L'expérience de la TéléPsychiatrie pendant la pandémie Covid-19 a donné de nouvelles perspectives de soins en santé mentale.

La télépsychiatrie est probablement la spécialité qui a tiré le plus de bénéfices de la période pandémique dans l'organisation des soins en santé mentale. C'est ce que démontre cette excellente revue réalisée par des psychiatres universitaires espagnols.

Telepsychiatry: The future is already present. Gutiérrez-Rojas L, Alvarez-Mon MA, Andreu-Bernabeu Á, Capitán L, de Las Cuevas C, Gómez JC, Grande I, Hidalgo-Mazzei D, Mateos R, Moreno-Gea P, De Vicente-Muñoz T, Ferre F.Span J Psychiatry Ment Health. 2023 Jan-Mar;16(1):51-57. doi: 10.1016/j.rpsm.2022.09.001. Epub 2022 Sep 9.PMID: 37689522.

INTRODUCTION

Bien que la télépsychiatrie semble être un concept nouveau et actuel, certains auteurs ont souligné son potentiel il y a plus de soixante ans. Nous avons dû être plongés dans la pandémie de la COVID-19 pour que les psychiatres envisagent sérieusement la nécessité d’en apprendre davantage sur les bénéfices de la télépsychiatrie. Les preuves accumulées au cours de cette crise ont permis d'élaborer des lignes directrices spécifiques sur la manière de mettre en œuvre cette approche thérapeutique. Les experts du secteur de la santé mentale prévoient que la moitié de l'activité de psychiatrie sera réalisée par les outils numériques d'ici 2030.

La télémédecine est définie comme l'utilisation des technologies de communication pour fournir des soins de santé de qualité, indépendamment de l'emplacement, de la distance ou de l'heure. Dans la domaine de la santé mentale, la télépsychiatrie comprend de nombreuses modalités de communication telles que le téléphone, le fax, le courrier électronique, l'utilisation d'Internet et la vidéoconférence.

La téléprésence ou « présence virtuelle » par visioconférence est une « illusion de non-médiation » où le psychiatre et le patient « ... ne perçoivent pas ou ne reconnaissent pas l'existence d'un médium dans leur environnement de communication et réagissent comme ils le feraient si le médium n'était pas là ». Ce concept est fondamental pour le succès de toute télépsychiatrie basée sur un système de vidéoconférence. Les experts soulignent qu'il s'agit d'un phénomène par lequel la technologie crée une expérience qui permet à l'utilisateur de « se sentir comme s'il était présent, de donner l'impression d'être présent ou d'avoir un effet dans un endroit autre que son emplacement réel », autant d'éléments essentiels dans la relation humaine psychiatre-patient.

QUELS SONT LES DEFIS DE LA TELEPSYCHIATRIE ?

La distanciation sociale, la peur de la contagion, autant chez les patients que chez les professionnels de santé au cours de la COVID-19, sont les principales circonstances qui ont conduit à modifier la relation du psychiatre avec ses patients. La télépsychiatrie ne sera pas une solution temporaire, mais deviendra un moyen sûr, efficace, pratique, évolutif et durable de fournir des soins psychiatriques, et sera aussi crucial qu'inévitable.

Sur la base des critères proposés par Hubley (Review of key telepsychiatry outcomes. Hubley S, Lynch SB, Schneck C, Thomas M, Shore J.World J Psychiatry. 2016 Jun 22;6(2):269-82. doi: 10.5498/wjp.v6.i2.269. eCollection 2016 Jun 22.PMID:27354970), nous avons considéré six axes conceptuels dans lesquels la télépsychiatrie doit faire face à des défis différents en raison de sa nouveauté : la satisfaction de l'utilisateur, la fiabilité du diagnostic, l'efficacité thérapeutique, le rapport coût-efficacité en termes de coût d'opportunité (ou d'efficacité) et les aspects juridiques inhérents à la confidentialité et à la vie privée en particulier.

Le défi de la satisfaction des patients et des psychiatres

En ce qui concerne la satisfaction des patients, la plupart des études (basées sur des questionnaires quantitatifs auto-administrés) indiquent que les patients ont évalué leur expérience avec les services de télépsychiatrie comme étant « bonne » à « excellente », en particulier en milieu rural par rapport au milieu urbain.

Les études qualitatives mettent en évidence, comme aspects positifs, la facilité d'utilisation des solutions de Visioconférence et le moindre coût, en termes d'argent et de temps, de transport et de rendez-vous. Les aspects négatifs comprennent des préoccupations concernant la vie privée et la confidentialité des échanges, les difficultés à établir des relations patient-médecin et le défi technique que pose parfois la télépsychiatrie pour certains patients.

En ce qui concerne la satisfaction des professionnels, les résultats sont hétérogènes.

D'une part, nous avons constaté une plus grande satisfaction dans le domaine de la télépsychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, ainsi que chez les médecins de soins primaires, en particulier ceux des zones rurales, et les urgentistes.

D'autre part, il a été constaté que les professionnels de la santé mentale préfèrent la modalité de la vidéoconférence à la consultation purement téléphonique et qu'ils craignent qu'en téléconsultation phonique, le niveau d'attention du patient puisse diminuer et qu'il ne réponde pas de manière adéquate aux questions posées.

Les études qualitatives montrent que les psychiatres s'inquiètent des éventuels inconvénients de la télépsychiatrie, notamment en ce qui concerne l'alliance thérapeutique et les freins à l'adaptation technologique, le manque d'accès à la formation dans ce domaine et le manque de ressources adéquates et fiables.

Le défi de la fiabilité du diagnostic

Lorsque l'on compare la fiabilité de la télépsychiatrie par rapport à la consultation en face à face, nous constatons qu'elle est très élevée, à condition qu'elle soit analysée à l'aide d'instruments standardisés spécifiques ou sur la base d'entretiens structurés tels que le DISC (quatre styles de comportement : Dominance, Influence, Stabilité, Conformité). Cependant, cette fiabilité est plus faible dans les cas où des informations visuelles du patient sont requises, comme en psychogériatrie, ou lors de l'exploration des effets indésirables des médicaments psychotropes.

Le défi de l'efficacité thérapeutique

La télépsychiatrie a été appliquée à un large éventail de conditions telles que le trouble dépressif majeur, le trouble de stress post-traumatique, le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité et la boulimie, et nous pouvons essentiellement conclure que la télépsychiatrie obtient des résultats identiques ou meilleurs que la consultation en face à face.

Cependant, il faut rappeler que ces résultats ne peuvent pas toujours être extrapolés à la population générale en raison de l'hétérogénéité méthodologique des études et de la grande variabilité des approches thérapeutiques analysées. Deux autres éléments sur l'efficacité doivent être soulignés : les patients sont plus respectueux des rendez-vous de télépsychiatrie que des rendez-vous de consultation en face à face. La télépsychiatrie n'augmente pas la demande de consultations en face à face, que ce soit en pôle de psychiatrie courant ou dans les établissements ambulatoires de santé mentale après les téléconsultations.

Le défi de l'efficacité économique

Il est difficile d'évaluer le rapport coût-efficacité de la télépsychiatrie parce que la technologie évolue plus rapidement que les méthodes utilisées pour la mesurer, et qu'il existe des différences considérables entre les études, tant en ce qui concerne leur conception, le type de service offert, la population desservie, la distance physique entre le bureau et le domicile, la technologie utilisée ainsi que les méthodes utilisées pour l'analyse. Les données probantes semblent montrer que les interventions basées sur la télépsychiatrie sont similaires, voire meilleures, que les modes de soins traditionnels en termes de rentabilité.

Les données actuelles indiquent que la télépsychiatrie améliore l'accès à des soins de santé mentale de haute qualité pour diverses populations, notamment celles qui n'en ont peut-être pas bénéficié dans le passé. Il élimine efficacement plusieurs obstacles aux soins, tels que la distance, les difficultés de transport, les contraintes de temps, les coûts, la sécurité, et réduit la stigmatisation associée au fait de se rendre au cabinet d'un psychiatre. Par conséquent, la télépsychiatrie réduit les inégalités de soins auxquelles sont confrontés de nombreux patients et génère un sentiment d'autonomisation chez eux.

Le défi des aspects juridiques et éthiques

Sécurité juridique de la télépsychiatrie

Dans le domaine de  la télémédecine, la Commission européenne et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ont signalé, dès 2009, que des considérations juridiques constituaient un obstacle majeur à son développement. Il est donc essentiel de créer les instruments juridiques et les lignes directrices éthiques formelles pour la bonne mise en œuvre de la télépsychiatrie.

En ce qui concerne la responsabilité juridique en matière de protection des données, le rôle du délégué à la protection des données (DPO) a été proposé. Il peut s'agir d'une personne physique ou morale, d'une autorité publique, d'un service ou d'un autre organisme qui traite des données à caractère personnel pour le compte du responsable du traitement. Il est conseillé d'inclure le DPO dès le début de la conception d'un programme de télépsychiatrie. Une différence de notre loi organique espagnole 3/2018, du 5 décembre, sur la protection des données personnelles et la garantie des droits numériques (PPDGDR),  avec la loi européenne, c'est à dire le règlement général sur la protection des données (RGPD), est que la réglementation espagnole impose la certification du DPO et, surtout, énumère les 16 situations spécifiques dans lesquelles il est nécessaire d'avoir ce rôle. Dans le cas de la télépsychiatrie, il est obligatoire pour les centres de santé qui sont légalement tenus de conserver les dossiers médicaux (dans les délais fixés par la loi sur l'autonomie du patient (LPA), à l'exception des médecins qui travaillent sur une base individuelle) pendant 25 ans.

Au niveau européen, selon le RGPD, le psychiatre sera chargé de documenter que le consentement a été spécifiquement donné (article 7 du RGPD, 2016). L'option la plus sûre semble être le consentement écrit, pour lequel il faudrait concevoir un protocole informatisé, permettant une identification claire de l'utilisateur au moyen de procédés de signature électronique ou de double authentification, ou en tirant parti de la présence en face à face dans les modèles de traitements hybrides. Une autre option, bien que moins sûre sur le plan juridique, serait d'enregistrer le consentement au début d'une visioconférence, qui devrait être stocké et devrait inclure tous les aspects mentionnés ci-dessus. Ce consentement devrait inclure la période de conservation des données à caractère personnel, sur la base des délais légalement établis.

Pour l'utilisation de la visioconférence, nous recommandons de vérifier la disponibilité des certifications (ISO 270001, ENS, AENOR) et des incidents de sécurité, consultables sur le site de l'Institut National de la Cybersécurité. Il devrait également s'agir de boucliers de protection des données, où l'information devrait être cryptée afin d'empêcher toute diffusion non autorisée et inclure des protocoles spécifiques pour la détection des incidents de sécurité. La certification, la protection de la vie privée et la détection des incidents doivent être revues pour les systèmes de stockage, y compris ceux dans le "cloud". Certaines applications modifient ces fonctionnalités dans leur version payante, il convient donc de revoir les garanties offertes par chaque mode d'abonnement. Il existe des guides publiés par diverses sociétés qui fournissent des directives juridiques générales à cet égard.

Aspects éthiques de la télépsychiatrie

La Commission centrale de déontologie a publié un rapport soulignant la nécessité d'actualiser les normes éthiques actuelles dans le contexte d'un développement technologique spectaculaire, en particulier les technologies de l'information et de la communication (TIC), et d'examiner si ces technologies peuvent servir à optimiser l'utilisation des ressources et à améliorer la juste distribution du système de santé en améliorant l'accessibilité et l'équité. Cependant, il ne faut pas oublier que de nombreux utilisateurs peuvent rencontrer des difficultés à la fois à accéder à la technologie et à l'utiliser de manière appropriée, que ce soit pour des raisons socio-économiques ou culturelles.

Une proposition à cet égard dans le domaine de la  santé publique serait de faciliter les téléconsultations dans  les centres de santé ruraux, d'où les consultations spécialisées peuvent être très éloignées. La télépsychiatrie permettrait également un plus grand dynamisme dans la réponse professionnelle, en évitant les mutations ou les absences du travail ou de l'école.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX TROUBLES DE SANTE MENTALE TRAITES PAR TELEPSYCHIATRIE ?

Les troubles dépressifs et anxieux

Il existe plusieurs études qui comparent les soins en face à face avec la télépsychiatrie dans différents troubles dépressifs et anxieux, sans différences significatives. Cette approche a été utilisée à la fois dans le domaine de la consultation et  dans celui des services de santé mentale et des services sociaux, démontrant un niveau adéquat d'efficacité clinique.

Une amélioration significative des symptômes dépressifs a été démontrée grâce à l'intervention de télépsychiatrie, mesurée par les scores de l'échelle de dépression de Hamilton et de l'inventaire de dépression de Beck, quel que soit le type de traitement psycho-pharmacologique reçu. Ces résultats suggèrent que cette modalité d'intervention distancielle est comparable à celle en face à face.

Les patients souffrant de certains troubles anxieux, tels que l'agoraphobie, peuvent particulièrement bénéficier de la télépsychiatrie, en particulier dans les situations aiguës, en évitant l'exacerbation des symptômes due aux déplacements vers les cliniques externes. Dans le cas des phobies simples, des scénarios d'exposition virtuelle (par métaverse) ont été proposés, lesquels montrent une amélioration symptomatique après trois mois de suivi.

Trouble bipolaire et autres psychoses affectives

L'application de la visioconférence au niveau clinique dans le cas du trouble bipolaire permet d'établir des modèles de traitement collaboratifs nécessaires à la prise en charge thérapeutique.

Des améliorations significatives des symptômes maniaques, des symptômes dépressifs et des troubles du comportement, ainsi que de la qualité de vie psychologique, ont été observées avec les programmes de télépsychiatrie pour le trouble bipolaire. Cependant, aucune amélioration n'a été observée dans la santé physique ou dans les sentiments subjectifs de bien-être, le risque d'automutilation ou la consommation d'alcool, ce qui indiquerait que la télépsychiatrie peut être limitée lorsque certains symptômes associés au trouble bipolaire doivent être traités.

Troubles psychotiques

Dans le cas de la schizophrénie, la télépsychiatrie peut être utile car il a été démontré qu'elle améliore l'observance et maintient la stabilité en réponse au traitement, comblant ainsi le vide qui existait pour l'accès de certains patients au traitement psychiatrique. Parmi les aspects qui en bénéficient le plus, mentionnons la communication entre le patient et le personnel soignant, l'amélioration de la symptomatologie positive, la réduction des visites aux urgences et la réduction de la durée moyenne d'hospitalisation.

En outre, des niveaux de satisfaction ont également été trouvés chez les patients et les cliniciens qui ont utilisé la télépsychiatrie dans la prise en charge thérapeutique de la schizophrénie et d'autres troubles psychotiques.

Troubles du spectre de l'autisme (TSA)

L'établissement d'une relation thérapeutique avec des patients atteints de troubles du spectre autistique (TSA) peut être particulièrement difficile. Les technologies par Internet offrent un moyen d'interagir avec les patients qui sont réticents ou incapables de se présenter pour une évaluation clinique en présentiel.

Il convient de noter que des niveaux élevés de satisfaction ont été mis en évidence chez les parents de patients atteints de TSA qui ont utilisé la télépsychiatrie parce que, malgré les inconvénients de la capture d'informations non-verbales dans le téléconsultation de psychiatrie, cette modalité thérapeutique peut être mieux acceptée par les adolescents et les patients atteints de TSA.

Troubles d'addictions

La littérature est très limitée en ce qui concerne la télépsychiatrie dans les troubles liés à l'utilisation de substances addictives. En termes d'efficacité, cependant, il n'y a pas d'études qui considèrent la télépsychiatrie inférieure au traitement en face à face. La télépsychiatrie peut être particulièrement prometteuse dans la prise en charge de la dépendance aux opioïdes, bien que des études randomisées soient nécessaires.

Télépsychiatrie chez les enfants et les adolescents

D'après l'étude pionnière réalisée en 2003 par Nelson et al. dans la dépression infantile (Treating childhood depression over videoconferencing. Nelson EL, Barnard M, Cain S.Telemed J E Health. 2003 Spring;9(1):49-55. doi: 10.1089/153056203763317648.PMID:12699607), nous avons vu ces dernières années l'apparition d'essais cliniques randomisés avec la télépsychiatrie et d'études comparatives pré-post traitement sur divers troubles. Bien qu'elles portent principalement sur de petits échantillons, ces études ont montré des résultats prometteurs, en particulier chez les patients atteints de TSA et de problèmes de comportement modérés à sévères. Elles ont démontré que l'intervention télémentale auprès des parents réduisait considérablement les comportements perturbateurs par rapport au traitement habituel, chez les patients atteints de troubles déficitaires de l'attention. En général, la littérature montre qu'une grande variété de troubles tels que l'anxiété, le trouble obsessionnel-compulsif, les tics et les troubles du comportement a été traitée avec succès par télépsychiatrie chez les enfants et les adolescents.

Bien qu'elle ne soit pas mise en œuvre dans notre pays, l'utilisation de la télépsychiatrie dans les écoles est un domaine en croissance rapide ces dernières années aux États-Unis, où il est de mieux en mieux accepté en raison de sa rentabilité et de sa commodité pour les patients et les familles. Une étude récente qui a analysé l'utilisation de la télépsychiatrie dans les écoles a indiqué qu'elle était plus efficace que les consultations en face à face. Elle permettait d'économiser environ 28 heures par mois de temps de déplacement. Un autre de ses principaux avantages réside dans la réduction des demandes de congés des parents, ainsi que dans la réduction des absences des enfants à l'école, ce qui se traduit par moins de rendez-vous annulés par rapport à la pratique habituelle.

COMMENTAIRES. On pourrait appliquer à la psychiatrie la formule de Gao XingJian, "la vérité n'existe que dans l'expérience" qu'il cite  dans la "Montagne de l'âme" (https://www.babelio.com/livres/Xingjian-La-montagne-de-lame/2412).

A la fin du 20ème siècle, les psychiatres français refusaient la téléconsultation au motif que leur maitre, le Pr Jacques Lacan, célèbre psychanalyste, affirmait que la télémédecine ne pouvait s'appliquer à la psychiatrie. L'expérience de la pandémie Covid-19 changea la vision des psychiatres dans la plupart des pays européens, comme l'illustre ce travail de psychiatres espagnols. Certains troubles de la santé mentale se traitent aussi bien, voire mieux, en télépsychiatrie, avec de nombreux avantages sociaux pour les patients et financiers pour les assureurs (https://telemedaction.org/423570493/sant-et-empreinte-carbone)(https://telemedaction.org/422016875/m-decine-hybride-du-21-me-si-cle?t=1692713658113) (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle)

Plutôt que de décréter un quota d'usage de 20% de la téléconsultation et de la téléexpertise d'une activité médicale annuelle, sans qu'une telle mesure soit fondée sur des preuves scientifiques (https://telemedaction.org/423570493/452442936), les représentants de la profession médicale libérale, avec les pouvoirs publics et l'Assurance maladie, seraient bien inspirés de modifier ce "quota" dans la nouvelle Convention nationale médicale et de le ramener, notamment pour les psychiatres, à au moins 50% de l'activité médicale annuelle, et d'être ainsi plus ouvert à de nouvelles organisations professionnelles. Réguler, si cela est nécessaire, à posteriori plutôt qu'à priori.

S'appuyer sur l'expérience des professionnels du terrain, c'est l'objectif que se donne le nouveau Think Tank Santé numérique et Télésanté (https://telemedaction.org/think-tank/) dont le premier webinaire se tient en Visio le 25 janvier de 19h30 à 20h30 (https://telemedaction.org/think-tank/la-t-l-consultation-assist-e-o-en-sommes-nous). La participation est gratuite en actionnant le lien suivant à partir de 19h15 : https://us02web.zoom.us/j/87167372458?pwd=T1F6b3lSNDZIem5Ya3dHdUF4SFVUdz09.

23 janvier 2024