé mentale. Les soins en santé mentale se sont révélés être essentiels pendant la pandémie Covid-19. Il faut désormais les intégrer dans un plan stratégique préparant de futures pandémies.

10) Assurer la logistique de transport sanitaire pour les patients, les professionnels ainsi que pour les équipements et les produits pharmaceutiques.

La pandémie Covid-19 a eu un impact significatif sur tous les types de transports. La fermeture des vols, la fermeture de certains services de co-voiturage et la crainte d'utiliser les transports en commun réduisent considérablement la capacité des patients et des professionnels de santé à se déplacer. Cela touche également le transport des marchandises. Les ralentissements de la logistique ont limité les livraisons d’approvisionnement en divers produits, dont les produits de santé, à l’échelle mondiale.

La télémédecine et le télétravail réduisent les besoins en transport pendant une pandémie, tant pour les patients que pour les personnels. Par exemple, le centre médical de l’Université de Washington a rendu le télétravail permanent obligatoire. Cela a permis d’économiser 180 000 $ par mois en location d’espace de bureau. Lorsque le transport physique ne peut être évité, les organisations devront mettre en place des plans pour le nettoyage et la désinfection des véhicules transportant des personnes. Des directives du CDC sont disponibles à cet effet. 

11) S'appuyer sur les structures de santé publique pour la communication avec l'extérieur, les informations sur l'évolution de la pandémie et la formation des professionnels à l'usage de la télémédecine.

Les faiblesses de notre système de santé publique sont devenues apparentes pendant la pandémie Covid-19 et doivent être corrigées avant la prochaine pandémie. Alors que nous avons des plans stratégiques pour affronter des désastres climatiques (cyclones, incendies, inondations, etc.)nous n'avions aucun plan stratégique pour affronter la pandémie Covid-19. 

C’est ce manque d’expérience et de conseils judicieux qui ont suscité une fréquente inaction ou des actions erronées. Cela rend la planification encore plus essentielle, car les plans sont fondés sur les connaissances institutionnelles acquises et permettent d'agir de façon cohérente.

COMMENTAIRES. Ces deux articles sont lumineux et méritent d'être connus des responsables français de la santé publique. Toutes les situations critiques décrites sont celles que la plupart des pays ont vécues pendant la pandémie. Les Etats-Unis, après avoir tiré les leçons des insuffisances et des erreurs stratégiques, construisent désormais un plan stratégique pour affronter les futures pandémies. Les responsables français devraient s'en inspirer.

21 mai 2022

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