La télémédecine est-elle une réponse aux déserts médicaux ?

On entend ici et là dans certains colloques que la télémédecine serait LA réponse aux déserts médicaux. Il y a une ambiguité dans cette vision, qui laisse entendre que la télémédecine pourrait remplacer la présence physique d'un médecin. La télémédecine ne se substitue pas au médecin, elle l'aide à faire face à la progression des demandes de soins grâce à de nouvelles pratiques et organisations.

Si le désert médical se caractérise par des difficultés d'accès aux soins, parce qu'on habite dans une région isolée (île, montagne, zone rurale), alors oui, la télémédecine peut contribuer à améliorer cet accès aux soins. A la condition que la qualité du réseau numérique permette de faire de la bonne télémédecine ! Or, très souvent, ces zones isolées sont aussi des zones blanches pour le numérique qu'il importe de résoudre avant de faire de la télémédecine.

Par contre, si on définit qu'un territoire est un désert médical parce que la densité de médecins par rapport à la population est de 30 % inférieure à la moyenne nationale (334 médecins/100 000 hab. une des plus élevées d'Europe où la moyenne est seulement de 250/100 000), on a plus de mal à comprendre ce que cette définition veut dire. Cela signifierait que la densité médicale en Europe, 2ème puissance économique de la planète, traduirait un état de désertification médicale, la définition française étant proche de ce chiffre. Or, c'est en Europe de l'Ouest qu'on vit le plus longtemps, notamment dans les pays du nord de l'Europe où la densité médicale est de 50% inférieure à celle de la France.

Il est certain par contre qu'il existe une répartition inégale des professionnels de santé en général (et pas uniquement des médecins), avec un gradient nord-sud qui peut être important entre, par exemple, la région PACA et la région de Picardie. Les zones ensoleillées attirent plus les jeunes professionnels de santé que les zones pluvieuses. C'est humain, puisque l'installation est libre. 

Les 12 mesures incitatives annoncées par la Ministre le 13 décembre 2012 pour que de jeunes ou moins jeunes médecins viennent s'installer dans ces zones de désertification médicale n'ont pas eu le succès attendu. La télémédecine était l'une de ces mesures, mais l'absence de financement de la télémédecine dans le secteur ambulatoire constitue un frein à son développement (voir l'article consacré au financement de la télémédecine).

En fait, ce débat traduit une autre réalité. Les jeunes générations de médecins et de professionnels de santé paramédicaux ne veulent plus exercer de manière isolée. Ils veulent travailler en groupe sur un projet médical de territoire qui se caractérise aujourd'hui par la prise en charge pluriprofessionnelle des parcours de santé de personnes âgées, souvent atteintes de plusieurs maladies chroniques du vieillissement qui demandent plus de soins médicaux. On est sorti de l'époque où la médecine traitait en majorité des maladies aiguës. A cette époque, un médecin pouvait, seul, faire face à la demande. Aujourd'hui la demande de soins est différente et la réponse ne peut être que dans une coopération pluriprofessionnelle, d'où la nécessité de travailler en groupe de façon physique ou virtuelle, la santé numérique pouvant répondre à toutes les solutions.

La télémédecine vient aider cette évolution professionnelle. La télémédecine est porteuse de nouvelles pratiques et  organisations professionnelles. Quatre exemples peuvent l'illustrer.

La médecine moderne est de plus en plus spécialisée. La demande d'avis spécialisés  est en constante progression et entraine des délais de rendez-vous de plus en plus insupportables pour les patients et pour les médecins de soins primaires qui ont la mission d'assurer la coordination et la continuité des soins. Chez les patients atteints de maladies chroniques, ces délais d'attente peuvent générer des pertes de chance et augmenter le risque d'hospitalisations évitables. La télémédecine apporte des réponses. La téléexpertise entre le médecin de soins primaires et le médecin spécialiste sur dossier médical permet d'éviter certaines consultations en face à face auprès des spécialistes et ainsi le déplacement de patients atteints des maladies chroniques, souvent très âgés. L'expérience de la Finlande est exemplaire. Le médecin de soins primaires obtient un avis spécialisé en 48h par téléexpertise, ce qui permet d'éviter la rupture dans la continuité des soins. Les médecins généralistes ont ciblé les avis spécialisés dont ils ont le plus souvent besoin : dermatologie, cardiologie, neurologie, néphrologie, endocrinologie. De plus cette organisation nouvelle a un impact sur les connaissances médicales : la téléexpertise a une fonction apprenante pour les médecins.

De plus en plus de personnes atteintes de maladies chroniques sont très âgées et handicapées. Se déplacer chez le médecin traitant peut être éprouvant. La télémédecine permet d'offrir des téléconsultations en alternance avec des consultations en face à face plus espacées. Ces téléconsultations sont organisées au domicile ou dans les substituts (EHPAD ou autres structures médico-sociales) avec l'assistance d'une infirmière, voir dans les pharmacies d'officine de proximité avce l'assistance du pharmacien. De telles organisations améliorent l'accès aux soins des personnes âgées et/ou handicapées, en particulier lorsqu'elles vivent dans des zones isolées. 

La télésurveillance médicale au domicile, grâce à des systèmes de télémonitoring ou des objets connectés, permet de suivre l'évolution naturelle des maladies chroniques du vieillissement, d'en prévenir les complications et ainsi d'éviter certaines hospitalisations. Cet impact favorable est démontré dans l'insuffisance cardiaque chronique, le diabète, l'insuffisance rénale chronique, l'insuffisance respiratoire chronique à la condition que l'organisation permette une télésurveillance synchrone, c'est à dire le traitement en temps réel des alarmes collectées par le centre de télésurveillance. L'organisation est essentielle et peut s'appuyer sur des infirmiers formés  dans les différentes pathologies, le médecin déléguant ce suivi médical sous sa responsabilité. (voir le livre Télémédecine, Enjeux et pratiques, pour plus de détails)

Le dernier exemple concerne le téléconseil médical personnalisé qui répond aux besoins d'une société qui vit désormais dans un modèle de "l'immédiateté". Les plateformes d'appel, reprenant le modèle de l'expérience suisse "Medgate", ancienne de 15 ans, se développent partout en Europe et commencent à apparaitre en France. Elles ne gèrent pas l'urgence vitale, mais l'urgence ressentie. Le médecin qui reçoit les appels doit avoir une solide expérience médicale, car l'exercice est difficile et risquée. Il doit orienter l'appelant, soit vers une consultation immédiate ou différée, soit vers le service d'urgence hospitalier. Le plus souvent, il le rassure et peut lui prescrire un traitement en adressant l'ordonnance directement à la pharmacie où se rendra l'appelant.

On voit que la télémédecine peut répondre aux besoins actuels de la société et apporter "plus de médecine". Ces nouvelles pratiques et organisations séduisent les jeunes générations de médecins et les autres professions paramédicales qui ne veulent plus d'exercice isolé.

29 novembre 2015