Quels enseignements tirer de l'expérience australienne des soins distanciels chez les personnes âgées atteintes de maladies chroniques ?

S'il est un pays développé qui doit affronter de vrais déserts médicaux, c'est bien l'Australie, pays membre de l'OCDE, continent sous-peuplé avec 3 habitants par km2. Les personnes âgées atteintes de maladies chroniques ont une prévalence croissante sur ce continent, comme dans toutes les régions de la planète. (Cf. le tableau ci-dessous montrant la croissance du pourcentage de personnes âgées de plus de 65 ans entre 2000 et 2050 au niveau des divers continents)

Face à ce "tsunami" de patients touchés par les maladies chroniques du vieillissement, les systèmes de santé de nombreux pays souhaitent faire évoluer leurs organisations professionnelles grâce à l'usage du numérique en santé et de la télémédecine (https://telemedaction.org/422885857/439232997).

A la suite de la mise en place des soins distanciels chez les australiens âgés de plus de 65 ans et porteurs de maladies chroniques, accélérée par la pandémie Covid-19, une équipe de chercheurs universitaires australiens a voulu comprendre les raisons d'une telle évolution rapide du système de santé australien. Nous rapportons ici les parties essentielles de leur travail. (Nous traduisons dans ce billet l'expression anglaise "virtual care" par l'expression française "soin distanciel".)

Virtual Care Initiatives for Older Adults in Australia: Scoping Review. Savira F, Gupta A, Gilbert C, Huggins CE, Browning C, Chapman W, Haines T, Peeters A. J Med Internet Res. 2023 Jan 18;25:e38081. doi: 10.2196/38081.PMID:36652291.

INTRODUCTION

L'Australie possède l'un des systèmes de soins de santé les plus complexes et les plus décentralisés des pays de l'OCDE. La décentralisation des soins peut entraîner des risques de duplication, une inefficacité ou une mauvaise coordination de la prestation des services, en particulier chez les populations vulnérables et celles qui vivent dans des zones rurales ou éloignées. Les soins distanciels offrent une solution potentielle pour rationaliser les parcours et améliorer l'accès aux soins.

Exploring the adoption of telemedicine and virtual software for care of outpatients during and after COVID-19 pandemic. Bokolo AJ.Ir J Med Sci. 2021 Feb;190(1):1-10. doi: 10.1007/s11845-020-02299-z. Epub 2020 Jul 8.PMID:32642981.

Le soin distanciel est défini au sens large comme la prestation de soins à distance permise par les technologies de l'information et de la communication. Au cours des 10 dernières années, l'Australie a connu une évolution rapide vers l'adoption de services de soins de santé distanciels.

Digital health. Australian Institute of Health and Welfare. 2020. Jun 23, [2022-03-11]. https://www.aihw.gov.au/reports/australias-health/digital-health .

Les stratégies qui visent à améliorer l'adoption des soins distanciels chez les personnes âgées peuvent être particulièrement bénéfiques, car ces personnes sont de grands consommateurs de ressources en matière de soins de santé. En Australie, en 2019-2020, les personnes âgées occupent 30 % des médecins généralistes et 46 % des services spécialisés. Une mauvaise coordination des soins est souvent constatée. Plus d'un tiers des Australiens âgés de 65 ans et plus résident dans des zones rurales ou éloignées, ce qui aggrave encore les problèmes d'accès aux soins.

On ne sait pas dans quelles conditions les soins distanciels ont été mis en œuvre progressivement au cours des dernières années, et si ce type de soins délivrés aux Australiens âgés a été évalué. Il y a également un manque de clarté quant au type de soin distanciel le plus approprié pour répondre aux besoins complexes en matière de soins de santé des personnes âgées, en particulier lorsqu'il existe une invalidité, une fragilité, des problèmes de santé sur le long terme, un déclin cognitif, ainsi que de la probabilité accrue d'une « fracture numérique ».

Dans cette revue, nous avons cherché à faire une évaluation des interventions de soins distanciels chez les Australiens âgés dans un large éventail de conditions et de modalités de santé afin d'identifier les principaux défis et les opportunités pour une adoption plus large de ces soins distanciels, tant au niveau des patients que de l'ensemble du système de santé.

MÉTHODE

Stratégie de recherche

Une méthodologie a été choisie pour cette revue afin de saisir un large éventail d'initiatives de soins distanciels pour répondre aux besoins complexes en matière de soins aux personnes âgées en Australie. Cinq bases de données (MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL et AgeLine) et de la littérature grise ont été examinées du 1er janvier 2011 au 8 mars 2021 afin d'identifier les études évaluant les initiatives en soins distanciels chez les personnes âgées d'Australie. La stratégie de recherche a été élaborée à l'aide d'une combinaison de mots-clés des 4 concepts de « soins distanciels », « initiatives », « personnes âgées » et « Australie ». Pour la littérature grise, nous avons utilisé une recherche avancée sur Google et effectué des recherches dans les principaux domaines gouvernementaux, éducatifs et organisationnels australiens. Nous avons également effectué des recherches dans l'Observatoire de l'analyse et des politiques, Informit et la base de données internationale sur l'ETS (Education Testing Services).

Sélection des études

Les initiatives en soins distanciels incluses étaient limitées à celles qui concernaient les personnes âgées d'Australie. Par conséquent, toute étude australienne qui incluait exclusivement des participants âgés de ≥ 65 ans ou dont l'âge moyen ou médian était d'au moins  65 ans ou d'une autre définition clairement énoncée des personnes âgées (p. ex., âgés de ≥ 55 ans) était admissible à l'inclusion.

Les soins distanciels comprenaient toute forme de modalité de soins utilisant les technologies numériques, comme la téléconsultation, le téléconseil par téléphone, l'utilisation d'appareils de télésurveillance au domicile et d'autres interventions de cybersanté (p. ex., applications numériques ou sites Web).

La prestation de soins comprenait la surveillance des symptômes, l'éducation, le soutien, ainsi que la gestion et le traitement de la maladie. Les études ont été incluses si des résultats étaient obtenus dans la population australienne âgée.

Le contrôle PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews) a guidé le rapport de cette revue. Les résultats ont été importés dans Covidence, les doublons ont été supprimés. 2 examinateurs ont examiné indépendamment les titres et les résumés afin d'identifier les études à inclure. Toute divergence a été résolue par la discussion, avec la consultation éventuelle d'un troisième examinateur. Les processus de recherche et de sélection ont été recoupés par un spécialiste de l'information de la santé.

Extraction des données

Deux examinateurs ont extrait les données des études sélectionnées à l'aide d'un formulaire d'extraction normalisé. Afin de simplifier le processus d'examen, aucun suivi n'a été effectué auprès des auteurs lorsque les données ou les renseignements manquaient ou étaient incomplets. Les renseignements suivants ont été extraits : les détails de la publication, les caractéristiques de la population, les détails sur les soins distanciels, le milieu de vie, les principales constatations et l'évaluation des coûts (le cas échéant). Les autres mesures clés extraites étaient l'acceptabilité (pour les patients ou les prestataires de soins), l'adoption ou l'évolutivité, et la source de financement.

Analyse des données

Les résultats ont été synthétisés de manière narrative et présentés conformément au cadre d'évaluation de la santé numérique de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Le cadre de l'OMS fournit une ligne directrice d'évaluation approfondie des résultats et des impacts des interventions de santé numérique dans divers domaines, y compris la satisfaction des utilisateurs (patients et professionnels), l'amélioration des processus, les résultats en matière de santé et le rapport coût-efficacité. Les éléments du cadre inclus dans cette étude étaient la prestation de l'intervention, le contenu, l'évaluation des coûts, la rétroaction des utilisateurs et la limitation de la prestation à grande échelle. L'efficacité des initiatives de soins distanciels a également été résumée en termes de résultats sur la santé, le comportement ou l'utilisation des services de santé.

Il convient de noter que les initiatives de soins distanciels mises en œuvre en tant qu'intervention autonome ont été considérées comme similaires ou comparables (c.-à-d. non-inférieures) aux soins en présentiel. Le raisonnement est similaire à celui de la mesure des effets dans les essais de non-infériorité, c'est à dire lorsqu'une intervention autonome de soins distanciels apportait des avantages semblables à la prestation de soins en présentiel.

RÉSULTATS

Sur 6296 références consultées, 94 répondaient aux critères d'inclusion. Nous avons recensé 80 références australiennes de soins distanciels chez les personnes âgées, dont 9 (11 %) étaient considérées comme matures (bien intégrées ou une intervention d'initiative gouvernementale largement utilisée) et 71 (89 %) étaient des évaluations pilotes (études à petite échelle ou de faisabilité).

Modalité et contenu des interventions distancielles.

Les caractéristiques des initiatives de soins distanciels chez les Australiens âgés (80 références) sont présentés cans le tableau ci-dessous, où sont précisés le type d'intervention, le lieu, le professionnel de la santé qui a dirigé les soins distanciels ou qui y a participé directement, le mécanisme ou la fonction essentielle qui sous-tend l'initiative (y compris si le mode de prestation était synchrone, asynchrone ou les deux, le contexte dans lequel les initiatives ont été mises en œuvre et le domaine de la maladie.

Efficacité  des interventions

Parmi toutes les initiatives identifiées, 34 (43,8 %) étaient des essais contrôlés randomisés et 3 (3,8 %) études de mise en œuvre. Toutes ont évalué l'efficacité sur la santé ou le comportement des personnes par rapport aux soins en présentiel.

28 études portaient sur la prestation autonome de soins distanciels avec très peu ou pas de contact en présentiel. Tous ces modèles de prestation de soins, sauf un, ont donné des résultats comparables ou similaires ou meilleurs en matière de santé ou de comportement que les soins en présentiel (téléconsultation : 4/4 ; téléconseil par téléphone : 10/11 ; télésurveillance : 4/4 ; plateforme Web : 7/7 ; applis numériques : 2/2).

Les indicateurs mesurés portaient sur les venues aux urgences hospitalières, l'hospitalisation, la qualité de vie, la mortalité, l'activité physique, la littératie en santé et l'état mental (anxiété ou dépression). L'intervention par téléphone n'était pas efficace pour prévenir les chutes, mais améliorait l'activité physique par rapport aux personnes recevant des informations générales, tandis qu'une étude de télé réadaptation par téléphone a noté une activité physique moins bonne que dans la population contrôle. Une étude basée sur une application numérique fait état d'une utilisation plus élevée des ambulances. Cependant, cela était dû à une meilleure reconnaissance des symptômes de crise cardiaque.

9 interventions de soins distanciels ont été alternées avec des soins en présentiel, dont seulement 2 ont donné des résultats similaires ou meilleurs que les soins présentiels seuls. Deux initiatives utilisant le soutien téléphonique et le biofeedback basé sur le podomètre, en plus des soins présentiels, ont donné lieu à une activité physique similaire et à une meilleure qualité de vie par rapport aux soins présentiels seuls. Seulement 1 étude a rapporté une activité physique plus élevée en utilisant une telle intervention par rapport aux soins présentiels seuls.

De même, les interventions téléphoniques en complément des soins présentiels à l'hôpital (n = 4), de visites à domicile (n = 1) ou de diverses interventions mixtes (n = 1) n'ont pas entraîné d'amélioration supplémentaire en matière de santé, de qualité de vie et de venues aux urgences et d'hospitalisation par rapport aux soins présentiels seuls. L'intégration de téléconsultations dans les centres ruraux en complément des soins présentiels a donné des résultats similaires à ceux des soins en hôpital régional.

Évaluation des coûts

18 études ont fait état d'évaluations des coûts. Les soins distanciels ont été associés à des coûts de déplacement moins élevés pour les patients et à des économies plus élevées pour les professionnels de santé, grâce à une utilisation plus réduite des services de santé. Deux études de modélisation d'un service d'urgence distanciel (par téléphone) et d'une intervention de surveillance à distance ont indiqué que des taux de mise en œuvre à plus grande échelle entraîneraient des économies importantes.

Cependant, les soins distanciels étaient associés à des coûts élevés d'installation, d'entretien et de moyens humains . Quatre interventions de soins distanciels ont entraîné une baisse des coûts de prestation de soins par patient et des salaires du personnel soignant, tandis que 4 études ont fait état de coûts de prestation par patient plus élevés. Une initiative de soins dentaires distanciels a démontré que l'examen buccal synchrone (en temps réel) était plus coûteux que l'examen en face à face pour tous les résidents d'établissements de soins pour personnes âgées, tandis qu'un examen et un plan de traitement asynchrones étaient moins chers que les modes de prestation synchrone en face à face.

Quatre études ont fait état du ratio incrémental coût-efficacité (ICER). Une initiative de téléconsultation pour la télé réadaptation a permis de réaliser des économies avec un ICER de 4157 dollars australiens (2782,57 dollars américains) par année de vie gagnée par rapport aux soins présentiels. Les thérapies cognitivo-comportementales distancielles ont rapporté un ICER de 50 284 $ AUS (33 665,69 $ US) par année de vie ajustée à la qualité des soins délivrés par téléphone, par rapport au présentiel, et à 4 392 $ AU (2 940,4 $ US) lorsque ces soins étaient dispensés via le Web par comparaison à un groupe témoin présentiel. Par rapport à une consultation standard à l'hôpital, une visite au domicile du patient associée à une intervention de suivi par téléphone a permis d'obtenir un ICER de 61 906 dollars australiens (41 446 dollars américains) pour chaque personne âgée qui présentait une amélioration cliniquement significative de ses activités personnelles quotidiennes.

Expérience des patients

Problèmes liés à la technologie numérique.

Les problèmes liés à l'interface mis en évidence chez les personnes âgées sont souvent dus à un déficit audio ou visuel, ainsi qu'à un inconfort causé par une dextérité et une agilité médiocres lors de l'utilisation de divers outils numériques de soins distanciels. Une étude qualitative a mis en évidence l'absence de consensus concernant l'interface, la fonctionnalité et la taille idéales des appareils portables. Dans une étude multimodale, seulement 54 % des patients comprenaient comment accéder aux liens Web pour lire les messages alimentés par la base de données.

Acceptabilité.

Les patients âgés inclus dans les études ont trouvé que les soins distanciels étaient acceptables (22 références), efficaces (6 références) et utiles pour améliorer la communication avec les cliniciens ( 8 références). La télésurveillance était souvent associée à une amélioration de l'autogestion du patient (4 références). Une enquête en ligne a indiqué que la satisfaction était plus faible chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes. Six études ont noté que les idées préconçues négatives (en raison d'un manque de confiance dans la technologie) ont été modifiées par une expérience positive de l'utilisation de la technologie. On a constaté que les personnes âgées passaient plus de temps sur les sites Web que les personnes plus jeunes et étaient plus susceptibles de s'engager dans la saisie de données. Deux références ont fait état d'un engagement fort à l'égard de la technologie au début et une réduction de cet engagement au fil du temps.

Facilités d'utilisation et limites

La vidéoconférence a été jugée appropriée pour les téléconsultations, les séances éducatives et autres thérapies basées sur la parole ainsi que pour évaluer les conditions visuellement évidentes (p. ex. plaies, ulcères et œdèmes). Elle était moins utile lorsqu'une approche présentielle était nécessaire, comme pour les soins préventifs bucco-dentaires, la physiothérapie ou d'autres procédures de réadaptation active, ainsi que pour certains problèmes de santé aigus (p. ex., pneumonie). Les cliniciens ont mis en évidence des difficultés à utiliser la vidéoconférence lorsque les patients présentaient des déficiences cognitives, sensorielles et physiques importantes. Les patients n'ont pas trouvé certaines interventions éducatives ou de soutien en distanciel utiles s'ils connaissaient déjà leur état de santé ou s'ils avaient un processus de rétablissement simple (pour les interventions post-opératoire).

Accès pour les participations individuelles

Une plateforme technologique stable et un environnement physique approprié étaient essentiels pour la télésurveillance. L'observance thérapeutique chez les personnes âgées a été facilitée par la rétroaction rapide et l'accès aux professionnels de santé en cas de besoin, ainsi que par la disponibilité et la clarté des protocoles pour les lectures manquées ou la saisie de données. En ce qui concerne les interventions sur le Web, les principaux facteurs de réussite chez les personnes âgées étaient l'auto-efficacité antérieure sur Internet et, par rapport à la population plus jeune, un temps libre plus élevé pour interagir avec les fonctionnalités Web, ainsi que la volonté d'investir du temps dans le suivi de sa propre santé. Pour les prestataires de soins, un financement et un remboursement souples et appropriés étaient cruciaux.

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

Pour l'ensemble des 80 interventions de soins distanciels identifiées, les Australiens âgés étaient très favorables aux soins distanciels, ce qui concorde avec un récent sondage. (Global Centre for Modern Ageing. Tonsley, Australia: Global Centre for Modern Ageing; 2020. Jun, [2018-08-10]. Telehealth - here to stay? Key insights from an expansive study into Australia’s response to COVID-19. https://tinyurl.com/3z7fcpw3 ).

Ces Australiens âgés ont signalé une amélioration de l'accès aux soins, de l'efficacité du temps consacré à la santé et de la capacité d'autogestion conformément aux examens d'autres soins spécifiques à une modalité ou à une maladie.

Il reste difficile de définir les cas d'utilisation exacts des différentes modalités de soins distanciels en raison des variations dans les résultats dues aux comportements personnels, à l'état des patients, à la fréquence d'utilisation, etc. Cependant, la vidéoconférence est appropriée pour la téléconsultation et la plupart des thérapies basées sur la parole et le diagnostic d'affections visuellement évidentes. La vidéoconférence est en revanche inappropriée pour les soins qui nécessitent des soins présentiels.

La télésurveillance ou l'utilisation d'appareils sont des options appropriées pour les interventions destinées à l'autogestion et à la surveillance, en particulier pour les personnes âgées atteintes de maladies chroniques. Les interventions et les applications sur le Web sont des modalités pratiques pour la diffusion asynchrone d'informations ou d'interventions éducatives, à condition que des fonctionnalités adaptées aux personnes âgées soient présentes (p. ex., de grandes polices).

Les résultats des interventions par téléphone étaient très incohérents, mais la modalité est largement utilisée pour les appels de suivi et le coaching en matière de santé. Il est important de noter que la plupart des études que nous avons examinées suggèrent que, lorsqu'il est offert en tant qu'intervention autonome, le modèle de prestation de soins distanciels peut donner des résultats comparables à ceux des soins en présentiel lorsque les besoins et les modalités de soins sont alternés.

Cette étude a révélé qu'il existe un large éventail de modalités de soins distanciels conçues pour permettre aux personnes âgées de gérer leurs problèmes de santé chroniques. Les obstacles identifiés à une adoption plus large étaient attribuables à des déficiences physiques, cognitives ou sensorielles chez les patients et à des problèmes de moyens humains, de législation et de motivation chez les professionnels de santé au niveau du système de santé. Davantage de données probantes provenant d'évaluations intégrées sont nécessaires pour s'assurer que les soins distanciels peuvent être utilisés plus largement et plus efficacement par les professionnels de santé et les Australiens âgés.

COMMENTAIRES. Dans une époque (postpandémie) où l'on parle de plus en plus de soins hybrides, distanciels et présentiels, pour les parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle), cette belle revue des chercheurs australiens sur les études conduites dans leur propre pays méritait d'être connue et commentée. Tous les pays, notamment la France, doivent faire face à une demande de soins de plus en plus importante de la part des personnes âgées atteintes de pathologies chroniques. Les soins distanciels alternés aux soins présentiels doivent désormais faire partie des organisations de parcours de soins nouvelles proposées par les professionnels de santé aux patients âgés. La revue des études australiennes apporte des réponses à de nombreuses questions que pose cette évolution de notre système de santé au 21ème siècle.

29 mars 2024