Définitions et régulation des pratiques de la télémédecine au Canada

Ce deuxième billet consacré au rapport effectué par Europe Economics sur Regulatory Approaches to Telemedicine, publié le 29 mars 2018, s'intéresse aux pratiques et à la régulation de la télémédecine au Canada. 

https://www.gmc-uk.org/Regulatory_approaches_to_telemedicine.docx_73978543.docx

Comme l'Europe a peu d'impact sur les politiques de santé publique des Etats membres, les autorités fédérales canadiennes ont un pouvoir limité sur la réglementation des soins de santé et la prestation de services médicaux au niveau des 13 provinces et territoires du Canada. Le gouvernement fédéral intervient en revanche dans le financement des soins à l'échelle des provinces et des territoires, dans l'autorisation de mise sur le marché des médicaments, des produits de santé et du matériel médical.

Cinq organisations sont concernées par le développement de la télémédecine: la Fédération des autorités de réglementation médicale du Canada (Federation of Medical Regulatory Authorities of Canada ou FOMC), Le Collège royal des médecins et des chirurgiens du Canada (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), le Conseil médical du Canada (Medical Council of Canada), l'équivalent du Conseil Européen des Ordres Médicaux, la Direction générale des produits de santé et des aliments (Health Products and Food Branch), les Autorités de régulation médicale dans les 13 provinces et territoires du Canada (Medical regulatory authorities in 13 provinces and territories of Canada), équivalents dans chaque province du CNOM.

Comment est régulée la télémédecine ou la télésanté au Canada ?

Précisons tout d'abord que les Canadiens francophones (Québec) utilisent le terme "télésanté" traduction du mot anglais "telehealth" que les autorités sanitaires anglophones de l'Amérique du Nord et de certains pays européens (Rouyaume Uni, Irlande, Norvège, Danemark) utilisent pour parler de télémédecine, l'autre mot anglais "telemedicine" étant plus utilisé par les médecins que par les autorités sanitaires depuis la création de cette activité en 1920 à New York pour porter assistance aux paquebots transatlantiques. La distinction faite en France entre télésanté et télémédecine n'est pas justifiée.

Il n'existe aucune législation définissant la pratique "raisonnable" de la télémédecine/télésanté au Canada.

Les programmes sont régis par la législation de la province/du territoire où le service de télémédecine existe. Des lignes directrices régionales sont mises au point de manière conjointe avec chaque province, les premières nations et les Inuits sur les points suivants : le maintien du protocole et des procédures, la confidentialité, l’enregistrement des évènements, la réservation et la planification, ainsi que des règles de bonnes pratiques professionnelles concernant la télémédecine/télésanté dans les systèmes et les services de télémédecine/télésanté en province.

L'intégration avec les systèmes de cybersanté en province exige de prendre en considération la loi fédérale sur la protection des renseignements personnels, les principes PCAP (propriété, contrôle, accès et possession), ainsi que les exigences de conformité aux législations en ce qui concerne la confidentialité et la protection des données personnelles de santé. Les préoccupations fédérales concernant l'accès à l'information et la protection des renseignements personnels (AIPRP) doivent également être prises en compte.

FOMC. (Fédération des autorités de réglementation médicale du Canada) est le principal organisme fédéral régulateur.

La FOMC n'est pas une autorité de régulation en elle-même. Elle n'a aucune autorité sur ses membres que sont les 13 autorités provinciales et territoriales de réglementation médicale qui, réglementent les médecins individuellement.

Pour la FOMC, la télémédecine est la fourniture d'expertise médicale aux fins de diagnostic et soins aux patients au moyen de télécommunications et de technologies de l'information où le patient et le prestataire sont séparés par la distance. La télémédecine peut comprendre, sans s'y limiter, les prestataires de services de pathologies, les services d'Imagerie et les services de téléconsultation des patients.

La FOMC a publié des règlements et/ou des politiques officiels concernant la télémédecine.

Toutefois, étant donné qu'il ne s'agit pas d'une autorité de réglementation proprement dite, leur politique en matière de télémédecine fournit des recommandations aux autorités provinciales et territoriales qui assurent la réglementation médicale. Le Conseil a recommandé en 2010 que la politique de santé connectée soit revue et mise à jour. En outre, la FOMC examine les aspects réglementaires nécessaires au développement des domaines des soins de santé virtuels et numériques.

Voici les recommandations de la FOMC aux autorités sanitaires provinciales et territoriales chargées de la réglementation médicale. Chaque autorité de régulation médicale doit publier ses obligations en matière de fourniture de services de télémédecine, en particulier,

• Informer ses membres et le public de sa mission d'enquêter sur une plainte qui concernerait les services de télémédecine ou les services fournis par un médecin en téléconsultation ;
• Faire savoir à ses membres que l'autorité de réglementation s'attend à ce que les médecins inscrits respectent les exigences de licence ou d'enregistrement de la compétence dans laquelle ils fournissent des services de télémédecine ;
• Prendre des mesures pour veiller à ce que la prestation des services de télé radiologie et de télépathologie soit soumise à des directives et à un contrôle par des médecins locaux qualifiés ;
• Prendre des mesures raisonnables pour faire connaître l'existence des services de télémédecine fournis par des médecins extérieurs à la province ou au territoire.      

Lorsque l'autorité de réglementation médicale provinciale ne peut évaluer les qualifications des médecins fournissant des services de télémédecine à l'extérieur des juridictions provinciales et territoriales, l'autorité de réglementation médicale doit aider les établissements de santé lorsqu'ils offrent des services de télémédecine par des médecins extérieurs à la province ou au territoire afin qu'ils s'assurent que les qualifications de ces médecins extérieurs à la province ou au territoire sont équivalentes à celles exigées dans la province ou le territoire où ils interviennent par télémédecine (téléconsultation, téléexpertise).

Lorsque l'autorité de réglementation médicale a autorité ou une influence réglementaire sur les établissements de soins de santé qui offrent des services de télémédecine, cette autorité de réglementation médicale doit exiger que tous les médecins extérieurs à la province ou au territoire soient enregistrés et autorisés à pratiquer la médecine dans au moins une province ou un territoire canadien. 

La FOMC demande que les médecins extérieurs à la province ou au territoire aient une compétence transfrontalière, à savoir que, d'une part, le professionnel de santé qui intervient satisfasse aux critères d'attribution de la licence de télémédecine dans la province du patient, d'autre part, que le professionnel médical qui offre un service de télémédecine soit enrégistré dans au moins une province ou un territoire du Canada.

Lorsque l'autorité de réglementation médicale a autorité ou une nfluence réglementaire sur les établissements de soins de santé qui offrent des services de télémédecine, cette autorité de réglementation médicale doit exiger que chaque patient soit informé sur les points suivants : le lieu d'où le médecin intervient, la manière dont les plaintes contre le médecin extérieur seront traitées, comment la confidentialité et la sécurité des données de santé à caractère personnel seront assurées.

Des règles de bonnes pratiques de la télémédecine/télésanté sont érigées par les autorités sanitaires de chaque province ou territoire, notamment en étroite collaboration avec les Conseils ordinaux de chaque Province ou Territoire

Nous rapportons ici quelques règles déontologiques érigées par certaines des 13 provinces et territoires.

Collège des médecins et des chirurgiens de l'Alberta

Comme dans la plupart des provinces canadiennes, la télémédecine/télésanté est considérée comme une prestation de services de santé à distance et non comme une prestation de soins ou une pratique médicale.

Le Collège exige que les médecins qui veulent utiliser ou fournir des services de télémédecine aient une licence (comme dans la plupart des Etats américains). Ils doivent donc avoir cette qualification obtenue après une formation.

Il existe une réglementation spécifique pour ceux qui fournissent ces services.

Un médecin ne doit pas émettre ou signer une prescription par voie électronique ou par d'autres moyens sans avoir consulté préalablement le dossier médical du patient et effectuer  préalablement un examen approprié du patient pour établir un diagnostic et identifier les conditions associées, sans s’être assuré préalablement qu’il n’y a pas de contre-indications au traitement recommandé ou fourni, sans avoir eu une discussion appropriée et donné une information sur les bénéfices et les risques associés au traitement et s’être assuré que la patient a bien compris ces bénéfices et les risques. Ces règles peuvent être en partie transgressées en cas d’urgence thérapeutique, si le médecin traitant du patient assiste à la téléconsultation et accepte d’assurer la surveillance du traitement et dans une situation d’appel téléphonique au médecin traitant qui a accès au dossier médical du patient.

Un médecin extérieur à la province qui pratique la télémédecine avec un patient situé en Alberta doit avoir obtenu un permis d'exercice de la médecine en Alberta auprès du Collège et respecter les normes d’exercice médical érigées par le Collège, notamment respecter le code de déontologie de la Province d’Alberta. Néanmoins, un médecin qui réside en Alberta et qui n’est titulaire de la licence de télémédecine peut utiliser les services de télémédecine si le nombre est limité à 5 fois/an ou en cas de situation d’urgence ou pour répondre à une demande par voie électronique du patient sur son traitement. Enfin, un médecin de la province d’Alberta qui détient la licence de télémédecine et qui utilise le service de télémédecine pour un patient situé en dehors de la province doit se conformer aux règles d’enregistrement ou d’autorisation en vigueur dans la province ou le territoire où se trouve le patient.

Collège des médecins et des chirurgiens de la Colombie britannique

Pour la définition de la télémédecine et ses normes réglementaires de mise en oeuvre, le Collège renvoie à celles de la FOMC.

Pour la réglementation de l'usage individuel des services de télémédecine, outre les recommandations déjà citées de la FOMC et du Collège d'Alberta, le Collège de Colombie britannique insiste sur la qualité et la sécurité des technologies utilisées en matière de confidentialité des données de santé à caractère personnel, ainsi que sur la nécessité que le patient et le médecin soient parfaitement identifiées à chaque téléconsultation réalisée par videotransmission. Le Collège insiste également sur l'obligation d'information du patient et le recueil de son consentement avant toute exercice médical par les services de télémédecine. Il insiste également sur la prudence que doit avoir le médecin dans la prescription d'une ordonnance par voie électronique lorsqu'il n'a pas examiné le patient, notamment en ce qui concerne la prescription de narcotiques et de la marijuana.

En matière de compétences pour la pratique de la télémédecine transfrontalière, le Collège fait sienne les recommandations du Collège de la province d'Alberta. Il ajoute cependant qu'une pratique "excessive" de la télémédecine augmente les risques d'accident médical et que l'assureur du médecin en responsabilité civile doit être informé de la fréquence de l'utilisation des services de télémédecine. De même, le patient doit être clairement informé des risques qu'il encoure si un médecin extérieur lui propose des services de télémédecine alors qu'il n'a pas la licence requise pour la pratiquer.

Collège des médecins et des chirurgiens de Terre Neuve et Labrador

En matière de définition des services de télémédecine, le Collège reprend celle de la FOMC. Cependant, ce Collège ne délivre pas de licence de télémédecine aux médecins de la province. Le Collège estime que le médecin qui utilise les services de télémédecine doit respecter tout simplement le code de déontologie propre à tout exercice médical, érigé par le Collège, notamment en matière d'obligation d'information du patient et du recueil de son consentement préalable à l'usage de la télémédecine. Il insiste aussi sur la qualité éthique de l'exercice médical et en matière de télémédecine sur le fait que son usage doit servir l'intérêt du patient et non uniquement celui du médecin. Il reprend également les recommandations de sécurité et de confidentialité des technologies utilisées. Il demande de ne pas prescrire à distance de stupéfiant sans avoir examiné le patient.

Si ce Collège ne délivre pas pour ses médecins de licence de télémédecine, il exige néanmoins que les médecins extérieurs à la Province qui veulent pratiquer la télémédecine avec les patients de Terre-Neuve et du Labrador doivent avoir préalablement une reconnaissance préalable de leur diplôme de médecin par le Collège de la Province de Terre-Neuve et Labrador.

Collège des médecins et des chirurgiens de l'Ontario

Le Collège reconnait que la télémédecine est une pratique médicale, mais il élargit sa définition à l'usage des courriels, du téléphone, de la videotransmission et de la télé robotique.

Pour pratiquer la télémédecine, les médecins de l'Ontario doivent être inscrits à l'Ordre des médecins et avoir obtenu une licence de télémédecine. Lorsqu’il pratique la télémédecine, le médecin ontarien doit tenir compte de l'état de santé du patient, de ses besoins spécifiques en matière de soins de santé et n’utiliser la télémédecine que si les risques ne l'emportent pas sur les bénéfices potentiels. Il doit agir dans l’intérêt du patient. Il doit déterminer quelles ressources techniques et humaines sont nécessaires et ne procéder à la télémédecine que si ces ressources sont disponibles et peuvent être utilisées efficacement. Il doit veiller à ce que la fiabilité, la qualité et l'actualité des renseignements obtenus par télémédecine soient corrects et que le patient soit bien identifié.

Il doit protéger la confidentialité des renseignements personnels sur la santé du patient, et, de manière plus précise, évaluer si les technologies de l'information et de la communication et l'environnement physique utilisés par le médecin ont des protocoles de sécurité raisonnables en place pour assurer le respect des obligations légales et professionnelles des médecins en matière de protection de la vie privée et de la confidentialité des renseignements personnels sur la santé du patient. Il doit prendre ainsi des mesures raisonnables pour confirmer que les technologies de l'information et de la communication et le cadre physique utilisé par le patient permettent le partage des renseignements personnels sur la santé du patient d'une manière privée et sécurisée. 

Enfin, il doit s'assurer que le cadre physique dans lequel les soins sont délivrés est approprié et sécuritaire. Il doit y avoir un protocole pour gérer les événements indésirables et/ou les situations d'urgence.

En matière de télémédecine transfrontalière pour un patient ontarien, lorsque le médecin est extérieur à l'Ontario, le Collège rappelle que les médecins doivent informer leurs patients que le médecin de l'extérieur n'est pas physiquement situé dans la province, et peut ou non être homologué par le Collège de l'Ontario.

EN RESUME, bien que nous n'ayons pas reproduit dans ce court billet les règlements d'exercice de la télémédecine de chacune des 13 provinces et territoires du Canada, il apparait clairement quelques points qui méritent d'être relevés et comparés à la pratique française de la télémédecine.

Comme le fait le CNOM en France, ce sont les Conseils ordinaux des médecins de chaque province et territoire qui élaborent l'essentiel des bonnes pratiques de télémédecine. Dans toutes ces recommandations, on retrouve les grands fondamentaux de la déontologie médicale, à savoir le devoir d'information et de consentement du patient, la nécessité de protéger les données de santé à caractére personnel en utilisant des technologies qui le garantissent, analyser les bénéfices et les risques de toute pratique médicale.

Il existe des particularités propres à l'Etat fédéral canadien. L'obligation pour les médecins d'une province canadienne de faire reconnaitre leur diplôme de médecin et leur licence de télémédecine auprès du Collège médical de la province où se trouve le patient qui bénéficie de la télémédecine. Les Ordres des provinces canadiennes recommandent aux médecins de ne pas prescrire par voie électronique s'ils ne connaissent pas le dossier médical du patient et/ou s'ils n'ont pas préalablement examiné le patient. Ces mesures de précaution dans la prescription à distance et la nécessité d'obtenir le consentement du patient préalablement à toute pratique de télémédecine rendent quasi impossible la téléconsultation immédiate au Canada comme elle a tendance à se développer en France. Il n'y a pas de marché de la téléconsultation au Canada.

En Europe, qui n'est pas (encore) un Etat fédéral, les diplômes de médecin de chaque pays sont reconnus aujourd'hui dans les 28 pays membres et la télémédecine peut être exercée entre les Etats grâce à la Directive des soins transfrontaliers de 2011. Plusieurs applications existent déjà, notamment entre le Royaume-Uni où se trouvent les médecins et la France où se trouvent les patients bénéficiaires de téléconsultation.  Il existe aussi une autre particularité entre la France et le Canada : la possibilité de pratiquer  la télémédecine entre la France et le Québec depuis 2011, grâce à la reconnaissance réciproque des diplômes de médecin dans les deux pays.

La France apparait au moins aussi avancée que le Canada en matière de pratiques de la télémédecine, mais elle prend davantage de risques en laissant se développer la téléconsultation immédiate sans consentement suffisamment éclairé des patients et surtout sans que le médecins ait accès au dossier médical. Il est urgent que le DMP devienne vite opérationnel et que son accès soit imposé pour réaliser toute téléconsultation. 

14 avril 2018