L'acculturation au numérique en santé permettra-t-elle aux professionnels de santé d'acquérir les bonnes pratiques de la médecine présentielle et distancielle ?

Dans la 2ème partie du 20ème siècle, avant l'ère du numérique en santé, les enseignants des facultés de médecine disaient à leurs élèves sous forme de boutade :"ce n'est pas parce que vous connaitrez par cœur le Rouvière, le Harrison ou le Godeau que vous serez capable de bien pratiquer la médecine ou la chirurgie". L'Atlas de l'Anatomie Humaine du Pr Henri Rouvière (1875-1952), les fabuleux ouvrages du Pr Tinsley Harrison (1900-1978) et du Pr. Pierre Godeau (1930-2018), étaient des monuments de connaissance médicale pour la génération de médecins formée au cours de la deuxième moitié du 20ème siècle. Cette génération considérait ces ouvrages comme incontournables pour s'acculturer à la médecine et pour préparer les concours. On ne pouvait imaginer à cette époque un futur chirurgien qui n'aurait pas acquis la connaissance des moindres détails de l'Anatomie Humaine ou un médecin qui n'aurait pas maîtrisé la sémiologie et la nosologie des pathologies.

Ces connaissances étaient certes nécessaires pour s'acculturer à la médecine ou à la chirurgie, mais elles n'étaient pas suffisantes pour devenir un bon praticien de la chirurgie ou de la médecine. Le futur chirurgien devait apprendre auprès de ses maîtres en chirurgie la bonne pratique in vivo de cette spécialité à risques, et le futur médecin devait apprendre la pratique de la médecine au contact des malades afin de découvrir la réalité humaine de la maladie. A cette époque, l'excellence de la médecine française reposait sur les stages cliniques, et les médecins étrangers qui n'avaient reçu qu'une formation universitaire, sans formation clinique, avaient de grandes difficultés à exercer la médecine ou la chirurgie en France.

Aujourd'hui, se former sur une personne vivante n'est plus éthiquement acceptable. Tout professionnel de santé du 21ème siècle peut désormais apprendre la pratique de son métier de soignant avec des outils de simulation en réalité virtuelle (métaverse) pour reproduire des scénarios cliniques. Ce sont des formations cliniques "virtuelles". Recommandée par la HAS en mars 2019, la simulation en santé est une méthode de formation qui permet de réaliser une action d'évaluation et d'amélioration des pratiques et de gestion des risques. Cette méthode est aussi utile pour apprendre les soins distanciels, en particulier les pratiques de télésanté (https://www.has-sante.fr/jcms/c_2807140/fr/simulation-en-sante) (Almarzouqi A., Aburayya A., Salloum S.A. Prediction of User’s Intention to Use Metaverse System in Medical Education: A Hybrid SEM-ML Learning Approach.IEEE Access.2022;10:43421–43434. doi:10.1109/ACCESS.2022.3169285).

On le répète depuis une bonne décennie, à juste titre d'ailleurs, que l'exercice de la médecine au 21ème siècle sera bouleversé par l'usage du numérique et de l'intelligence artificielle (IA), et qu'il est nécessaire d'acculturer les futurs professionnels à la santé numérique et à l'IA lors de leur formation initiale universitaire. L'entrainement de la mémoire qui caractérisait la formation médicale au 20ème siècle sera remplacé par les performances de l'IA générative alimentée par plusieurs milliards de données de santé. Les responsables pédagogiques des universités françaises en sont désormais convaincus et introduisent à partir de septembre 2024 un programme d'acculturation à la santé numérique et à l'IA. (https://www.liberation.fr/forums/formation-au-numerique-en-sante-les-facultes-de-medecine-passent-a-la-vitesse-superieure-20231127_65PCFF7SVJEFZNN6EXXLEHYL5I/).

La pandémie Covid-19 a obligé tous les professionnels de santé de la planète à plonger dans le monde de la santé numérique dont un grand nombre ignorait encore l'existence.

Réaliser dès la mi-mars 2020 des soins distanciels auprès de leurs patients, afin de ne pas les exposer à une contamination par le virus qui pouvait être mortelle, fut pour un grand nombre de professionnels de santé le "baptême de feu" dans l'usage de la santé numérique. Cette pandémie fut responsable du décès d'au moins 7 millions de personnes sur la planète entre mars 2020 et juin 2023 parmi les 700 millions de personnes contaminées, décès qui survenait très souvent chez des personnes âgées atteintes de maladies chroniques. Les professionnels ne pouvaient ignorer ce risque pour leurs patients âgés.

Il faut rappeler qu'à cette période, peu de professionnels de santé étaient "acculturés" à la santé numérique. Ils considéraient que les solutions "grand public" offertes par les GAFAMs pouvaient être utilisées en toute sécurité pour déployer les soins distanciels. Ce fut le cas en France, comme dans de nombreux pays (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/etudes-et-resultats/sept-teleconsultations-de-medecine-generale#:~:text=Les%20t%C3%A9l%C3%A9consultations%20ne%20sont%20pas,avec%20les%2020%20%25%20les%20moins).

Beaucoup de téléconsultations dans les pays contaminés furent réalisées par WhatsApp, Skype ou Messenger, outils qui ne garantissent pas la confidentialité des données personnelles de santé, en particulier le respect du règlement général de protection des données (RGPD) qui est en vigueur en Europe depuis mai 2016 et en France depuis le 26 mai 2018. Tous ces règlements sur la confidentialité des données de santé furent mis entre parenthèses pendant la période d'urgence sanitaire. On peut en déduire, sans trop de risque de se tromper, que la période pandémique a considérablement enrichi les Data Centers des entreprises californiennes et a accéléré l'apparition de la version 4 de ChatGPT (https://telemedaction.org/422016875/chat-gpt-et-sant-publique).

Pendant cette période, la France avait mis en route un programme de transformation numérique du système de santé dont une partie essentielle (Espace numérique en santé pour les citoyens ou Mon Espace Santé) fut opérationnelle à partir de février 2022. Cette transformation se poursuit avec une nouvelle feuille de route triennale pour la période 2023-2025.

Le programme d'acculturation au numérique en santé de la Délégation ministérielle du numérique en santé (DNS).

Mis en place à compter du 1er janvier 2023, ce programme, écrit par la DNS, pilote de la feuille de route 2023-2025, fut d'abord inscrit au nouveau programme triennal 2023-2025 de l'Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC) sous forme d'une orientation prioritaire (fiche de cadrage n° 11) intitulée "Numérique en santé", d'une durée totale de 28h réparties en 5 briques : 

Données de santé : (6h)
o Identifier un usager ou un professionnel de santé ;
o Caractériser et traiter la donnée à caractère personnel de santé en appliquant la réglementation ;
o Accéder aux données de santé en respectant les exigences professionnelles et légales ;
o Exploiter les données de santé pour l’évaluation, la recherche et l'innovation.
Cybersécurité en santé : (5h)
o Concevoir, maintenir et sécuriser son environnement numérique de travail ;
o Appréhender les bases de l’hygiène numérique (gestes et protection) ;
o Se prémunir et réagir face aux incidents.
Communication en santé : (5h)
o Utiliser les outils permettant d'interagir avec les usagers pour une transmission efficace de l'information ;
o Interagir de manière adaptée entre professionnels, avec l’usager, avec les aidants et accompagnants et avec les institutions et administrations ;
o Interagir sur internet en maitrisant son identité numérique.
Connaissance et usage des outils numériques en santé : (6h)
o Savoir se positionner dans l’écosystème des outils métiers (notamment pour assurer une continuité dans le parcours de soin du patient)
o Connaitre les solutions actuelles (logiciels, objets connectés et applications mobiles) et leurs usages pour mieux conseiller et orienter le patient ;
o Comprendre les enjeux et les questions à se poser pour choisir une solution de santé numérique et accompagner les patients dans leur choix ;
o Connaitre les outils et les services socle (DMP, MSS, MES) et les sites de références fiables ;
o Favoriser l’intégration des outils numériques dans la pratique du soignant : cas d’application et démarche de questionnement.
Télésanté : (6h)
o Connaitre les différents actes de télémédecine et activités de télésoin ;
o Connaître les rôles et responsabilités des acteurs (professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens, accompagnant) ;
o Appréhender les modalités de construction d’un projet médical de télésanté comprenant le choix d’outils adaptés et sécurisés ;
o Favoriser l’intégration de la télémédecine et du télésoin dans la pratique du soignant : cas d’application, démarche de questionnement et bonnes pratiques d’usage.

Ce programme DPC sur la santé numérique, complet et ambitieux, était présenté par leurs auteurs comme devant assurer « La transformation de notre système de santé (qui) ne pourra avoir lieu sans un développement massif et cohérent du numérique en santé en France. Le numérique n’est pas une fin en soi. C’est un moyen pour mieux coordonner les professionnels de santé, pour développer des innovations thérapeutiques et organisationnelles, pour lutter contre la fracture sanitaire, pour repositionner le citoyen au cœur du système de santé, bref pour soigner mieux. Pourtant aujourd’hui, les professionnels de santé sont confrontés à une offre numérique morcelée qui complexifie leur pratique quotidienne, et les outils numériques mis à disposition des patients-usagers sont encore trop limités. Quant à nos systèmes numériques en santé, ils présentent une grande vulnérabilité face aux cyberattaques avec des risques associés considérables". Les auteurs font ainsi le pari que ce programme assurera un "développement massif et cohérent " du numérique en santé.

Inclus dans un document de l'ANDPC de plus de 700 pages, perdu au milieu de 290 orientations prioritaires essentiellement de nature "clinique", ce programme a peu séduit, du moins jusqu'à présent, les professionnels de santé du terrain à qui il était censé s'adresser. Peu se sont inscrits à cette formation. Ils préfèrent assurer leurs obligations de DPC en choisissant les thèmes qui reposent sur une démarche d'évaluation clinique des pratiques professionnelles (EPP), telle que recommandée par la HAS en juin 2019. (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3019317/fr/demarche-et-methodes-de-dpc)

L'orientation prioritaire n°11 sur la santé numérique, d'une durée totale de 28h, était exclue d'une démarche d'EPP, l'ANDPC refusant notamment que la partie du programme touchant aux actes et pratiques de télésanté relève d'une telle démarche qui se serait appuyée sur la méthode de comparaison à un référentiel (voir plus loin).

Ce même programme de 28h devient désormais la base de la formation initiale ou formation socle en santé numérique des futurs professionnels de santé, à compter de la rentrée universitaire de septembre 2024.  Les Pouvoirs publics veulent ainsi accélérer l'acculturation des professionnels afin qu'elle soit incluse dans les niveaux de licence, de master et de doctorat d'ici 2030. De plus, des diplômes universitaires (DU) donnant des compétences en santé numérique fleurissent chez plusieurs lauréats de l'appel à manifestation d'intérêt "Compétences et métiers d'avenir". (https://www.liberation.fr/forums/formation-au-numerique-en-sante-les-facultes-de-medecine-passent-a-la-vitesse-superieure-20231127_65PCFF7SVJEFZNN6EXXLEHYL5I/).

L'intérêt d'une démarche d'EPP en télésanté à la sortie de la période Covid-19 paraissait évident.

Un programme d'acculturation au numérique en santé peut-il vraiment remplacer un programme d'EPP en télésanté ?

Plusieurs organismes de DPC (ODPC), enregistrés auprès de l'ANDPC, ont défendu l'idée qu'une EPP en télésanté serait utile pour corriger les mauvaises pratiques acquises pendant la pandémie, lesquelles perdurent aujourd'hui, notamment pour la téléconsultation. La démarche d'EPP en télésanté se serait appuyée sur les référentiels de bonnes pratiques de la téléconsultation, de la téléexpertise, du télésoin et de la télésurveillance médicale élaborés par la HAS en mai 2019, juin 2021 et février 2023.

(https://www.has-sante.fr/jcms/c_2971632/fr/teleconsultation-et-teleexpertise-guide-de-bonnes-pratiques) (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3261198/fr/telesoin-les-bonnes pratiques#:~:text=Depuis%20le%203%20juin%202021,permet%20d'%C3%A9viter%20des%20d%C3%A9placem).

Nous avons défendu ce point de vue dans un billet publié sur ce site en novembre 2023 (https://telemedaction.org/422016875/epp-en-t-l-sant), convaincus que nous étions de l'intérêt d'une démarche d'EPP en télésanté pour corriger les mauvaises pratiques professionnelles dénoncées tant par l'Assurance maladie (https://telemedaction.org/423570493/le-far-west-de-la-t-l-consultation) que par les représentants des patients (https://telemedaction.org/423570493/un-coup-de-gueule-salutaire).

Pourquoi n'avons-nous pas été entendus par l'ANDPC en octobre 2023 ? Dans un webinaire organisé à l'attention des ODPC, la direction médicale de l'ANDPC a estimé qu'une démarche d'EPP en télésanté ne pouvait pas s'appuyer sur les référentiels de la HAS. Nous ne saurons jamais pourquoi ces responsables médicaux de l'Agence ont estimé que les référentiels élaborés par Haute autorité en santé ne pouvaient servir de fondement à la mise en place d'une démarche d'EPP en télésanté. On rappelle que les recommandations de la HAS sont généralement élaborées à la suite d'une saisie du ministre de la Santé.

Ainsi, les quelque 25000 médecins généralistes, spécialistes, sage-femmes et plusieurs milliers de professionnels paramédicaux de terrain qui continuent à faire des téléconsultations, des téléexpertises et des activités de télésoin depuis la fin de la pandémie sont privés de la possibilité d'évaluer leurs pratiques professionnelles en télésanté sur la base des recommandations élaborées par la HAS en 2019, 2021 et 2023. A quoi sert alors la HAS ? Cette position de l'ANDPC est clairement incompréhensible !

La nécessité d'une vigilance éthique dans l'usage du numérique en santé a conduit les autorités sanitaires à mettre en place une plateforme d'Ethicovigilance pour que chaque usager qui s'estime victime d'un problème éthique dans l'usage du numérique en santé, notamment d'une pratique de télésanté, puisse le faire connaître dans une déclaration anonyme sur cette plateforme (https://esante.gouv.fr/produits-services/referentiel-ethique/plateforme-ethicovigilance). C'est un comité d'experts qui instruit la déclaration et qui la considère ou non comme un préjudice de nature éthique. Cette dimension éthique de l'usage du numérique en santé, en particulier de la télésanté, ne fait pas partie du programme d'acculturation au numérique en santé de la DNS. Il nous semble qu'une démarche d'EPP en télésanté serait à même de prévenir un certain nombre de préjudices liés à une tension éthique mal maitrisée par un professionnel de santé ou un fournisseur de solutions numériques (https://telemedaction.org/437100423/ethique-et-t-l-sant).

Les travaux du Think Tank Santé Numérique et Télésanté.

Ce Think Tank, créé en décembre 2023 (https://telemedaction.org/think-tank/), s'est donné comme objectif principal de faire connaître les pratiques actuelles de la télésanté sur le terrain. Il a mis en place en février 2024 un groupe de travail sur les bonnes pratiques de la téléconsultation. Conduit par des professionnels expérimentés qui ont pratiqué ou pratiquent encore la téléconsultation ponctuelle et la téléconsultation assistée d'un professionnel infirmier, ce groupe va élaborer des préconisations de bonnes pratiques de la téléconsultation (et plus tard de la téléexpertise, du télésoin, de la télésurveillance médicale, etc.) qui devraient être publiées au nom du Think Tank en septembre 2024. Le groupe est conscient qu'il n'existe aujourd'hui aucune formation pour aider les professionnels de santé de terrain à acquérir les bonnes pratiques.

Il est frappant de souligner combien ces professionnels, aguerris aux pratiques de la télésanté, et qui sont aussi acculturés au numérique en santé dans les pratiques professionnelles, comme en témoignent leurs livres (image du billet), (https://telemedaction.org/422783742/448384187)(https://telemedaction.org/422783742/448760658)(https://telemedaction.org/422783742/451751711)(https://telemedaction.org/422783742/livres-tlm-2023), mettent aujourd'hui l'accent sur la nécessaire approche clinique des pratiques de télésanté, alternées aux pratiques présentielles (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle), sur la nécessaire formation préalable des professionnels médicaux et paramédicaux aux pratiques distancielles, en particulier sur la manière de parler à un patient à travers un écran, sur l'environnement qui favorise la qualité et la sécurité des échanges, sur le choix éclairé de certains objets connectés pour une téléconsultation assistée, etc.. Ils soulignent notamment l'importance de l'interrogatoire du patient en téléconsultation pour évoquer un diagnostic, ainsi que de la télé sémiologie, etc. Ce sont en fait des aspects de la pratique professionnelle en télésanté qu'on ne retrouve pas dans le programme d'acculturation de la DNS, probablement parce qu'il faut avoir pratiqué pour savoir l'exprimer.

En conclusion, si la nécessaire acculturation au numérique en santé et à l'IA de tous les acteurs pour se préparer aux transformations profondes de notre système de santé est devenue incontournable, en particulier pour développer la nouvelle recherche en médecine, l'accompagnement des professionnels de santé de terrain aux pratiques de la santé numérique et de la télésanté n'en n'est pas moins nécessaire. Une démarche d'EPP reposant sur les référentiels HAS et d'autres guidelines de sociétés médicales savantes nationales et internationales devrait devenir obligatoire, afin de mettre un terme aux dérives postpandémiques qui ternissent trop souvent l'image de la transformation numérique de notre système de santé. Cet accompagnement des professionnels par la démarche d''EPP nous semble également nécessaire pour maîtriser les tensions éthiques qui peuvent apparaître lors de l'usage de la santé numérique et de la télésanté, en particulier de la téléconsultation. Nous sommes entrés dans l'ère de la médecine hybride grâce au numérique en santé : il nous faut donner aux soins distanciels la même attention qu'aux soins présentiels.

17 mai 2024