Un modèle hybride associant des soins distanciels et des soins présentiels dans la prise en charge des patients diabétiques de type 2 non contrôlés par les soins conventionnels

La médecine hybride alterne des soins distanciels et des soins présentiels. Elle est adoptée de plus en plus par les professionnels pour soigner les patients atteints de maladies chroniques (https://telemedaction.org/422016875/m-decine-hybride-du-21-me-si-cle)(https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle). Cette nouvelle forme de médecine du 21ème siècle peut être réalisée grâce au développement de la santé numérique et de la télésanté. Elle est porteuse d'espoirs tant pour la santé que pour la vie sociale des patients chroniques, comme le montrent les résultats souvent supérieurs à la médecine conventionnelle lorsque celle-ci repose uniquement sur les soins présentiels.

Cependant, elle ne s'applique pas à tous les patients. Des études de recherche clinique doivent être conduites pour reconnaître les sous-groupes de patients qui peuvent en bénéficier (https://telemedaction.org/422885857/telemedecine-71).

Nous présentons dans ce billet une de ces études réalisée chez des patients atteints d'un diabète de type 2, mal contrôlé par la prise en charge conventionnelle. C'est une étude prospective multicentrique dont les résultats ont été publiés récemment (en avril 2024). Elle démontre que la forme hybride des soins associant les soins délivrés par télémédecine à des soins délivrés en présentiel est plus efficace sur le contrôle glycémique du patient diabétique de type 2 que la seule prise en charge conventionnelle.

A Hybrid Model of In-Person and Telemedicine Diabetes Education and Care for Management of Patients with Uncontrolled Type 2 Diabetes Mellitus: Findings and Implications from a Multicenter Prospective Study. Tourkmani AM, Alharbi TJ, Rsheed AMB, Alotaibi AF, Aleissa MS, Alotaibi S, Almutairi AS, Thomson J, Alshahrani AS, Alroyli HS, Almutairi HM, Aladwani MA, Alsheheri ER, Sati HS, Aljuaid B, Algarzai AS, Alabood A, Bushnag RA, Ghabban W, Albaik M, Aldahan S, Redda D, Almalki A, Almousa N, Aljehani M, Alrasheedy AA. Telemed Rep. 2024 Feb 19;5(1):46-57. doi: 10.1089/tmr.2024.0003. eCollection 2024.PMID: 38469168.

CONTEXTE

Le diabète sucré de type 2 (DT2) est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie non contrôlée. DT2 représente environ 90 % de tous les cas de diabète sucré. L'hyperglycémie persistante chez les patients atteints de DT2 non contrôlé est associée à de nombreuses complications potentielles, notamment une altération de la fonction pancréatique β cellulaire (glucotoxicité), des complications microvasculaires (néphropathie, neuropathie et rétinopathie) et des complications macrovasculaires (maladie coronarienne, maladie artérielle périphérique et maladies cérébrovasculaires). Un DT2 mal contrôlé conduit à des taux de morbidité et de mortalité plus élevés. À l'échelle mondiale, la prévalence du DT2 a considérablement augmenté au cours des dernières décennies. Il est passé d'environ 108 millions d'adultes en 1980 à 536,6 millions d'adultes en 2021, et ce nombre devrait encore augmenter pour atteindre 783,2 millions d'ici 2045.

De nombreux traitements pharmacologiques ont des effets positifs sur la santé des patients DT2. Ils sont actuellement disponibles pour la prise en charge de ces patients. Cependant, comme le DT2 est directement associé au mode de vie, à la nutrition, à l'apport alimentaire et à l'activité physique, une prise en charge efficace du diabète implique également des interventions non-pharmacologiques, en particulier des interventions sur le mode de vie des patients.

Celles-ci sont essentielles pour obtenir un meilleur contrôle glycémique et fournir des résultats thérapeutiques durables.  Il est ainsi crucial de fournir aux patients des connaissances sur leur maladie chronique et les éduquer afin qu'ils deviennent compétents pour gérer eux-mêmes leur maladie de manière appropriée à l'aide non seulement des médicaments antidiabétiques ou d'insulinothérapie, mais également en assurant des changements de mode de vie appropriés (apprendre l'auto-prise en charge). Par conséquent, l'éducation et la formation efficaces des patients visant à accroître la sensibilisation et le self-management dans la prise en charge du DT2 ne peuvent être ignorés.

Les patients atteints de diabète sucré mal contrôlé (HbA1c ≥9%) ou contrôlé  (HbA1c <7%) présentent un risque plus élevé de complications et de mortalité que les personnes non-diabétiques. Une étude récente a montré que la surmortalité associée au DT2 était de 25 à 45 % plus élevée chez les patients atteints de DT2 contrôlé (HbA1c <7 %) que chez les personnes sans diabète ni maladie cardiovasculaire, et que le risque était considérablement plus élevé (82 à 151 %) chez les patients atteints de diabète non contrôlé avec un taux d'HbA1c ≥9 %.

Wan EYF, Yu EYT, Mak IL, et al.. Diabetes with poor-control HbA1c is cardiovascular disease ‘risk equivalent’ for mortality: UK Biobank and Hong Kong population-based cohort study. BMJ Open Diabetes Res Care 2023;11:e003075. 

Par conséquent, pour réduire le risque de mortalité prématurée, les patients atteints de DT2 non contrôlé ont besoin d'une intensification du traitement, d'une surveillance et d'un encadrement étroits, y compris l'instauration ou l'intensification de l'insulinothérapie lorsque cela est cliniquement nécessaire pour obtenir un contrôle glycémique.

Cependant, l'un des principaux obstacles à cet objectif est le retard dans l'intensification du traitement, malgré un contrôle glycémique sous-optimal, connu sous le nom d'"inertie thérapeutique". L'inertie thérapeutique dans le diabète fait référence à l'absence de modification ou d'ajustement du traitement en temps opportun, alors que les taux d'HbA1c sont élevés. Cela prolonge la durée d'une hyperglycémie toxique, ce qui entraîne un risque accru de complications et de mortalité.

Plusieurs facteurs contribuent au développement de l'inertie thérapeutique, qui entraîne l'échec à atteindre les objectifs thérapeutiques, y compris l'instauration d'une insulinothérapie lorsque cela est cliniquement nécessaire. Ces facteurs peuvent être liés aux professionnels de santé, aux patients et aux systèmes de soins de santé.

Les facteurs liés aux professionnels de santé comprennent le manque de connaissances scientifiques à jour, les contraintes de temps (temps de consultation limité), le manque de personnel de soutien pour former les patients au site d'injection et à la surveillance de la glycémie, et la crainte d'hypoglycémie pour l'initiation ou l'intensification de l'insulinothérapie.

Les facteurs liés aux patients comprennent une faible littératie en matière de santé, un faible self-management, un manque d'éducation et de soutien, la peur des injections et le non-respect des rendez-vous.

Les facteurs liés au système de soins de santé comprennent une charge de travail élevée, un suivi limité et un manque d'accès à l'éducation et à la formation pour l'autogestion du diabète.

Par conséquent, l'une des solutions pour surmonter ces obstacles, en particulier le temps limité des médecins, les rendez-vous de suivi inadéquats pour surveiller et/ou ajuster le traitement, la formation inadéquate des patients, les préoccupations des patients et le fardeau des visites fréquentes en présentiel, est de mettre en place des initiatives innovantes telles que l'éducation et le soutien des patients (par exemple, par l'intermédiaire d'éducateurs certifiés en diabète [EDC]) utilisant la télémédecine dans le cadre des soins primaires. Cela peut être mis en œuvre dans un modèle hybride de suivi en présentiel et de suivi à distance afin de fournir de l'éducation, une surveillance étroite et des conseils individualisés pour améliorer le taux glycémique chez les patients DT2 à haut risque car mal contrôlés, par exemple les patients qui ont besoin de conseils pour l'initiation et la titration de l'insulinothérapie.

Les éducateurs en diabétologie jouent un rôle essentiel en aidant les patients à gérer eux-mêmes leur diabète et à contrôler leur glycémie. Ils évaluent d'abord les connaissances des patients sur l'autogestion, leurs connaissances sur la maladie (par exemple, sur le diabète, l'hyperglycémie et l'hypoglycémie), les médicaments et l'impact des comportements liés au mode de vie. Par conséquent, ils fournissent de l'information sur le diabète, y compris des informations cliniques sur l'insuline et les médicaments injectables, tels que la dose, le site d'injection et la technique, la vérification de la date de péremption des médicaments injectables avant utilisation, l'usage approprié du glucomètre pour l'autosurveillance de la glycémie.

Ils abordent également la littératie en matière de santé par le biais de matériel éducatif sur le diabète (comme la surveillance de la glycémie, l'apport hydrique élevé, les régimes alimentaires sains, les activités sportives et les exercices, et la façon d'effectuer et de rompre le jeûne pendant le Ramadan). De plus, ils pourraient aider les patients qui utilisent la télémédecine à fournir des soins cliniques complets et opportuns du diabète en fonction du plan thérapeutique approuvé par les médecins traitants (tels que la titration de l'insuline et l'ajustement de la posologie en fonction des objectifs glycémiques).

Pendant la pandémie de la maladie à coronavirus (COVID-19), l'utilisation de la télémédecine sous diverses formes a connu une augmentation exponentielle dans la prestation des services de soins de santé. L'adoption rapide de la télémédecine s'est produite parce que la pandémie de COVID-19 avait totalement interrompu la prise en charge en routine des patients atteints de diabète sucré, en particulier dans les premières phases de cette pandémie en raison des mesures de précaution, telles que les confinements, l'annulation des rendez-vous en personne et la peur des patients d'être infectés par le virus lorsqu'ils se rendaient dans les cliniques et les hôpitaux.

Une étude menée par Mishra et al. en 2021 a montré que l'éducation sur le diabète, y compris la technique d'injection d'insuline, était réalisable par télémédecine et efficace dans la prise en charge des patients diabétiques. Cette nouvelle méthode était bien accueillie par 96 % des patients diabétiques atteints de COVID-19.

Mishra M, Bano T, Mishra SK, et al.. Effectiveness of diabetes education including insulin injection technique and dose adjustment through telemedicine in hospitalized patients with COVID-19. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev 2021;15:102174. 

La plupart des études conduites pendant la pandémie de COVID-19 ont fait état d'expériences de passage rapide à la télémédecine comme solution de rechange aux visites en présentiel dans la prise en charge du DT2 pendant la période de confinement (c.-à-d. un modèle de soins par télémédecine uniquement). Par conséquent, il y a peu de données sur l'efficacité du télésuivi et de la télé-éducation individualisée (par l'entremise de cliniques virtuelles d'éducation sur le diabète) intégrées au cadre des soins primaires pour la prise en charge des patients atteints de DT2 à risque élevé de complications. Il s'agit de mettre en œuvre des soins et de l'éducation en présentiel au stade initial du parcours, suivis de soins et d'éducation distanciels par télémédecine (modèle hybride).

Notre étude vise à décrire et à évaluer l'impact de la mise en œuvre d'un modèle hybride de soins et d'éducation en présentiel et en télémédecine dans trois centres de maladies chroniques (CIC), affiliés à un département de médecine familiale et communautaire, sur le contrôle glycémique des patients atteints de diabète sucré et mal contrôlés (HbA1c ≥9%) pendant la pandémie de COVID-19. Nous croyons que cette étude fournira de nouvelles perspectives sur la place d'un modèle de soins hybride dans la prise en charge des patients atteints de DT2.

MÉTHODOLOGIE

Une étude prospective de cohorte multicentrique pré/post-intervention a été menée sur des patients atteints de DT2 non contrôlé (taux d'HbA1c ≥9%). Cette étude a inclus trois CIC périphériques (Centre Yasmine [A], Centre Almanar [B] et Centre de Riyad Sud [C]) affiliés au principal centre CIC du Département de médecine familiale et communautaire de la Cité médicale militaire Prince Sultan à Riyad, en Arabie saoudite. Les centres sont situés à différents endroits géographiques de la ville de Riyad (nord, est et sud). L'étude a été menée entre mars et septembre 2021.

Une clinique virtuelle d'éducateurs en diabétologie a été mise en place dans le centre principal pour servir tous les patients des centres périphériques. La structure, le flux de travail, les procédures et l'horaire de la clinique virtuelle ont été discutés et convenus entre les équipes cliniques des centres (c'est-à-dire les médecins, les pharmaciens cliniciens et les éducateurs en diabétologie) et l'administration du département afin d'assurer le bon déroulement de l'éducation en personne et de la clinique virtuelle.

De plus, afin de normaliser l'éducation sur le diabète, un protocole comprenant du matériel éducatif sur le diabète, des conseils sur la titration basale de l'insuline et la surveillance de la glycémie à domicile, a été établi. L'objectif de la clinique virtuelle d'éducation sur le diabète était de servir efficacement tous les patients dans les trois centres, d'améliorer le contrôle glycémique, d'assurer une titration appropriée de l'insuline et d'autres médicaments injectables en utilisant le protocole établi au centre principal pour tous les patients atteints de DT2 à haut risque dans les centres périphériques, et de donner aux patients des conseils et un soutien éducatifs appropriés et personnalisés.

Le service d'éducation de la clinique virtuelle était centralisé et situé au centre principal. Pour la clinique d'éducation en présentiel, il y a une clinique dans chaque centre périphérique qui ne fonctionne qu'une journée complète par semaine. Les cliniques virtuelles et en présentiel sont dirigées par cinq infirmières à temps plein ayant une expérience clinique dans l'éducation sur le diabète.

Dans ce modèle hybride de soins en présentiel et de télémédecine, les patients atteints de DT2 dont la glycémie n'était pas contrôlée (HbA1c ≥9 %) ont été inscrits à la clinique virtuelle d'éducation en diabète pour l'éducation, les soins du diabète et le suivi, en mettant davantage l'accent sur les patients à qui l'on a prescrit des médicaments injectables (insulines ou autres médicaments antidiabétiques injectables). La première visite a été programmée en tant que visite de soins en présentiel au centre concerné et les visites de suivi ont été effectuées par l'intermédiaire de la clinique virtuelle centralisée, chaque fois que cela était approprié et applicable.

Dans ce modèle de soins hybride, tous les patients ont d'abord été vus par des médecins dans les trois centres, leurs soins du diabète et leurs plans thérapeutiques appropriés ont été déterminés, documentés et saisis électroniquement dans les dossiers des patients par le système électronique. Les médecins traitants ont dirigé les patients vers la clinique d'éducation sur le diabète à l'aide d'un formulaire fourni par la clinique virtuelle. Le formulaire comprenait toutes les informations requises sur le patient (nom du centre, date de référence, nom du patient, numéro de dossier médical du patient, numéros de téléphone du patient, valeur récente de l'HbA1c et schémas thérapeutiques prescrits par le médecin traitant du centre).

Les responsabilités du médecin traitant étaient de prescrire des glucomètres, des lancettes, des accessoires et des médicaments antidiabétiques, y compris des médicaments injectables, en quantités appropriées pour couvrir la période de titration des médicaments pendant la période de suivi avec les éducateurs en diabétologie, par l'intermédiaire d'un plan écrit clair.

Les télésoins et la télé-éducation ont été fournis par le biais d'appels téléphoniques afin d'avoir une intervention interactive en temps réel. De plus, l'application WhatsApp a été utilisée pour fournir des instructions écrites supplémentaires, du matériel éducatif et des aides audiovisuelles. En outre, les patients ont reçu du matériel éducatif écrit en format imprimé et numérique concernant les techniques d'injection d'insuline, l'hypoglycémie, le diabète, les exercices physiques, le jeûne du Ramadan et le diabète, ainsi qu'une alimentation saine pour les patients diabétiques. Le service de messagerie courte a été utilisé pour envoyer des rappels aux patients au sujet de leurs rendez-vous prévus avec la clinique virtuelle.

Les critères d'inclusion étaient des patients atteints de DT2, âgés de >18 ans, présentant une valeur HbA1c récente ≥9 % (pré-inscription) et les patients présentant une valeur HbA1C élevée post-inscription. Par conséquent, tous les patients dont l'HbA1c était évaluée <9 % au départ, les patients qui n'avaient pas d'HbA1c après avoir assisté à la clinique virtuelle d'éducation en diabète ou ceux qui ont choisi de ne pas participer à l'étude ont été exclus. De plus, les patients ou leurs soignants devaient disposer d'un téléphone intelligent avec une connexion Internet pour pouvoir communiquer avec les éducateurs en diabétologie et recevoir du contenu et des instructions numériques.

Tous les patients qui répondaient aux critères d'inclusion au cours de la période d'étude et qui ont consenti à participer ont été recrutés. Au total, 181 patients ont été inclus dans cette étude.

RÉSULTATS

Sur les 181 patients recrutés, plus de la moitié des participants étaient des femmes (n = 103, 56,9 %). L'âge moyen des participants (écart-type) était de 58,64 ± 11,23 ans et la durée moyenne du diabète sucré était de 13,80 ± 8,55 ans. La majorité des patients (n = 144 ; 79,6 %) suivaient une insulinothérapie. Dans l'ensemble, au niveau des trois centres, le modèle hybride avait significativement réduit l'HbA1c de 10,47 ± 1,23 % à 7,87 ± 1,59 % (différence moyenne de réduction de 2,59 % [intervalle de confiance (IC) à 95 % = 2,34-2,85 %], p < 0,001). Au niveau de chaque centre, l'HbA1c a été réduite de manière significative avec des différences moyennes de 3,17 % (IC à 95 % = 2,81 à 3,53 %), de 2,49 % (IC à 95 % = 1,92 à 3,06 %) et de 2,16 % (IC à 95 % = 1,76 à 2,57 %) aux centres A, B et C, respectivement (tous p < 0,001). Le tableau ci-dessous résume les résultats obtenus dans chacun des centres.

Des analyses de sous-groupes ont été effectuées en fonction du sexe, de l'âge, de la durée du diabète, de l'insulinothérapie et de la pharmacothérapie orale. Le modèle hybride a permis de réduire significativement les taux d'HbA1c dans tous les sous-groupes.

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

Il ressort clairement de la littérature qu'il est difficile d'obtenir un contrôle glycémique optimal, car une proportion considérable de patients souffre d'un diabète sucré mal contrôlé, et ce, malgré les progrès scientifiques, cliniques et technologiques réalisés dans le domaine des thérapies antidiabétiques et de la prise en charge du diabète. Comme nous l'avons mentionné précédemment, l'un des principaux obstacles à l'obtention de résultats optimaux est l'inertie thérapeutique, c'est-à-dire l'incapacité de commencer ou d'intensifier le traitement à l'insuline et aux antidiabétiques conformément aux lignes directrices fondées sur des données probantes de la science.

Cela est dû à plusieurs facteurs, notamment la perte de suivi, le temps de consultation clinique insuffisant, le nombre limité de rendez-vous de suivi, l'éducation inadéquate fournie aux patients pour permettre le début ou l'intensification de l'insulinothérapie, l'anxiété liée aux injections, la peur de l'autosurveillance, le manque de self-management et une formation inadéquate pour effectuer la gestion des soins personnels. Cette situation s'est encore aggravée pendant la pandémie de COVID-19, en particulier au cours de ses premières phases de confinement. Par conséquent, l'une des solutions pour relever ces défis est de mettre en œuvre des initiatives novatrices et flexibles pour éduquer et soutenir les patients, en particulier ceux qui reçoivent de l'insuline injectable, et pour encadrer les patients pendant l'initiation, l'intensification et la titration de l'insuline. Cela pourrait être réalisé en intégrant la télé-éducation et des télésuivis fréquents pour assurer une observance appropriée au traitement et fournir des conseils personnalisés en fonction de l'état clinique du patient.

Les résultats de notre étude montrent que le modèle hybride de soins et d'éducation en présentiel et en télémédecine a permis de gérer efficacement les patients avec DT2 non contrôlé. Par conséquent, le rôle de la télémédecine dans la prise en charge du diabète pourrait être élargi dans le cadre des soins de routine du diabète dans les milieux primaires afin d'obtenir un meilleur contrôle glycémique et de réduire le nombre de consultations en présentiel, jugées non essentielles.

COMMENTAIRES. Cette étude a été réalisée en Arabie Saoudite, pays où la prévalence du diabète de type 2 est très élevée (16,8% de la population âgée de 18 à 79 ans). Elle démontre l'intérêt de l'accompagnement des patients par des infirmiers/infirmières formés à l'éducation thérapeutique en diabétologie.  La notion d'inertie thérapeutique est intéressante à prendre en considération, car la plupart des patients atteints de DT2 ne sont pas suivis par les spécialistes du diabète, mais par des médecins généralistes de soins primaires qui souvent manquent de temps en consultation pour approfondir les raisons d'un contrôle sous-optimal de l'HbA1c. En France l'Assurance maladie a pris en compte ces situations en proposant aux médecins généralistes des consultations "complexes" mieux rémunérées et destinées à mieux prendre en charge les patients atteints de maladies chroniques.

Comme cela est remarquablement analysé dans l'étude, les retards pris à corriger les anomalies de l'HbA1c contribuent à augmenter le risque de complications à moyen et long termes, en particulier certaines complications cardiovasculaires. Par exemple, on rappelle que le diabète de type 2 est aujourd'hui la première cause de destruction des reins, destruction fortement accélérée par une hypertension artérielle non contrôlée (https://telemedaction.org/422885857/453455243)(https://telemedaction.org/422885857/telemedecine-65).

Ce sont véritablement de nouvelles organisations professionnelles en équipes de soins spécialisés (ESS) dans le traitement du diabète qui permettront d'améliorer le pronostic de cette maladie chronique, laquelle touchera près d'un milliard de personnes en 2050. Cela passe par des formations d'infirmières spécialisés (IPA en France), notamment en éducation thérapeutique du patient diabétique. Le numérique en santé et la télésanté sont des solutions technologiques qui permettent d'intensifier à la fois  l'accompagnement thérapeutique par une éducation des patients et la réalisation d'actes de télésanté qui maintiennent une relation humaine de qualité avec les patients.

Outre la télésurveillance par les DMN, surveillance purement technologique qui utilise les algorithmes de l'IA, les interventions humaines à distance (téléconsultation, télésoin) peuvent contribuer à améliorer l'efficience des soins comme le montre cette étude saoudienne. L'Arabie Saoudite, dont le système de santé s'inspire de celui des États-Unis, a choisi de confier les données de santé de ses patients aux data centers des GAFAM, en utilisant comme moyens de télémédecine les outils comme WhatsApp ou Messenger, outils interdits en France et en Europe parce qu'ils ne respectent pas le réglement général de protection des données (RGPD).

Il est grand temps de généraliser en France les parcours de soins hybrides alternant les soins distanciels et les soins présentiels, où la coopération interprofessionnelle doit devenir la règle, afin d'être plus performant dans les soins délivrés aux patients atteints de maladies chroniques.

11 mai 2024