La télémédecine peut aider la chirurgie à devenir de plus en plus ambulatoire.

Les techniques chirurgicales permettent aujourd'hui de réaliser de plus en plus d'actes en ambulatoire. Ces actes sont devenus peu sanglants, évitant le classique "choc opératoire". Le patient peut se lever et marcher dans les heures qui suivent l'acte chirurgical.  Certains chirurgiens hésitent à laisser sortir leurs patients le jour de l'intervention. Ils préfèrent réaliser eux-mêmes la surveillance post-opératoire dans leur service pendant quelques jours.

Nous avons déjà abordé ce sujet en 2019 (http://www.telemedaction.org/442844038). Les pratiques chirurgicales ne cessent d'évoluer dans le sens d'une simplification tout en restant très efficaces et sûres. La crise liée à l'épidémie Covid-19 a favorisé le développement de la télémédecine dans de nombreux domaines de la médecine. Nous parlons ici de cas d’usage de la télémédecine dans le suivi post-opératoire de patients qui regagnent leur domicile après une chirurgie ambulatoire réalisée selon la réglementation en vigueur (http://www.telemedaction.org/448760658).

Il existe dans la littérature scientifique médicale de nombreux articles montrant l'intérêt de la télémédecine dans le suivi post-opératoire,  qu'il s'agisse de la chirurgie cardiaque chez les enfants, de la chirurgie ORL en général, d'une intervention neurochirurgicale, de la chirurgie urologique (prostatectomie), de la chirurgie digestive par laparoscopie (cholécystectomie, hernie, etc.), de la chirurgie endocrinienne (thyroïdectomie, para thyroïdectomie), de la chirurgie esthétique, etc. Cette liste n'est pas exhaustive.

Quel que soit l'acte chirurgical concerné, c'est le chirurgien qui a réalisé cet acte qui est responsable du suivi post-opératoire. Il fixe la durée d'hospitalisation et la date de sortie d'hôpital. C'est lui qui décide de poursuivre ou non la surveillance de l'opéré à son domicile avec les moyens du système de santé ambulatoire, dont la télémédecine et le télésoin font désormais partie, en particulier depuis le début de la pandémie Covid-19. (Telemedicine for Outpatient Neurosurgical Oncology Care: Lessons Learned for the Future During the COVID-19 Pandemic. Daggubati LC, Eichberg DG, Ivan ME, Hanft S, Mansouri A, Komotar RJ, D'Amico RS, Zacharia BE.World Neurosurg. 2020 Jul;139:e859-e863. doi: 10.1016/j.wneu.2020.05.140. Epub 2020 May 22.PMID: 32450309)

Nous abordons ici quelques cas d'usage de télémédecine à la disposition du chirurgien et/ou du médecin anesthésiste-réanimateur (MAR), ainsi que ceux du télésoin à la disposition des infirmiers et infirmières des services de chirurgie et/ou des IADEs, ou du secteur libéral. 

La téléconsultation (TLC) au domicile dans le suivi post-opératoire organisée par le chirurgien ou le MAR

La TLC programmée par le chirurgien ou le MAR relève du télésuivi médical d'un patient dans le post-opératoire immédiat. Le chirurgien porte la responsabilité de cette surveillance post-opératoire pendant un délai conforme aux données acquises de la science médicale dans le domaine des soins ambulatoires.

Au moment de la sortie du centre hospitalier ou de la clinique, la TLC prescrite par le chirurgien ou le médecin anesthésiste est généralement organisée par l'établissement de santé avec l'aide d'un coordinateur de télémédecine. Selon la prescription médicale, la TLC a lieu au 2ème ou 3ème jour qui suit le retour au domicile. Si des soins infirmiers ont été également prescrits pour la plaie opératoire, la TLC sera assistée de l'infirmier ou l'infirmière qui assure ces soins. La présence de l'infirmier à la TLC rassure le patient et l'aide à sa bonne réalisation technique, en particulier pour bien visualiser la plaie opératoire.

Une TLC programmée post-opératoire ne s'improvise pas. Elle fait l'objet d'une information claire, loyale et appropriée sur ses objectifs par le chirurgien. Le patient peut y consentir ou pas, et dans ce dernier cas, préférer revoir le chirurgien en consultation présentielle. C'est un droit du patient qu'il faut respecter.

Les conditions technologiques doivent être parfaites et respectueuses de la protection des données personnelles. Généralement l'établissement où exerce le chirurgien s'est doté d'une solution numérique pour réaliser une TLC. L'établissement assure l'organisation de cette TLC avec la solution numérique choisie. Cette organisation répond aux critères de sécurité et de fiabilité. La qualité de la TLC est d'autant meilleure qu'elle utilise une solution numérique proche de la Visio présence, en particulier lorsque le chirurgien doit examiner à distance la plaie opératoire. Une tablette mobile peut mieux y parvenir qu'un smartphone.

Les conditions d'accès du patient au réseau numérique sont un préalable à évaluer avant de programmer la TLC. La mise en relation avec le patient est assurée par l'organisateur de l'acte. Il peut être plus facile de désigner au sein de l'établissement un coordonnateur de télémédecine qui a la charge de cette organisation (http://www.telemedaction.org/page:18C06A7E-74D1-435D-8ECE-1115C04AACA4"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Le chirurgien informe le médecin traitant de ce suivi post-opératoire au domicile. Ce temps de surveillance est de quelques jours, durée pendant laquelle l'équipe médicale de l'établissement ou de la clinique assure la responsabilité pleine et entière de cette période post-opératoire au domicile. Au terme de cette période, le médecin traitant reprend sa responsabilité vis à vis de son patient. Un compte-rendu de l'intervention et du suivi post-opératoire figure dans le dossier patient informatisé de l'établissement, est adressé par messagerie sécurisée (MSS) au médecin traitant et peut être versé dans le DMP du patient si celui-ci est ouvert. Il le sera pour tout citoyen à compter du 1er janvier 2022.

La téléexpertise (TE) à la demande de l'infirmier ou de l'infirmière libéral(e) qui assure les soins post-opératoires au domicile.

Dans les prochains mois, les infirmiers et infirmières seront autorisé(e)s à pratiquer des TE avec les professionnels médicaux ou avec d'autres infirmiers/infirmières d'établissements de santé. Cela sera particulièrement utile pour le télésuivi post-opératoire des patients à leur domicile. Au moins deux cas d'usage peuvent être envisagés.

TE entre l'infirmier ou l'infirmière libéral(e) et un infirmier ou infirmière salarié(e) du service de chirurgie ambulatoire où a été opéré le patient. Cette téléexpertise peut être immédiate ou organisée dans la journée, au moment où l'infirmier/infirmière libéral(e) se rend au domicile du patient.

Elle pourra se réaliser par Visio (solution numérique Saas de la TLC) si la plaie opératoire doit être montrée ou éventuellement par téléphone si le réseau numérique n'est pas suffisant pour une Visio, assorti de l'envoi d'une photo par MSS.(http://www.telemedaction.org/445424795) C'est un échange entre professionnels de santé avec l'accord du patient, mais ce dernier ne participe pas à l'échange. Il ne s'agit donc pas d'une TLC. Un compte rendu doit être réalisé à la fin de l'échange, versé dans le dossier soins infirmiers (libéral et hospitalier) et dans le DMP s'il existe.

TE entre infirmier ou infirmière libéral(e) et le chirurgien ou le MAR du service de chirurgie où a été opéré le patient. Cette TE en Visio devra être programmée dans la journée ou sous 48h. La solution numérique et l'organisation de l'acte sont semblables à celles décrites pour la TLC, mais dans ce cas d'usage c'est l'infirmier/infirmière qui sollicite la TE médicale.

Cette TE peut déboucher sur une TLC immédiate, en présence du patient et avec sa participation active, si le chirurgien ou le MAR le demande. L'infirmier ou l'infirmière libéral(e) assiste le patient pendant la TLC et utilise si nécessaire des objets connectés (stéthoscope, oxymètre, spiromètre, etc.). L'usage de ces objets connectés fait partie de l'organisation des actes de télémédecine confiée au coordonnateur de télémédecine de l'établissement de santé.

En résumé, l'organisation du télésuivi post-opératoire au décours d'une chirurgie ambulatoire relève de la responsabilité du chirurgien ou du MAR (activité libérale) ou de l'établissement si les praticiens sont salariés. L'autorisation qui sera donnée prochainement aux infirmiers et infirmières de réaliser des téléexpertises renforcera la qualité et la sécurité du télésuivi post-opératoire au domicile.

11 mai 2021