Les preuves scientifiques que l'accompagnement thérapeutique des pharmaciens d'officine a un impact positif sur les facteurs de risques cardiovasculaires

Le département de recherche clinique de l'Institut italien de télémédecine vient de publier une revue particulièrement exhaustive des preuves scientifiques d'une action favorable sur les risques cardio-vasculaires de l'engagement des pharmaciens d'officine dans l'éducation à la santé et l'accompagnement thérapeutique.

Nous avons abordé à plusieurs reprises sur ce site la place du pharmacien d'officine au sein des parcours de soins de patients atteints de maladies chroniques, leur action étant favorisée par l'usage des outils de la santé connectée et de la télémédecine (voir le billet "Pharmaciens et TLM" dans la rubrique "On en parle" et le billet "Telemedecine (21) dans la rubrique "Revues et publications").

Cette revue des principaux articles scientifiques sur ce sujet arrive à point nommé avant les négociations conventionnelles des pharmaciens avec l'Assurance maladie obligatoire (AMO), lesquelles devraient reconnaitre et financer le rôle du pharmacien dans un parcours de soins de patients atteints de maladies chroniques, notamment lorsque ce parcours est structuré par la télémédecine et la santé connectée.

Omboni S, Caserini M. Effectiveness of pharmacist's intervention in the management of cardiovascular diseases. Open Heart. 2018 Jan 3 ;5(1) : e000687. doi: 10.1136/openhrt-2017-000687. eCollection 2018. Review.

INTRODUCTION 

La relation entre la diminution des facteurs de risques cardio-vasculaires et l’amélioration des résultats en matière d’évolution de ces maladies (morbidité, mortalité) est aujourd’hui bien établie. Les guidelines des Sociétés savantes recommandent une réduction "agressive" de ces différents facteurs de risques afin de prévenir la survenue d’accidents cardiovasculaires majeurs, tels que l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral.

Il est admis dans de nombreux pays, dont les Etats-Unis, que le pharmacien d'officine peut jouer un rôle important dans la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. En plus de la dispensation des médicaments, le pharmacien peut jouer un rôle essentiel dans l'éducation thérapeutique, la compliance aux traitements, le dépistage des intolérances, tout cela en relation avec le médecin traitant prescripteur.

Il a ainsi été démontré que l'action du pharmacien avait un impact favorable sur l'évolution de plusieurs maladies chroniques, comme le diabète, la dyslipidémie, l'hypertension artérielle, l'obésité, l'asthme et autres maladies respiratoires obstructives, la prévention de la grippe, de l'ostéoporose, etc.

Dans cette revue de la littérature, nous souhaitons montrer au lecteur les services actuels que le pharmacien peut fournir pour aider à gérer les patients avec maladies cardiovasculaires chroniques ou les personnes à risques vis-à-vis de ces maladies. Nous discuterons également des avantages de telles interventions à la lumière des preuves apportées par les études randomisées ou observationnelles, et les perspectives pour le développement de modèles ayant un impact potentiel sur la santé. Le focus principal de cette revue sera la discussion sur les preuves actuelles en faveur d’une approche multidisciplinaire de la prévention de ces maladies, ce qui est le plus populaire et le mieux accepté par la communauté médicale mondiale.

LES SERVICES DE LA PHARMACIE POUR LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES

Trois types de services sont offerts par les pharmaciens d'officine aux patients atteints de maladies cardiovasculaires chroniques.

Un premier service concerne les activités d'éducation thérapeutique. Le pharmacien d'officine éduque le patient sur la maladie, les objectifs du traitement pharmacologique prescrit par le médecin traitant, lui donne les conseils nécessaires à une bonne prise des médicaments, ainsi que des conseils sur certains moyens non-pharmacologiques qui viennent compléter le traitement, en particulier prendre en compte le mode de vie du patient. Le pharmacien assure ainsi la sécurité de la prise des médicaments qui ont un impact cardiovasculaire.

Un deuxième service concerne l'information sur la tolérance aux traitements et la nécessité d'une compliance à la prescription médicale. Le pharmacien est le mieux à même d'expliquer aux patients les risques d'intolérance aux médicaments. Il peut commenter la notice qui figure dans les boites où les risques d'incidents ou d'accidents fréquents ou rares y figurent. Il peut obtenir l'adhésion du patient pour qu'il lui soit signalé toute intolérance au traitement ou toute velléité de l'arrêter.

Un troisième service concerne l'intervention du pharmacien au sein de l'équipe multidisciplinaire qui assure le parcours de soins. Il peut renseigner les autres professionnels de santé sur la gestion des médicaments, leur mode d'administration, les risques d'interaction, etc.

EFFICACITE DES INTERVENTIONS DU PHARMACIEN DANS DIVERSES SITUATIONS CARDIVASCULAIRES.

Plusieurs méta-analyses ont étudié l'impact des interventions du pharmacien sur le contrôle de plusieurs facteurs de risques cardiovasculaires.

Santschi V, Chiolero A, Burnand B, et al. Impact of pharmacist care in the management of cardiovascular disease risk factors: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med 2011 ;171 :1441–53. 

Cette méta-analyse de 30 études  randomisées et contrôlées révèle que l’intervention du pharmacien, parfois en collaboration directe avec le médecin traitant, était responsable  d’une importante réduction le pression systolique (8,1 (10,1 à 5,9) mm Hg et de la pression diastolique 3,8 (5,3 à 2,3) mm Hg (P < 0,001 pour les deux)  chez des patients hypertendus; également une réduction du taux de cholestérol total (17,4 (25,5 à 9,2) mg/L; P < 0.001) et des lipoprotéines de faible densité,  du cholestérol LDL (13,4 (23,0 à 3,8) mg/L; P = 0.003) et un réduction dans le risque du tabagisme (relative risque: 0,77 (0,67 à 0,89); P = 0,001).

Brown TJ, Todd A, O’Malley CL, et al. Community pharmacy interventions for public health priorities : a systematic review of community pharmacy-delivered smoking, alcohol and weight management interventions. Southampton UK : NIHR Journal Library, 2016.

Plus récemment, une autre méta-analyse a rassemblé 24 études pertinentes d’interventions des pharmaciens d’officines, sur le renoncement au tabagisme (soutien du comportement et/ou thérapie de substitution par nicotine). Ces interventions étaient efficaces et coût-efficaces pour aider 9714 adultes à arrêter de fumer avec un OR de 1,85 (1,125 à 2,75) par rapport à une population témoin. De même les interventions du pharmacien pour faire perdre du poids par un contrôle régulier de la pesée en pharmacie s’est révélé également efficace, mais pas aussi efficace ou coût-efficace que les services commerciaux qui animent des communautés de patients obèses.

C'est dans le contrôle de l'hypertension artérielle que l'accompagnement thérapeutique du pharmacien a montré les résultats les plus significatifs.

Machado M, Bajcar J, Guzzo GC, et al. Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions. Part II : Systematic review and meta-analysis in hypertension management. Ann Pharmacother 2007;41:1770–81.

Morgado MP, Morgado SR, Mendes LC, et al. Pharmacist interventions to enhance blood pressure control and adherence to antihypertensive therapy : review and meta-analysis. Am J Health Syst Pharm 2011 ;68 :241–53.

Santschi V, Chiolero A, Colosimo AL, et al. Improving blood pressure control through pharmacist interventions : a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc 2014.

La méta-analyse de Machado et coll regroupait 2246 patients de 13 études. La pression systolique était significativement réduite (P = 0,002) de 10,7 ± 11,6 mm Hg après l’intervention du pharmacien, alors qu’elle restait inchangée dans le groupe témoin (3,2 ± 12,1 mm Hg, P = 0.361), la réduction de la pression systolique après l’intervention du pharmacien étant de 6,9 ± 12,1 mm Hg (P = 0.047). La gestion des médicaments (82%) et l’éducation sur l’hypertension (68%) étaient les interventions les plus utilisées par les pharmaciens. Cependant, il n'y avait pas d’influence significative sur la pression diastolique (méthode de mesure ?). Une meilleure adhésion au traitement antihypertenseur était démontrée dans cinq des trois études ainsi qu’une meilleure qualité de la vie.

Une autre méta-analyse de Morgado et coll. regroupait 2619 patients de 8 études. Elle confirmait que l’intervention du pharmacien réduisait à la fois la pression systolique (19,4 ± 3.5 mm Hg) et la pression diastolique (8,8 ± 2,9 mm Hg) de manière significative (P < 0.001) par rapport au groupe témoin (11,3 ± 4,2 et 4,9 ± 3,0 mm Hg). Le pourcentage de patients contrôlés dans le groupe d'intervention était significativement supérieur au groupe témoin (62,8% vs 32,6%). Enfin, fait intéressant, l’adhésion au traitement antihypertenseur augmentait seulement quand l'intervention du pharmacien réduisait la pression sanguine.

Enfin, la plus récente méta-analyse (Santschi et coll.) du 39 études randomisées et contrôlées regroupant 14 224 patients montrait que l’intervention du pharmacien au moins une fois par mois était associée avec une réduction de la pression artérielle plus importante que dans les soins habituels où le pharmacien n’intervenait pas.

Dans la surveillance des patients diabétiques, c'est la collaboration directe avec les médecins traitants qui apporte les résultats les plus significatifs.

Wubben DP, Vivian EM. Effects of pharmacist outpatient interventions on adults with diabetes mellitus : a systematic review. Pharmacotherapy 2008 ;28 :421–36.

Machado M, Bajcar J, Guzzo GC, et al. Sensitivity of patient outcomes to pharmacist interventions. Part I : systematic review and meta-analysis in diabetes management. Ann Pharmacother 2007 ;41 :1569–82.

Evans CD, Watson E, Eurich DT, et al. Diabetes and cardiovascular disease interventions by community pharmacists : a systematic review. Ann Pharmacother 2011 ;45 :615–28.

Wubben et coll. ont effectué une méta-analyse du 21 études (9 randomisées et contrôlées, 1 contrôlée clinique et 11 études observationnelles de cohortes) regroupant 3981 diabétiques. Les interventions du pharmacien étaient des visites supplémentaires, complémentaires à celles des médecins traitants dans le but d’optimiser le parcours de soins aux diabétiques. Une amélioration de l’hémoglobine A1C était observée par rapport au simple suivi médical sans intervention du pharmacien.  Cette intervention du pharmacien était associée à une variation de l’hémoglobine A1C allant d’une augmentation de 0,2% à une diminution de 2,1%. Quand le pharmacien avait l’autorisation du médecin traitant d’ajuster les doses des médicaments antidiabétiques sous sa supervision, le résultat était significativement meilleur (P = 0.004). Deux études dans cette méta-analyse montraient que cette stratégie d’intervention du pharmacien sous la responsabilité du médecin traitant donnait une tendance à une amélioration sur le long terme des coûts de la maladie.

COMMENTAIRES. La place essentielle du pharmacien d'officine dans le parcours de soins des patients atteints maladies chroniques ne devrait plus être ignorée des médecins traitants. Les jeunes générations de médecins, notamment ceux qui travaillent en exercice regroupé, l'ont d'ailleurs bien compris et reconnaissent au pharmacien la place qui est la sienne dans l'éducation thérapeutique, dans la prévention des intolérances médicamenteuses génératrices de nombreux effets indésirables et potentiellement morbides, et dans la compliance aux traitements pour réduire les risques de complications au long terme. Le mérite de cette revue est de montrer que l'efficacité de l'intervention du pharmacien est démontrée depuis une bonne dizaine d'années dans de nombreuses études. La télémédecine donne une perspective nouvelle à cette collaboration avec le médecin traitant. Il faut que la pratique de la téléexpertise avec le médecin traitant soit reconnue au pharmacien d'officine dans les prochaines négociations conventionnelles avec la CNAMTS. La télémédecine est un moyen d'améliorer le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques. Avec l'infirmière aux pratiques avancées (Bac + 5) qui pourra assurer certaines taches médicales et un suivi des patients avec des maladies chroniques, en collaboration avec le médecin traitant, le pharmacien d'officine doit être reconnu comme le spécialiste du médicament qui peut aider les patients à les accepter et prévenir les accidents iatrogènes.

3 mars 2018

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