La télémédecine, de nouveau une priorité nationale pour les déserts médicaux

La télémédecine redevient une priorité nationale dix ans après l'avoir déjà été sous le quinquennat de Nicolas Sarkozy et quinze ans après le lancement du premier plan e-santé 2000 qui a échoué. A t'on tiré les enseignements de ces 15 dernières années, des réussites, il y en a eu de belles, et des échecs, il y en a eu de nombreux (voir sur ce site le billet "Prévenir les échecs" dans la rubrique "Le pratico-pratique" ) ? Malheureusement, il faut en douter lorsqu'on voit réapparaître comme thème prioritaire de la télémédecine les déserts médicaux ! Non pas que la télémédecine ne puisse contribuer à améliorer l'accès aux soins dans les zones de basse densité médicale, mais la présentation qui en est généralement faite dans les médias tend à faire croire que la télémédecine pourrait se substituer à une présence médicale effective, ce qui ne peut être accepté au plan éthique: tout citoyen a droit à la même qualité humaine des soins, surtout dans les zones à faible densité médicale où d'autres services publics....,dont celui du numérique, manquent cruellement ! 

Il faut reconnaître la cohérence du discours politique actuel sur la télémédecine. Après avoir annoncé dans la campagne présidentielle la télémédecine et la santé connectée comme une priorité de santé publique, la Ministre de la santé et le Premier Ministre ont fait de concert cette annonce dans les médias.

Le désert médical est lié pour une grande part à l'attraction des CHU

Il n'est pas habituel de faire une telle association, mais c'est le CNOM, avec le Ministère de la santé et l'Insee, qui l'a faite comme cette carte qui accompagne ce billet le montre: les plus fortes densités médicales se trouvent principalement dans les départements qui disposent d'un CHU. La présence de gros CHG départementaux, présentant une offre de soins spécialisés souvent équivalente à celle des CHU (en dehors de la neuro-chirugie et des greffes d'organes), ne suffit pas à créer une attractivité d'installation pour les jeunes générations de médecins. C'est donc bien le côté universitaire des CHU qui crée une attractivité professionnelle. C'est d'ailleurs dans ces départements qu'on observe une progression régulière de la densité médicale depuis 2008, alors que dans les autres départements, elle continue de baisser malgré toutes les mesures incitatives prises ces dernières années.

Il n'y a nul besoin de télémédecine dans les départements les mieux dotés en médecins

L'offre de soins, qu'elle soit publique ou privée, est élevée dans ces départements et il y a rarement des problèmes d'accès aux soins, à part ceux de certaines banlieues de la région parisienne et des grandes métropoles où les difficultés d'accès peuvent être liées à une trop grande densité de circulation routière, comme cela se voit également à l'Outre-mer ou dans les pays en voie de développement.

Ceci peut expliquer aussi pourquoi les CHU sont peu enclins à enseigner ou à développer des solutions de télémédecine, en dehors du téléAVC et de la téléradiologie où les CHU ont manifestement un intérêt à agir pour maintenir l'attractivité de leurs équipes médicales spécialisées dans ces domaines.

Les ARS font d'ailleurs le constat que la télémédecine s'est faiblement développée au cours des dernières années dans ces départements à forte densité médicale.

La télémédecine est nécessaire dans les départements à faible densité médicale, c'est à dire éloignés des CHU.

Il faut d'abord rappeler ce que peut être l'offre de télémédecine (voir sur ce thème les différents billets publiés dans la rubrique "le pratico-pratique") :

La téléconsultation et le téléconseil médical pour permettre aux citoyens isolés d'obtenir rapidement un avis médical (le téléconseil) ou être suivis pour leur maladie chronique (la téléconsultation) en alternance avec des consultations en face à face. Certains patients fortement handicapés, tant au plan psychique que physique, peuvent bénéficier en priorité de téléconsultations.

La téléexpertise médicale pour permettre aux médecins traitants d'obtenir un avis pour leur patient auprès de médecins spécialistes d'organe avant de prendre la décision d'une consultation en face à face ou d'une hospitalisation. De plus la téléexpertise a une fonction apprenante pour les médecins qui n'ont pas une connaissance suffisante dans certains domaines spécialisés.

La télésurveillance médicale au domicile des principales maladies chroniques à risque d'hospitalisation, laquelle nécessite une étroite collaboration entre le médecin traitant et le médecin spécialiste par téléexpertise.

Dans toute pratique de télémédecine, il existe un patient ou un médecin traitant demandeur ou requérant un acte à distance et un médecin sollicité ou requis.

Ce n'est pas l'outil numérique qui va créer l'organisation professionnelle permettant à ces professionnels de santé de travailler ensemble en télémédecine. Le médecin traitant isolé est toujours demandeur d'avis spécialisés réguliers pour éviter la rupture dans la continuité des soins que crée un délai de rendez-vous de plusieurs mois chez certains médecins spécialistes ou pour éviter les déplacements à plusieurs dizaines de kilomètre. Encore faut-il que le médecin spécialiste accepte de s'organiser pour répondre à la demande de télémédecine de son confrère généraliste.

De même, pour qu'un patient handicapé ou en perte de dépendance, hébergé dans un Ehpad ou autre structure médico-sociale bénéficie d'une téléconsultation régulière, il faut que le médecin traitant accepte une telle pratique et s'organise pour la réaliser.

Quant à la télésurveillance médicale au domicile, son intérêt pour le patient, mais aussi pour le payeur, est évident. Prévenir une hospitalisation en urgence permet de garantir une qualité de vie et souvent d'améliorer l'espérance de vie de ceux qui sont atteints de maladies chroniques. Pour le payeur, prévenir des hospitalisations évitables est source de réduction des dépenses hospitalières dont plusieurs rapports ont montré qu'elles étaient supérieures en France à celles d'autres pays européens comparables. Le problème n'est pas simple car si l'Assurance maladie peut réduire des dépenses, la télésurveillance médicale à domicile réduit les recettes d'activité de l'hôpital. Il faudra bien trouver le modèle économique qui permettra de réduire progressivement l'ONDAM hospitalier si la télémédecine se développe.

On voit bien que la clé de succès de la télémédecine se trouve dans l'organisation des professionnels de santé et des établissements de santé, construite sur un projet médical consensuel entre les différents acteurs. La Ministre a raison lorsqu'elle affirme que les solutions innovantes organisationnelles en télémédecine doivent venir des acteurs du terrain et non être décrétées par le Ministère. Encore faut-il que ces acteurs du terrain soient formés à la télémédecine, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui.

Si on veut que la télémédecine améliore l'accès aux soins dans les déserts médicaux, que faudrait-il donc faire ?

La Ministre a parlé de modifier la législation actuelle. Il y a certainement à revoir le décret de télémédecine pour lever tout ce qui apparait comme trop contraignant aux acteurs de terrain, notamment le 3ème chapitre sur les contractualisations avec les ARS. La télémédecine n'est qu'un moyen de faire de la médecine et il faut laisser au professionnel de santé le choix de l'utiliser lorsqu'il en a besoin. Si les pratiques de télémédecine parviennent à se fonder dans la médecine du XXIème siècle, il y a fort à parier que dans les années 2030 et suivantes on ne parlera plus de télémédecine, mais tout simplement de médecine du XXIème siècle structurée par les moyens numériques. C'est ce qu'annonce un excellent éditorial récent de la revue Telemedicine and E-Health. (voir sur ce site le billet "Télémédecine (18) dans la rubrique "Revue Publications" ).

Il faut intégrer dans le décret de télémédecine rénové que les complémentaires santé (mutuelles, assureurs), et non plus seulement le centre 15, peuvent développer des plateformes de téléconseil médical, d'une part pour développer la prévention, notamment dans les écoles et les entreprises, d'autre part pour mieux orienter les citoyens dans un parcours de soins primaires. A ce titre, les autorités françaises feraient bien de s'inspirer des plateformes suisses Medgate et Medi24, gérées par les assureurs suisses, et qui depuis 15 ans ont montré qu'une telle pratique de la télémédecine permettait de rationaliser le parcours de soins primaires des citoyens, lesquels sont fortement incités (au plan financier) à appeler la plateforme avant de se rendre chez le médecin traitant ou aux urgences de l'hôpital.

Si on estime, ce que pense l'auteur de ce billet, que la principale pratique de télémédecine qui peut améliorer rapidement la satisfaction des patients en matière d'accès aux soins dans les déserts médicaux est la téléexpertise entre le médecin traitant et le médecin spécialiste, notamment dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques, soit plus de onze millions de citoyens français, il faut créer les conditions humaines et économiques de la mettre en place.

Où exercent les médecins spécialistes ? De moins en moins dans les zones de basse densité médicale en généralistes, et de plus en plus dans les établissements de santés publics et privés situés dans les départements dotés de CHU. Il y a des régions où les besoins des CHU en médecins spécialistes correspondent à la quantité qu'ils forment chaque année. Comme dans les pays en développement fortement urbanisés, l'accès aux médecins spécialistes des patients vivant dans les zones isolées est de plus en plus difficile, notamment du fait de l'éloignement.

Comment faire participer les médecins spécialistes à la télémédecine ? Il faut créer une permanence de soins en téléexpertise, comme en d'autres temps on a créé la permanences des urgences ou la permanence en médecine générale le soir et le week end. La permanence en téléexpertise peut être organisée au niveau départemental pour les spécialités les plus sollicitées ou régionale pour des spécialités moins sollicitées. La téléexpertise doit pouvoir être synchrone ou asynchrone, écrite ou vocale ou avec les deux grâce aux systèmes de reconnaissance vocale qui se développent de plus en plus dans le milieu médical. Ces plateformes de téléexpertises peuvent aussi se développer au sein des GHT, d'une part pour fluidifier le parcours des patients au sein du territoire de santé entre les différents établissements de santé du GHT, d'autre part pour réguler les hospitalisations et les consultations externes demandées par les médecins traitants du territoire. La FHF a raison d'intégrer dans le fonctionnement futur des GHT l'ouverture sur la médecine ambulatoire par la télémédecine.

Pour que le modèle économique soit soutenable et pérenne, il faut un volume d'activité de téléexpertise suffisant, d'où la dimension départementale ou régionale nécessaire. La préfiguration actuelle du financement de la téléexpertise dans le programme ETAPES est intéressante (voir sur ce site les billets "c'est déverrouillé" dans la rubrique "Edito de semaine" et "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle" ). Sur la base de 40 euros par téléexpertise, il faudrait effectuer, dans une spécialité donnée, 12000 téléexpertises/an afin d'assurer une permance 16h/jour/ 7 jours/7, soit une moyenne de 30 appels par jour dans la spécialité considérée. C'est également l'activité qui permettrait de couvrir une ressource médicate de 4 équivalents temps plein pour assurer cette permanence. On voit bien, par ces chiffres, que pour atteindre un tel volume d'activité couvrant le coût de la ressource humaine nécessaire, l'organisation d'une plateforme de téléexpertise doit être au moins de niveau départemental voire régional, intégrant les médecins spécialistes publics et privés.   

Bien évidemment, la priorité donnée à la téléexpertise n'exclut pas de développer simultanément les téléconsultations, notamment dans les structures médico-sociales qui en ont le plus grand besoin. La question des téléconsultations de "confort" (voir sur ce site le billet "Confort et besoin" dans la rubrique "Articles de fond") dans un programme de prévention primaire ou secondaire reste à débattre et leur intérêt scientifique à démontrer.

De même, le développement de la télésurveillance médicale au domicile ne concerne, dans le programme ETAPES, que les patients qui ont des maladies chroniques sévères à risque d'hospitalisation. Le télésuivi par les outils de la santé connectée de patients stabilisés dans leur maladie et l'impact des outils du bien-être sur la prévention primaire ou secondaire des maladies chroniques sont aujourd'hui des sujets ouverts. Enfin, l'usage de l'intelligence artificielle dans les pratiques de la télémédecine et de la santé connectée est très prometteur.

Des Réseaux Universitaires Intégrés de Santé (RUIS) à la française ?

Créés en 2003 au Québec, les RUIS ont pour mission de gérer la santé des populations dans un secteur intégrant notamment les zones les plus désertifiées en ressource médicale. La télémédecine fait partie des moyens dont se servent les 4 RUIS pour atteindre les objectifs de santé publique. Par exemple, le RUIS piloté par le CHU McGill à Montréal assure l'accès aux soins par télémédecine aux populations Inuits du Grand nord canadien. Puisque les ressources médicales sont aujourd'hui concentrées en France autour des CHU, ne pourrait-on pas s'inspirer de ce modèle canadien  en confiant à certains CHU français, qui sont des acteurs proches de la réalité de terrain, l'organisation du développement de la télémédecine dans les zones désertifiées qu'ils ont en charge, notamment celle des plateformes de téléexpertise ?

10 juillet 2017