La réforme de notre système de santé est bien en marche grâce au nouveau souffle impulsé par la télémédecine et l'intelligence artificielle

La France a toujours été un pays révolutionnaire. En bien comme en mal, un pays champion en matière d'innovation et, "en même temps", un pays qui ne peut s'empêcher de dramatiser quand la transformation attendue ne va pas assez vite....

Notre système de santé serait-il réellement "à bout de souffle"  comme certains le pensent et le disent ? De nombreux articles et livres traitent de ce sujet depuis quelques semaines, comme si le lancement d'une telle idée par la Ministre de la santé (appliquée seulement au mode de financement des hôpitaux, c'est à dire à la T2A à 100%, ce qui n'est pas un scoop) avait eu un effet boule de neige pour que certains français élargissent le sujet à tout notre système de santé et veuillent ainsi contribuer avec plus ou moins de bonheur au bashing ambiant... Il y a en effet beaucoup de choses écrites ou dites sur notre système de santé qui sont fausses ou inexactes. On relate rarement dans les médias les progrès accomplis, particulièrement les innovations technologiques en santé pour lesquelles notre pays est reconnu parmi les leaders et les innovations organisationnelles des professions de santé et des institutions qui sont en marchent. Par exemple, on ne parle pas dans les médias de la réforme des hôpitaux (GHT) engagée depuis 2016, car, me disait un journaliste, ça ne ferait pas d'audience...Quand on parle de l'Intelligence artificielle (IA), c'est pour alerter sur la perte des emplois et non pas pour montrer l'aide considérable que l'IA apportera à certaines professions de santé. En bref, toujours ce bashing français qui assure l'audience des médias...

Le but de ce billet est de prendre le contre-pied de ce climat qui veut nous faire croire qu'une catastrophe sanitaire est imminente. Ce billet vise à montrer que notre système de santé se transforme, certes progressivement, mais sûrement !

Le rapport de la société française du XXIème siècle avec la santé et ses professionnels a changé

Nous avons construit ce nouveau rapport dès la fin du XXème siècle après de nombreuses jurisprudences, en reconnaissant à la personne malade le droit d'être informée et d'être ainsi actrice de sa propre santé.  La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a sacralisé ce droit dans le Code de la santé publique. C'est une avancée considérable qu'il ne faut certainement pas regretter. De nombreux pays à travers le monde nous envient et nous copient.

Il faut que nous assumions les conséquences de cette avancée. Acteurs de leur propre santé, les jeunes adultes français n'acceptent plus l'organisation de la santé qui prévalait au XXème siècle. Par exemple, être obligé de prendre un rendez-vous auprès d'un médecin traitant ne les satisfait pas. Ils veulent une consultation immédiate auprès d'un médecin quand ils en ont besoin. Depuis 2007, les français, comme les autres citoyens du monde, disposent d'internet sur leur smartphone, ce qui leur permet de satisfaire immédiatement différentes envies, comme celles de contacter un ami par WhatsApp ou autres applis gratuites, de télécharger une nouvelle musique ou un film, de réserver un hôtel ou un logement par TripAdvisor ou Airbnb, de réserver une table au restaurant, de vérifier leur compte bancaire, d'acheter un billet d'avion ou SNCF ou de réserver un covoiturage par des applis dédiés,  etc. Pourquoi ne pourraient-ils pas contacter avec leur smartphone un médecin ou une infirmière lorsqu'ils en ont besoin ? UberHealth le fait bien dans certains pays.

Cette génération internet, qui a largement adopté le quantified self de la santé connectée et les messages de prévention primaire de certains facteurs de risque par des applis mobiles (running, régime alimentaire, etc.), veut pouvoir obtenir aussi en temps réel un conseil médical ou une téléconsultation plutôt que de programmer un rendez-vous chez leur médecin traitant pour une consultation traditionnelle. N'ayant pas (encore) de maladies chroniques, les jeunes adultes ignorent la notion de médecin traitant et de parcours de soin. Ils pensent que n'importe quel médecin peut leur apporter des conseils ou des soins dont ils ont besoin, notamment pour une affection aiguë bénigne.

L'offre privée de médecine "immédiate" commence à apparaître comme une "nouvelle ère de la télémédecine", sans qu'un consensus de la communauté médicale ait été obtenu sur son utilité et sa qualité.

Les promoteurs de cette nouvelle médecine avancent plusieurs arguments développés dans un article récemment publié par l'Atelier BNP PARIBAS :  https://atelier.bnpparibas/health/article/telemedecine-nouvelle-ere/amp?__twitter_impression=true.

Cette médecine immédiate est considérée comme une nouvelle ère de la télémédecine. Il est vrai que la télémédecine va bientôt fêter son centenaire d'existence et qu'il est tout à fait légitime de parler de nouvelle ère lorsque la télémédecine s'appuie sur les réseaux numériques, après avoir utilisé pendant longtemps des moyens de communications beaucoup moins performants.

Les arguments avancés en faveur d'une autre médecine s'appuient sur des faits réels : plusieurs mois d'attente pour consulter un spécialiste, des médecins généralistes débordés qui ne peuvent plus prendre de nouveaux patients...Dans certaines zones territoriales, l'accès au soin est entravé...La situation risque d'empirer dans les prochaines années puisque le nombre de médecins généralistes suit une courbe descendante, comme l'a montré le dernier atlas démographique du CNOM avec un contingent de médecins généralistes qui continue de reculer passant de 88 886 en 2015 à 88 137 en 2016. Pire, le spectre de l'apparition des déserts médicaux grandit en raison d'une mauvaise répartition des praticiens sur le territoire... 

Il faut quand même se méfier de ces résultats alarmistes sur la démographie médicale puisque la DREES vient de montrer que la France a gagné 10 000 médecins depuis 2012 (1500 de plus en 2017). Avec 226 000 médecins en activité, la France n'a jamais eu autant de médecins, en reconnaissant néanmoins que cette progression concerne davantage les médecins spécialistes que les médecins généralistes. 

https://www-lesechos-fr.cdn.ampproject.org/c/s/www.lesechos.fr/amp/40/2174040.php

Plus loin dans l'article, les jeunes médecins qui s'installent préfèrent les zones attractives en termes de qualité de vie...Ces cinq dernières années, ils ont boudé les Ardennes, la Haute-Marne ou la Nièvre, mais sont un tiers de plus dans le Morbihan, en Loire-Atlantique ou en Savoie. L'attraction de ces régions ne concerne pas que les jeunes médecins. Nous assistons, comme au XIXème et début du XXème à des mouvements de population sur l'ensemble du territoire national vers une plus grande urbanisation et métropolisation. Par exemple, à la fin du XIXème siècle le centre de la Bretagne, zone rurale, était la plus peuplée, puis progressivement, comme le montrent très bien les recensements successifs, la population bretonne a migré vers le bord de mer et vers les villes dépeuplant le centre Bretagne considéré aujourd'hui comme un désert médical....

Les auteurs de l'article considèrent que la télémédecine permet le recours à une expertise médicale à distance et être ainsi perçue comme un moyen de gommer les inégalités d'accès aux soins. Des salles de téléconsultation pourraient ouvrir leurs portes dans les pharmacies ou des lieux publics dans les "déserts médicaux". Dans ces territoires, des médecins effectueraient des consultations à domicile à distance, par écran interposé. Les patients atteints de maladies chroniques (diabète, maladie cardio-vasculaire) ou les personnes âgées bénéficieraient de dispositifs de télésurveillance de leur état de santé au moyen d'objets connectés, ce qui leur éviterait certains déplacements à l'hôpital. On ne peut qu'être d'accord avec toutes ces propositions qui sont faites régulièrement sur ce site (voir les différents billets sur la téléconsultation, la téléexpertise et la télésurveillance, ainsi que les billets consacrés au rôle des pharmaciens d'officine). Encore faut-il les mettre en oeuvre, car toutes ces solutions passent par des modifications majeures des organisations professionnelles et pas seulement par la diffusion commerciale des outils de la santé numérique. Un outil n'a jamais créé une organisation professionnelle pérenne.

Il n'y a aucun consensus aujourd'hui de la communauté médicale sur la place des plateformes de service de mise en relation avec des médecins qui ont essaimé ces dernières années et il faut le regretter. Pourquoi l'intérêt de ces plateformes n'est pas reconnu par la communauté médicale ? Nous pensons que les promoteurs de ces plateformes ont fait des erreurs de communication en ne travaillant pas suffisamment leur place dans le parcours de soin primaire et leur relation incontournable avec les médecins traitants. Elles ont créé ainsi davantage d'opposition que d'adhésion. Il ne faut pas faire aux médecins le procès d'un soi-disant conservatisme. Cela les heurtera davantage et retardera ainsi toute évolution. Il faut retravailler la communication sur le service médical rendu par ces plateformes.

Les plateformes de téléconsultation sont vécues comme une pratique marchande de la médecine, une sorte d'ubérisation de la santé lorsqu'elles sont réservées à des privilégiés, comme les adhérents de mutuelles et d''assurance qui acceptent de payer cette prestation supplémentaire ou des personnes fortunées qui acceptent de payer une téléconsultation au prix fort sans avoir besoin d'un remboursement par l'Assurance maladie. Cette pratique contrevient au principe éthique d'équité dans l'accès aux soins qui figure dans notre constitution de 1946 et qui a été régulièrement rappelé dans les différentes lois sur la santé, notamment dans la loi du 4 mars 2002 sur les droits des personnes malades.

De plus, si certains promoteurs ont clairement déclaré leur intention de développer un "marché" de la téléconsultation immédiate, avec l'aide de certains médecins, ces derniers se heurtent alors aux règles éthiques et déontologiques de la profession médicale qui interdisent la pratique médicale comme un commerce. Rappelons que l'interdiction faite au médecin de faire de la télémédecine un commerce n'est pas propre à la France. Cette clause déontologique est retrouvée dans de nombreux pays européens (les services de téléconsultation sont interdits en Belgique, en Allemagne, Autriche, Pologne, etc.) et africains (par exemple la dernière loi marocaine sur l'exercice de la médecine et le code de déontologie de la CEDEAO).

Les promoteurs des plateformes de téléconseil médical et de téléconsultation devraient revoir leur place au sein des parcours de soin en collaborant avec les médecins traitants. 

Si on veut un parcours de soin performant et de qualité, les plateformes "de service de mise en relation avec un médecin" pour un téléconseil médical ou une téléconsultation ont toute leur place. Il serait certainement plus intéressant pour un médecin traitant de travailler avec ces plateformes  que de dire sur son répondeur à sa clientèle, lorsqu'il s'absente ou qu'il part en week-end le vendredi soir, d'appeler le centre 15 ou de se rendre aux urgences en cas de besoin médical. On en connait les conséquences : l'encombrement des services d'urgences hospitaliers et des délais d'attente insupportables pour avoir une consultation médicale souvent pour une affection bénigne. Laissons aux urgences hospitalières la mission de gérer les véritables urgences et les indications d'hospitalisation. La plateforme peut aussi être utilisée dans la journée, en cas d'indisponibilité du médecin traitant à recevoir une demande de consultation non programmée. Là encore, le demandeur retirera plus de satisfaction en appelant la plateforme choisie par son médecin traitant que de se rendre au service des urgences.

Il est temps de mettre en place des solutions alternatives à l'appel au Centre 15 ou à la venue aux urgences hospitalières pour toutes les demandes de soin non programmées. Les plateformes peuvent jouer ce rôle en collaborant avec le médecin traitant, c'est à dire en se considérant comme remplaçant le médecin traitant pendant ses absences et non de s'y substituer comme cela est vécu aujourd'hui. Cela nécessite une confiance réciproque et le transfert obligatoire au médecin traitant du compte rendu de l'acte de téléconsultation qui a été réalisé pour que le parcours de soin du patient soit préservé. Le transfert des conclusions de l'acte pourra se faire dans le DMP à partir de septembre 2018. Il faudra que ce dépôt dans le DMP génère un message d'alerte au médecin traitant pour qu'il en prenne connaissance (à l'instar de ce qui est déjà réalisé dans la région Rhône-Alpes).

Il y a toutefois des exigences de sécurité et de qualité à cette collaboration entre plateformes et médecin traitant.

La sécurité des données de santé à caractère personnel doit être assurée. Elle le sera avec l'usage du DMP. L'accès à ces plateformes pourrait avoir lieu dans les pharmacies d'officine qui auraient un réseau dédié et sécurisée à la téléconsultation. Là encore le parcours de soin serait renforcé par l'implication du pharmacien d'officine, véritable expert du bon usage du médicament et habitué à gérer les données de santé à caractère personnel.

La qualité de l'acte de téléconsultation doit être également assurée. Si le téléconseil médical peut se faire par téléphone comme le réalise le Centre 15, la téléconsultation doit se faire par videotransmission (art. 51 de la LFSS 2018). La HAS, le CNOM et la SFT élaborent en commun pour la fin 2018 des recommandations qui assureront une téléconsultation de qualité.

Notre système de santé n'est pas "à bout de souffle", il évolue grâce au nouveau souffle impulsé par la télémédecine et l'IA.

Les français ont le droit de connaître ces évolutions favorables qui vont résoudre à court ou moyen terme les difficultés actuelles. 

Prenons l'exemple des GHT dont les médias ne parlent jamais. Nous sommes passés de 1000 établissements publics à 138 GHT. Pour l'instant, chaque établissement public conserve son statut juridique et son indépendance financière. Il n'en demeure pas moins vrai que les patients d'un territoire de santé vont bénéficier d'un parcours de soin gradué au sein du territoire, c'est à dire du juste soin au bon endroit et au juste coût. Et la télémédecine va permettre à un patient de rester hospitalisé dans l'établissement le plus proche de son domicile, tout en bénéficiant d'avis spécialisés donnés par les médecins de l'hôpital support grâce à la pratique de téléconsultations et de téléexpertises. Grâce à cette nouvelle organisation du parcours au sein du territoire, on peut espérer la disparition de certaines hospitalisations médicales aberrantes, dans l'établissement support, notamment en chirurgie quand le service spécialisé est saturé. Un patient qui a une insuffisance cardiaque chronique n'a pas besoin d'être hospitalisé en cardiologie si le dossier médical est partagé entre le service de médecine polyvalent de l'hôpital périphérique et le service spécialisé de l'établissement support, et si les pratiques de télémédecine (téléconsultations et surtout téléexpertises) se développent. Il est en revanche urgent que la T2A à 100% évolue et qu'un financement à la qualité du parcours apparaisse pour mettre un terme à ce développement d'activité à tout crin des plus gros établissements.

Parlons des soins primaires en structure d'exercice regroupé. Qui peut raisonnablement penser qu'au XXIème siècle un exercice regroupé de la médecine serait un luxe parce que trop coûteux ? Dans une société où les rapports du médecin avec la personne malade ont évolué, sont devenus plus difficiles lorsqu'il s'agit de gérer le parcours de soin d'un patient atteint de maladies chroniques, plus difficiles également lorsqu'il faut partager les décisions de soin  avec un patient qui a acquis des connaissances par internet, l'exercice en équipe multidisciplinaire ne peut être que bénéfique, notamment pour les jeunes générations qui souhaitent un tel exercice regroupé pour être confortées dans leur exercice professionnelle. C'est cet exercice regroupé avec un projet médical partagé qui rendra plus attractive la mission du médecin de premier recours. Il faut donc se réjouir du déploiement continue de ces modes d'exercice regroupé. Il faudrait même aller jusqu'à considérer qu'un patient atteint d'une maladie chronique soit pris en charge par l'équipe qui assure la continuité du parcours sous la responsabilité du médecin traitant. Il faut également se réjouir de voir arriver à court terme des infirmier(e)s de pratiques avancées (IPA) qui viendront soulager de certaines taches médicales les médecins. Enfin, quoi de mieux qu'un exercice regroupé pour mieux gérer la demande de soin non programmé, pour développer les téléconsultations vers les EHPAD et pour organiser les téléconsultations de proximité avec les pharmaciens d'officine.

L'IA va conforter l'exercice de la médecine, faciliter certaines prises en charges et prévenir certaines erreurs diagnostiques et thérapeutiques.

Les premières applications de l'IA sont déjà accessibles. L'IA ne remplace pas le médecin. Dans l'imagerie, par exemple, elle lui permet de reconnaître une image normale d'une image anormale. L'IA ne fait pas pour l'instant le diagnostic de l'image anormale qui reste de la compétence du médecin. Par exemple, le traitement d'un ECG ou d'un Fond d'oeil (FO) par l'IA permet d'affirmer qu'un ECG ou un FO est normal, ce qui permet au médecin de soin primaire et au médecin spécialiste de se consacrer au diagnostic et au traitement de l'anomalie. Le traitement des données médicales par l'IA permettra d'orienter un diagnostic ou de choisir le traitement le plus conforme aux données de la science médicale du moment. Le traitement des données génétiques par l'IA conforte déjà le traitement de certains cancers.

Il faut reconnaitre que toutes les innovations technologiques et organisationnelles permettent aujourd'hui de faire un premier tri d'une demande de soin, que ce soit avec l'usage de la télémédecine et/ou de l'IA. Toutes ces technologies numériques permettent de reconnaitre ce qui est normal ou anormal, ce qui relève d'un problème bénin ou d'un problème plus grave. Tous ces progrès technologiques permettent l'émergence de nouvelles organisations et de nouvelles pratiques professionnelles. Elles se mettent en place dès maintenant. Qui peut vraiment dire que notre système de santé est à bout de souffle ? 

6 mai 2018

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