Le téléECG au cours de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde permet une administration plus précoce du traitement thrombolytique

Une excellente étude clinique vient d'être publiée en décembre 2020 par une équipe de médecins urgentistes de l'Iowa aux Etats-Unis montrant que le gain de temps obtenu par la lecture à distance d'un ECG, réalisé chez des patients en phase aiguë d'un infarctus du myocarde (IM), permettait d'administrer plus vite le médicament thrombolytique en comparaison avec la prise en charge traditionnelle des patients en phase aiguë d'IM. Ce cas d'usage de la téléexpertise synchrone en urgence permettrait d'augmenter les chances de survie  à la phase initiale de l'IM.

Emergency Department Telemedicine Consults are Associated with Faster Time-to-Electrocardiogram and Time-to-Fibrinolysis for Myocardial Infarction Patients | Telemedicine and e-Health (liebertpub.com)

CONTEXTE

L’infarctus aigu du myocarde (IM) est une affection dont le pronostic immédiat dépend de la rapidité du diagnostic et de la décision thérapeutique. Aux Etats-Unis, sur 805 000 patients avec IM qui se présentent dans les services d'urgences, 115 000 décèdent à la phase aiguë. La mortalité est plus élevée dans les zones rurales que dans les zones urbaines. 17% des américains vivent dans des zones rurales et sont traités en urgence dans les services d'urgences des hôpitaux ruraux.

Il peut s’avérer difficile d’appliquer les bonnes recommandations à la phase aiguë de l’IM lorsque les patients sont pris en charge dans des services d’urgence ruraux (SUR). Il a été démontré que la télémédecine améliore la qualité et la rapidité des soins d’urgence dans les zones rurales. L’utilisation de la télémédecine pour transmettre des électrocardiogrammes (ECG) améliore le temps de reperfusion du myocarde et réduit ainsi la mortalité chez les patients à la phase aiguë d’un IM.

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact de la télémédecine sur la rapidité de la mise en route des soins d’urgence chez les patients qui s’adressent aux SUR pour des douleurs thoraciques évoquant la phase aiguë d’un IM.

METHODES

Il s’agit d’une étude prospective de cohorte, conduite auprès de six réseaux de télémédecine qui relient les hôpitaux ruraux à des centres spécialisés. Elle vise à identifier les patients qui se présentent dans un SUR pour des douleurs thoraciques. L’étude a été réalisée de novembre 2015 à décembre 2017. Le premier temps était une téléconsultation spécialisée (médecin urgentiste ou autre spécialiste) par video HF avec transfert de l'ECG (téléECG) réalisée dès l’arrivée dans le SUR. L’objectif primaire était de mesurer le temps de téléexpertise de l’ECG. Chez les patients dont le diagnostic d’IM à la phase aiguë était posé, les objectifs secondaires étaient de préciser : (1) l’administration ou non du médicament thrombolytique (2) le délai de cette administration. L'éligibilité à la thrombolyse était la présence d'un décalage du segment ST sur l'ECG réalisé à l'arrivée aux urgences. Des analyses de modèles multivariables ont été effectuées à l’aide de la méthode de régression logistique.

Tous les patients adultes (≥ 18 ans) présentant une douleur thoracique étaient éligibles à entrer dans l’étude. La douleur thoracique était définie par un code diagnostic. Dans chacun de 8 réseaux de télémédecine étaient identifiés les cas qui ont bénéficié du TéléECG. Ceux qui n’en ont pas bénéficié constituaient la population contrôle.

RESULTATS

1 220 patients présentant des douleurs thoraciques ont été inclus dans l’étude. 331 (27,1 %) patients ont bénéficié d’une téléconsultation avec interprétation de l’ECG. Sur les 1 220 patients souffrant de douleurs thoraciques, 265 (21,7 %) avaient le diagnostic d’IM, dont 92 (34,7 %) à la suite du téléECG. Dans la cohorte de l’étude, la majorité des patients étaient des hommes (60 %), de race blanche (90 %), bénéficiaire de l’assurance-maladie (57,9 %) et avait des codes diagnostic de gravité ou de grande gravité (44,9 %, 40,6 %).

Sur les 331 patients ayant bénéficié du téléECG, la plupart des enregistrements ECG (64,7 %) ont été effectués avant la téléconsultation, sans qu’il y ait de différence entre les patients qui ont eu le diagnostic d’IM (68,5%) et ceux chez lesquels ce diagnostic n’était pas retenu (63,2%). Les patients qui ont bénéficié du téléECG ont un diagnostic d’IM plus rapide  comparé à ceux qui n’ont pas eu le téléECG. Avec le  téléECG  le délai médian du diagnostic était de 8 min [intervalle de confiance de 95% ; IC : 5-15 min],  contre 12 min [IC à 95 % : 7-22 min],  p  < 0,001) pour les patients sans téléECG.

En fonction de l’âge, du sexe, du code diagnostic et de la race, le délai du diagnostic par téléECG était, en moyenne, 0,39 fois (IC à 95 % −0,52 à −0,26) plus rapide pour les patients qui présentaient une douleur thoracique à l’arrivée au SUR comparativement à ceux qui n’ont pas eu le téléECG. Chez les patients qui ont eu  le diagnostic d’IM, le délai du diagnostic était, en moyenne, 0,58 fois (IC à 95 % −0,87 à −0,28) plus rapide avec l’utilisation du téléECG.

Sur les 265 patients avec IM, 103 (38.9%) étaient éligibles à la thrombolyse. Parmi les patients éligibles, 62 (60,2 %) l’ont reçue pendant leur séjour au SUR. Lorsqu’ils étaient éligibles à la thrombolyse, les patients qui avaient bénéficié du téléECG étaient plus susceptibles de recevoir le traitement que ceux qui n’avaient pas eu de téléECG (OR 7,17, IC à 95 % 2,48-20,49). Parmi ceux qui ont reçu le traitement thrombolytique, il n’y avait aucune différence en matière de délai d’administration entre les sujets qui ont eu le téléECG et ceux qui n’ont pas eu (médiane : téléECG, 44 min [IC à 95 % : 26,5 à 62 min] vs non téléECG, 48 min [IC à 95 % : 37-68 min], p  = 0,32).

Toutefois, après ajustement pour l’âge, le sexe et le code diagnostic, l’administration du traitement thrombolytique était, en moyenne, 0,33 fois (IC à 95 % −0,62 à −0,03) plus rapide avec l’utilisation du téléECG. 124 patients ont fait un arrêt cardiaque au moment de leur transfert au SUR. Lorsque ces patients étaient exclus de l’étude la pratique du téléECG restait associée à un diagnostic plus rapide.

DISCUSSION

Plusieurs études de la littérature ont montré que des stratégies d’interventions préhospitalières par télémédecine pouvaient améliorer la rapidité des soins délivrés aux patients atteints d’IM, en particulier dans les services d’urgences des hôpitaux ruraux. Cette étude a évalué les avantages de la téléconsultation spécialisée avec interprétation d’un ECG sur l’efficacité de la prise en charge des patients présentant une douleur thoracique.

Nos résultats montrent l’effet positif de l’usage de la télémédecine pour administrer rapidement le traitement thrombolytique chez les patients atteints d’IM à la phase aiguë. Ils sont comparables aux résultats des études antérieures, que ce soit celles qui utilisent la télémédecine en intervention préhospitalière ou celles qui utilisent la téléconsultation dès l’arrivée dans le service des urgences. L’organisation du  téléAVC entre un centre spécialisé et un service d’urgences d’un hôpital périphérique montre également l’intérêt de la télémédecine pour administrer plus rapidement le traitement thrombolytique lorsque l’AVC est ischémique.

Une des conclusions les plus intéressantes de notre étude est l’effet robuste de la téléconsultation sur le temps de lecture d’un ECG chez les patients qui se présentent une douleur thoracique. Par rapport à nos études antérieures, c’est la nouvelle organisation de télémédecine imposée à partir de 2015 par l’office fédéral de la politique de santé qui a permis d’obtenir des résultats significatifs.

COMMENTAIRES Cette étude est intéressante car elle montre l'intérêt d'une téléexpertise synchrone ("téléconsultation" pour les américains) d'un ECG ou téléECG à la phase aiguë d'un IM. Avant que les autorités sanitaires de l'IOWA n'imposent la mise en place de réseaux de télémédecine entre les services d'urgences des hôpitaux ruraux et un centre de soins où se trouvent les spécialistes, l'efficacité d'une prise en charge optimale de l'IM respectant les recommandations académiques, dans ces services d'urgences situés en milieu rural, n'était pas démontrée. C'est la mise en place d'une organisation innovante de télémédecine qui a permis d'obtenir des résultats significatifs tant sur le délai du diagnostic que sur le délai d'administration du traitement thrombolytique. Comme dans l'AVC, on sait que le délai de revascularisation d'un organe ischémié par un thrombus intravasculaire a une importance sur le pronostic fonctionnel, voire vital. Le téléECG, comme le téléAVC, permet de rendre plus rapide la revascularisation du myocarde à la phase aiguë d'un IM.

15 décembre 2020