La LFSS 2018 précise les conditions de mise en oeuvre d'une téléconsultation

En précisant à l'article 36 de la LFSS 2018 que la téléconsultation est réalisée par vidéotransmission, le parlement vient de mettre fin à une confusion entre la téléconsultation et le téléconseil médical personnalisé.

Il est vrai, comme cela est rappelé dans l'article de loi, qu'à ce jour la définition de la télémédecine autorise qu’un simple contact téléphonique soit qualifié de téléconsultation. La Société Française de Télémédecine (SFT), dont l'avis a souvent été relayé sur ce site (voir le billet "téléconsultation (1)" dans la rubrique "le Pratico-pratique"), s'est toujours opposée à cette vision en rappelant que la téléconsultation par téléphone était une forme dégradée de la consultation en face à face et que le service médical rendu au patient dans une téléconsultation par téléphone ne pouvait être équivalent à celui de la téléconsultation par videotransmission. Voir le visage d'un patient est essentiel pour un médecin dans sa démarche diagnostique.

Cette question ne s'est jamais posée pour la téléconsultation programmée, notamment en EHPAD ou dans le suivi des plaies chroniques au domicile, où le dialogue à distance avec le patient par videotransmission a toujours été considéré comme nécessaire à la qualité de l'acte médical. Toutes les téléconsultations programmées utilisant les plateformes publiques (GCS e-santé) sont réalisées par videotransmission.

Ce sont les promoteurs des plateformes privées de téléconseil médical personnalisé qui ont posé ce problème lorsque les ARS leur ont accordé le label de "téléconsultation" au seul fait que leur dossier était conforme à la réglementation en vigueur, c'est à dire au décret de télémédecine du 19 octobre 2010 et aux exigences de confidentialité de la CNIL.

Le motif invoqué par ces promoteurs, à savoir qu'une prescription médicale ne peut être faite que dans le cadre d'une téléconsultation et non d'un téléconseil médical, n'est pas recevable puisque la plateforme publique du Centre 15, qui pratique régulièrement du téléconseil médical personnalisé au cours de la permanence des soins, comme l'a rappelé la HAS dans ses recommandations de mars 2011 "sur les modalités de prise en charge d'un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale", est autorisée à pratiquer la téléprescription médicamenteuse lorsque celle-ci est nécessaire. Faire une ordonnance médicale ne relève pas d'un acte médical, mais de la qualification de médecin. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-10/reco2clics_regulation_medicale.pdf 

L'autre motif également invoqué par les promoteurs de plateformes privées que la téléconseil médical personnalisé n'était pas dans le décret de télémédecine ne résiste pas non plus à l'analyse des textes réglementaires, puisque la "réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l’article L. 6311-2 et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1" intègre de façon implicite le téléconseil médical, comme cela est précisé dans le document de la HAS précédemment cité.

Il est vrai, par contre, que seul le téléconseil médical effectué par la plateforme publique Centre 15 est autorisé par le décret de télémédecine, et qu'il faudrait désormais inclure dans ce décret les plateformes privées qui délivrent du téléconseil médical. La SFT, le CNOM et 4 fédérations hospitalières se sont unis pour que le téléconseil médical effectué par les plateformes privées (3ème point du manifeste) soit également reconnu dans la LFSS 2018 pour améliorer l'accessibilité des personnes aux médecins traitants (voir le billet intitulé "Oser dès 2018" dans la rubrique "Edito de semaine").

Grâce à cette initiative heureuse du gouvernement dans la LFSS 2018, il est aujourd'hui possible de dessiner les contours d'une organisation nouvelle et rationnelle qui permettrait d'améliorer l'accessibilité aux médecins de soin primaire (voir les billet "déserts médicaux/TLM" dans la rubrique "articles de fond", "Parcours de soin/TLM" dans la rubrique "On en parle" et  "Prévention /TLM" dans la rubrique "le Pratico-pratique"), comme cela figure en priorité dans la stratégie nationale de santé présentée par la Ministre des solidarités et de la santé le 17 octobre 2017.

Les plateformes de téléconsultation en videotransmission améliorent la prise en charge des personnes malades et les possibilités d'accès à un médecin de soin primaire.

Le dialogue entre l'appelant et le médecin de la plateforme est désormais assuré par videotransmission pour être qualifié de téléconsultation. Si on veut reproduire à distance la qualité d'une consultation en face à face, il faut que le médecin de cette plateforme puisse avoir un temps suffisant pour approfondir la demande de  l'appelant et pour l'examiner avec les outils de la santé connectée. 

Si c'est une primo-consultation pour une affection aiguë, l'interrogatoire approfondi et l'observation du visage du patient lors de cet échange sont des éléments nécessaires à la démarche diagnostique, mais pas toujours suffisants. Il faut également que le médecin puisse évaluer certains paramètres cliniques à distance comme les mesures de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la saturation sanguine en oxygène (dans certains cas), réaliser une auscultation cardiaque et pulmonaire, un examen du tympan par un otoscope chez un enfant en particulier, un examen d'une tumeur cutanée par un dermatoscope, un examen de la gorge en cas de suspicion d'angines, mesurer la température, le poids, la taille, l'IMC, l'acuité visuelle, l'acuité auditive, etc.. ou réaliser si nécessaire un électrocardiogramme, une rétinographie ou une lecture de la glycémie (chez un patient diabétique). Cette téléconsultation par videotransmission peut aujourd'hui s'enrichir d'examens complémentaires grâce aux objets connectés et applis mobiles dont certains sont construits sur des algorithmes de l'intelligence artificielle.

Plusieurs plateformes de téléconsultation par videotransmission se sont engagées dans une offre visant à améliorer l'accès aux soins primaires. Lorsqu'elles disposent des outils de la santé connectée, la téléconsultation par videotransmission permet de réaliser plus de 80% de l'examen qui serait réalisé lors d'une consultation en face à face. Cela représente indiscutablement une pratique de qualité qu'il faudra néanmoins continuer à évaluer régulièrement, notamment en matière de fiabilité et de sécurité des objets connectés et applis utilisés au cours des téléconsultations.

La performance de ces outils de la santé connectée, grâce à l'intelligence artificielle, permet d'éviter le recours immédiat à certaines spécialités dont les délais de rendez-vous sont souvent très longs (ORL, ophtalmologue, dermatologue, par exemple). Ces outils de la santé connectée permettent un premier tri du besoin de consulter secondairement un spécialiste en face à face.

Ces téléconsultations par videotransmission avec usage d'objets connectés nécessitent des lieux équipés. Il existe aujourd'hui des cabines de téléconsultations qui sont équipées de ces objets connectés et où la personne qui consulte peut effectuer elle-même les différentes mesures demandées par le médecin traitant qu'elle voit en visioconférence. Lorsque les personnes sont âgées et/ou handicapées, l'aide d'un professionnel de santé s'avère nécessaire. Les pharmacies d'officine, les Ehpads, sont particulièrement indiqués pour les personnes âgées et handicapées qui ont du mal à se rendre à une consultation usuelle. De grandes entreprises, des universités, qui ont des professionnels de santé salariés, peuvent être également des lieux de téléconsultation en videotransmission si elles sont équipées d'objets connectés pour l'examen clinique.  Ces structures qui veulent jouer la carte de "la santé dans l'entreprise ou à l'Université" facilitent l'accès à des téléconsultations de dépistage, type "check up", de leurs salariés ou étudiants (voir les billets intitulés "marché de la TLC" et "Pharmaciens et TLM" dans la rubrique "On en parle").

L'arrêté ministériel du 10 juillet 2017 a fixé un forfait 28 000 euros pour le financement forfaitaire de l'établissement ou de la structure accueillant les patients dans le cadre des téléconsultations  si elle poursuit les objectifs suivants : compenser les charges supplémentaires pesant sur l'établissement ou la structure, permettre que l'organisation des téléconsultations engendre une meilleure organisation de la structure accueillant les patients, permettre que l'organisation optimale des téléconsultations favorise la mobilisation du professionnel de santé requis sur une durée strictement nécessaire,  permettre l'identification des points d'accès aux téléconsultations sur le territoire. Les établissements actuellement éligibles à ce forfait sont les établissements de santé, les établissements médico-sociaux, les Centres de santé et les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Un minimum de 50 téléconsultations /an doit être réalisé pour obtenir ce forfait.

La pharmacie d'officine, dernier oasis de santé dans les zones en sous densité médicale (voir les billets "Pharmaciens et TLM" et "Cabines en pharmacie" dans la rubrique "On en parle"), devrait aussi être reconnue comme structure requérante de téléconsultations programmées auprès des médecins traitants  de centres de santé et de MSP ou d'établissements de santé pratiquant la téléconsultation par videotransmission, notamment au sein des services des urgences hospitaliers. 

Des téléconsultations programmées par videotransmission, organisées au domicile, peuvent être aussi réalisées, mais l'examen sera moins complet que dans les lieux équipés d'outils de la santé connectée. Ces téléconsultations ne reposent que sur l'interrogatoire du patient (comme par exemple dans le suivi de la greffe rénale), éventuellement enrichi d'actes réalisés par une infirmière à domicile (par exemple dans le suivi des plaies chroniques) ou une auxiliaire de vie (mesure de la tension artérielle). Ce type de téléconsultation programmée s'adresse surtout à des patients qui alternent téléconsultations et consultations en face à face dans le cadre du parcours de soin de leur maladie chronique.

Ces plateformes de téléconsultation par vidéotransmission peuvent rendre des services à toutes les personnes qui ont des difficultés d'accès à leur médecin traitant et qui sont obligées de se rendre aux urgences hospitalières pour un simple examen clinique. 

Pour ces téléconsultations, les médecins des plateformes doivent être disponibles. ce qui nécessite une organisation adaptée et un minimum de programmation pour l'obtenir le jour de la demande.

Nous pensons que l'offre de ces plateformes devrait bénéficier en priorité aux zones en sous-densité médicale où les difficultés d'accès au médecin de soin primaire sont illustrées par un indicateur APL égal ou inférieur à 2,5 consultations/an/habitant. La DREES en a dressé la cartographie. Ces zones touchent 8 à 10% de la population française et nous avons évalué le nombre de téléconsultations qui devrait être réalisé pour combler ce manque d'accès afin que la totalité de la population française puisse bénéficier rapidement d'un APL moyen de 6,7 consultations/an/habitant. Il s'agit de plus de 25 millions d'actes/an à réaliser par téléconsultation pour atteindre cet objectif. (voir le billet intitulé "Marché de la TLC" dans la rubrique "On en parle").

Il nous semble que toutes ces plateformes de téléconsultation, qu'elles soient privées ou publiques (les plateformes régionales des GCS e-santé), doivent collaborer avec les médecins traitants de soin primaire, d'une part pour assurer la continuité du parcours de soin, d'autre part pour rendre attractif l'exercice de la médecine générale aux nouvelles générations de médecins qui n'hésiteront pas à s'appuyer sur ces plateformes pour équilibrer leur vie professionnelle et privée.

Il est vraisemblable que le remboursement par l'Assurance maladie des actes de téléconsultation réalisés par les plateformes fera l'objet de conditions particulières en matière de qualité et certainement d'une négociation avec les syndicats des médecins libéraux sur la base d'une nécessaire collaboration avec le médecin traitant. 

La généralisation d'accès au DMP, annoncée pour 2018, devrait consolider ces nouvelles pratiques et organisations, et favoriser une collaboration étroite entre ces plateformes de téléconsultation par vidéotransmission et les médecins traitants.

Le téléconseil médical par téléphone est demandé par nos concitoyens.

Dans une enquête réalisée par TNS Sofres pour le journal Les ECHOS, un téléconseil médical était souhaité par 63% des personnes interrogées en cas de maladie ou accident d'un jeune enfant, par 56% au quotidien, tout au long de la vie (quelle que soit ma situation de santé ou celle de mes proches), par 50% après une hospitalisation, par 48% pour un parent âgé dépendant, par 48% pendant une grossesse.

A notre avis, il y a dans les résultats de cette enquête la traduction, d'une part d'un besoin de prévention exprimé par nos concitoyens (avoir accès à un téléconseil médical au quotidien), d'autre part d'un besoin d'orientation dans un parcours de soin primaire (maladie ou accident d'un jeune enfant, sortie d'une hospitalisation, pendant une grossesse, pour un parent âgé dépendant) pour éviter de se rendre aux urgences . Aujourd'hui, c'est le Centre 15 qui participe à la réponse à cette demande sociétale avec, dans les 31 millions d'appels annuels, près de 60% de téléconseil médical, ainsi que les services d'urgences hospitaliers qui gèrent la "bobologie" à un prix exorbitant. 

Toutes les sociétés développées sont confrontées à ces demandes sociétales "d'immédiateté" en santé auxquelles les pouvoirs publics doivent répondre, demandes qui n'ont fait que progresser depuis l'avènement des smartphones il y a dix ans.

Nous ne reviendrons pas sur les avantages indiscutables de faire un premier tri de ces demandes de téléconseil médical par téléphone pour éviter l'engorgement des cabinets de consultations des médecins généralistes, du centre 15 (dont la première mission est l'aide médicale urgente), ou des services d'urgences hospitaliers (où le coût d'un "passage" pour un problème de "bobologie" est de 250 et 300 euros) (voir les billets "téléconseil médical (1) et (2) dans la rubrique "Le pratico-pratique").

Le téléconseil en santé doit être mieux organisé en France.

Le rôle du pharmacien d'officine est essentiel. Il est reconnu depuis la loi HPST et mis en oeuvre. Des infirmier(e)s en pratiques avancées (Bac +5) pourraient être spécialisées dans le conseil en santé pour développer la prévention. Ce mouvement est en marche depuis 2009 avec le processus Licence-Master-Doctorat (LMD) pour les professionnels de santé non médicaux.

Il faut gérer également la demande immédiate d'un téléconseil médical. Certains pays, comme le Royaume Uni, expérimentent la solution du robot "Chatbots" (voir le billet "Chatbots et TLM" dans la rubrique "On en parle"). En France, certains assureurs et mutuelles souhaitent intégrer ce service dans les garanties offertes à leurs adhérents en développant des plateformes de téléconseil médical. L'accès doit être gratuit. On pourrait imaginer que les 28 millions de salariés français qui bénéficient d'une complémentaire santé puissent avoir dans leur garantie cet accès au téléconseil, à l'instar de ce qui est organisé en Suisse avec Medgate.

Ce partage de la charge du téléconseil médical entre les plateformes privées et la plateforme publique du centre 15 permettrait à tous les citoyens français d'avoir accès à ce service qu'ils demandent. 

Cette clarification, voulue par le gouvernement dans la LFSS 2018, ouvre désormais la voie à des organisations de téléconsultations de qualité qui devraient être prises en charge par l'Assurance maladie obligatoire dans le cadre du futur avenant à la convention médicale. Une possibilité ainsi de mettre un terme à la tendance à l'ubérisation actuelle de la santé.

 8 novembre 2017

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