Vingt ans de pratiques de la télédermatologie : le "state of the art" en 2017

Avec la téléradiologie et la télépsychiatrie, la télédermatologie fait partie des plus anciennes pratique de la télémédecine. Une équipe néerlandaise vient de publier une revue de la littérature depuis 1995, date d'apparition de cette nouvelle pratique. Ils en tirent des enseignements sur les pratiques actuelles et leur intégration dans le système de santé d'un grand nombre de pays développés et en développement. L'arrivée du smartphone en 2007 a considérablement accéléré le développement de la télémédecine en dermatologie.

Les personnes intéressées peuvent accéder directement à cet excellent article qui résume 114 publications et 14 revues générales.

Tensen E, van der Heijden JP, Jaspers MW, Witkamp L. Two Decades of Teledermatology: Current Status and Integration in National Healthcare Systems. Curr Dermatol Rep. 2016;5:96-104. Review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4848332/

Que faut-il retenir au plan pratico-pratique ?

Les acteurs et l'organisation de la télédermatologie

La télédermatologie primaire concerne les soins dermatologiques donnés par le médecin de soin primaire à un patient. C'est la première étape du parcours de soin en dermatologie. Le médecin traitant réalise cette prestation en visioconférence par téléconsultation. C'est le cas en particulier des téléconsultations dans les EHPADs où l'infirmière présente au médecin traitant grâce aux outils de la santé mobile (tablette numérique, smartphone) ou aux chariots de télémédecine avec caméra mobile, une lésion cutanée comme un ulcère de jambe, une plaie chez un patient diabètique, un escarre de décubitus, etc. Le médecin traitant donne un premier avis. S'il le juge nécessaire, notamment en cas de plaies chroniques complexes ou de suspicion d'une tumeur cancéreuse, il demandera un avis spécialise dermatologique.

La télédermatologie secondaire. C'est une téléexpertise entre le médecin généraliste de soin primaire et le médecin spécialiste en dermatologie. Elle peut se faire avec toutes les technologies numériques mobiles; visioconférence, e-mail sécurisé, envoi de photos ou d'images par messagerie sécurisée. Souvent le but est d'obtenir un premier avis pour savoir si une consultation spécialisée en face à face est nécessaire, notamment pour réaliser une palpation de la lésion cutanée, voire un prélèvement cutané pour analyse histopathologique. Lorsque cela s'avère nécessaire, le premier avis spécialisé peut être réalisé par téléconsultation en présence du patient, ce qui a l'avantage de pouvoir observer la lésion cuténée dans plusieurs dimensions de l'espace, grâce à une caméra mobile. C'est en particulier utile pour les plaies chroniques complexes.

La télédermatologie tertiaire. C'est une téléexpertise entre un dermatologue "généraliste" et un dermatologue spécialisé dans une pathologie donnée. Il s'agit souvent de dermatologues universitaires. Comme dans la plupart des spécialités d'organe, la complexité de la médecine conduit à développer des dermatologues hyperspécialistes dans certaines pathologies cutanées rares ou complexes au plan histopathologique (teledermatopathologie). Les plaies chroniques sont considérées relever d'une hyperspécialité en dermatologie. De même, la télédermatoscopie, notamment avec l'émergence de la télédermatologie mobile par photos, est considérée comme une spécialité à part entière car elle relève de standards d'analyse spécifiques.

Les solutions technologiques et organisationnelles 

Il y a trois façons de réaliser la télédermatologie : la téléexpertise asynchrone avec réponse différée ( store and forward), la téléexpertise et la téléconsultation synchrones avec la réponse en temps réel (real time) et une forme hybride associant ces deux formes. Les outils technologiques et les organisations varient en fonction de la solution choisie.

La téléexpertise asynchrone nécessite une messagerie sécurisée et la capacité du réseau numérique d'adresser des photos dont le niveau de pixels est généralement élevé pour une analyse dermatoscopique performante. C'est la télédermatoscopie mobile utilisant des smartphones dont la solution photographique garantit ce niveau de pixels. Les photos sont adressées par le réseau internet dont le débit doit être suffisant et disposant d'un réseau sécurisé. Plusieurs pays, dont la France, ont mis en place une messagerie sécurisée en santé (MSS). Le dermatologue s'engage à donner son avis dans un délai de quelques heures à quelques jours. Son organisation professionnelle doit lui permettre de recevoir plusieurs demandes de téléexpertises chaque jour de plusieurs correspondants généralistes.

La téléexpertise synchrone consiste à discuter en temps réel d'un dossier de patient illustré par des images dermatologiques. Cette téléexpertise peut se réaliser entre le médecin généraliste et le dermatologue. Elle doit se faire  avec un système de visioconférence qui permet de joindre le dossier du patient et les images dermatologiques qui sont vues simultanément par les deux médecins. Dans un souci de sécurité et de confidentialité, il vaut mieux utiliser des systèmes de visioconférence en circuit privé. Il existe désormais une importante offre sur le marché. Le système de visio peut etre installé sur l'ordinateur mobile ou fixe, voire sur la tablette numérique ou le smartphone. Ce type de pratique nécessite une organisation professionnelle programmée, tant pour le  médecin généraliste que pour le dermatologue. Une téléexpertise synchrone non programmée est difficile, sinon impossible à réaliser.

La téléconsultation spécialisée est par définition synchrone. Elle met en présence le patient, assisté d'un infirmier et/ou du médecin traitant, et le médecin spécialiste en dermatologie. Elle nécessite un équipement plus élaboré, en particulier une caméra mobile installée sur un chariot de télémédecine mobile, ce qui permet de montrer la lésion ou la plaie dans plusieurs dimensions dans l'espace. Cette pratique est souvent utilisée pour suivre l'évolution d'une plaie chronique complexe. La qualité de l'image doit être excellente et les écrans de haute définition.

La solution hybride est utilisée dans des situations complexes et graves, où après une téléexpertise asynchrone, il apparait nécessaire au spécialiste de voir immédiatement en temps réel la lésion ou la plaie par téléconsultation.

Depuis l'arrivée des smartphones, c'est surtout la téléexpertise asynchrone qui se développe alors que les indications de téléexpertise synchrone diminuent.

L'intégration de la télédermatologie dans le financement des systèmes de santé nationaux

La télédermatologie est intégrée dans le financement des systèmes de santé aux USA et aux Pays Bas. Les auteurs de cette revue n'ont pas trouvé d'autres pays où les pratiques de télédermatologie étaient financées par les assureurs.

Aux USA, la télédermatologie est financée en fonction du mode d'exercice et si celui-ci répond à un besoin d'accès à des soins dermatologiques. En 2012, 37 programmes de télédermatologie recevaient des financements de Medicare, Medicaid et HMO (Health Maintenance Organisation). Huit autres programmes étaient financés par la  Vétérans Health Administration et des sociétés d'assurance privées.

Aux Pays Bas, la télédermatologie est remboursée depuis 2006. Elle bénéficie aux médecins généralistes et aux médecins spécialistes. Le nombre de médecins généralistes utilisant régulièrement la télédermatologie est passé de 120 en 2005 à 5500 en 2015.

En France, dans le programme ETAPES, seules les prestations de télédermatologie pour les plaies chroniques et complexes sont prises en charge et financées dans le cadre de l'arrêté du 28 avril 2016, avec l'extension à l'ensemble du territoire national depuis le 1er janvier 2017 (art.91 de la LFSS 2017). Seul le médecin spécialiste est rémunérée.(voir sur ce site les billets "c'est déverrouillé" et"le programme ETAPES" dans les rubriques "Edito de semaine" et "On en parle", respectivement).

En 2010, seulement 16% des 114 pays affiliés à l'OMS avaient développé des programmes de télédermatologie. Le principal frein était financier.

Les conditions de mise en oeuvre de la télédermatologie

Le coût de l'équipement, l'insuffisance de formation du personnel et le non remboursement des actes de teledermatologie sont les trois principaux freins au développement. Aux Pays Bas, lorsque le remboursement a été obtenu en 2006, tant pour le médecin généraliste que pour le spécialiste, la télédermatologie s'est rapidement développée. Elle a permis d'éviter en moyenne 46% de transports pour des consultations dermatologiques en face à face.

Cinq recommandations sont faites pour la mise en oeuvre d'une activité de télédermatologie

La première recommandation concerne l'organisation professionnelle. Celle-ci doit recueillir l'accord de tous les acteurs engagés dans cette pratique. Un projet médical doit être formalisé et recueillir le consensus de tous les acteurs.

La deuxième recommandation est que le consentement du patient doit être préalablement obtenu, notamment lors d'une première consultation en face à face. L'information sur les procédures utilisées, sur les bénéfices et risques de cette pratique, doit être adaptée et complète.  La pratique doit être conforme aux règles juridiques et déontologiques en vigueur dans le pays. Aux USA, certains Etats n'autorisent pas les médecins à faire des téléexpertises dermatologiques avec d'autres Etats. Alors qu'en Europe, la télémédecine transfrontalière avec les Etats membres de l'Union européenne est autorisée depuis 2011.

La troisième recommandation concerne la sécurité du transfert des données de santé à caractère personnel. La confidentialité des données personnelles doit être assurée. Il ne faut donc pas faire de la télédermatologie, notamment un transfert d'images, avec son smartphone personnel par le réseau internet public. Il faut utiliser le réseau privé d'une messagerie sécurisée.

La quatrième recommandation rappelle qu'il faut toujours associer au transfert de photos des informations cliniques suffisantes qui permettent au médecin spécialiste de réduire le risque d'erreur diagnostique.

La dernière recommandation concerne les technologies utilisées. Elles devraient être toutes validées par les sociétés savantes afin que la qualité des photos soit normalisée. 

Cette revue générale de la télédermatologie montre que les pratiques de télémédecine sont comparables d'un pays à l'autre, notamment avec celles de la France qui est citée en référence.