Dix ans après le lancement du concept, la Mobile Health n'a toujours pas fourni de preuves scientifiques suffisantes d'un impact significatif sur la santé des personnes et l'exercice de la médecine.

Le titre de ce billet va surprendre, voire choquer, ceux qui ont la conviction "militante" que les objets connectés et applis mobiles en santé ne peuvent avoir qu'un effet positif sur la santé du citoyen et l'exercice de la médecine.

A y regarder de plus près, en parcourant la littérature scientifique médicale, on s'aperçoit qu'aucun ouvrage ou étude emporte réellement la conviction que la santé mobile (mobile health), c'est à dire l'usage des objets connectés et applis mobiles en santé, a démontré à ce jour un réel bénéfice tant de façon générale en santé publique que de façon particulière sur la santé des personnes malades ou non. On a cru en 2007, lorsque le premier Smartphone est apparu sur le marché et que le concept de Mobile Health s'est installé dans le paysage médical à l'initiative du Pr Robert Istepanian, que les insuccès des précédentes technologies numériques mobiles (PDA, MP3, MP4, etc..) allaient être rapidement corrigés grâce aux nombreuses applis mobiles installées sur les Smartphones et le véritable tsunami d'objets connectés qui en a découlé. Dix ans après, les preuves d'un service médical rendu aux personnes par la santé mobile restent faibles et anecdotiques, alors que plus 26 000 articles ont été publiés depuis 1993 et près de 10 000 depuis 2007.

Ce billet fait une synthèse des données actuelles sur la santé mobile et des preuves de son efficacité en santé publique et sur la santé des personnes.

Deux équipes anglaises ont publié plusieurs revues de la littérature médicale scientifique sur la période allant de 1993 à 2015 dans le but d’évaluer l’impact de la santé mobile dans l’exercice médical. Nous citons les principales publications dont s'inspire ce billet pour un lecteur intéressé par le sujet.

Free C, Philips G, Watson L, Galli L, Felix L, Edwards P, Patel V, Haines A; The effectiveness of Mobile-Health Technologies to improve health care delivery processes: a systematic review and meta-analysis. PLOS Med, 2013, January 15; 10(1): http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001363.

De Jongh T, Gurol-Urgancy I, Vodopivec-Jamsek V, Car J, Atun R. Mobile phone messaging for facilitating self-management of long-term illness. Cochrane Database Syst Rev, 2012, Dec 12;12 CD007459.

Vodopivec-Jamsek V, de Jongh T, Gurol-Urganci I, Atun R, Car J.  Mobile phone messaging for preventive health care.  Cochrane database Syst Rev.  2012 Dec 12;12:

Goyder C, Atherton H, Car M, Heneghan CJ, Car J. Email for clinical communication between healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev.(2012) ; 9 : CD007979.

Atherton H, Sawmynaden P, Sheikh A, Majeed A, Car J. Email for clinical communication between patients/caregivers and healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11.

Atherton H, Sawmynaden P, Meyer B, Car J. Email for the coordination of healthcare appointments and attendance reminders. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8.

Huckvale K, Adomaviciute S, Prieto JT, Leow MK, Car J. Smartphone apps for calculating insulin dose: a systematic assessment. BMC Med. 2015; 13:106.

Huckvale K, Morrison C, Ouyang A, Car J. The evolution pf mobile apps for asthma: an updated systematic assessment of content and tool. BMC Med. 2015; 13:58.

Au total, ce sont 26 221 publications sur les technologies mobiles en santé qui ont été répertoriées et relues par les auteurs de ces travaux; 334 ont été considérées comme éligibles pour l’étude et seulement 42 ont été retenues parce qu’elles répondaient aux critères méthodologiques et aux objectifs scientifiques de l’étude.

La quasi-totalité des 42 études retenues provenaient de pays développés à hauts revenus, ce qui ne permet pas de tirer de conclusions objectives sur ce que la santé mobile pourrait apporter aux pays en développements à bas revenus ou pauvres, alors que c’est probablement dans ces pays que des résultats significatifs de la santé mobile sont attendus, notamment en terme d’impact sur la santé des populations.

Trente-deux études sur les 42 ont une méthodologie acceptable : 15 études contrôlées et randomisées avec des groupes parallèles, 6 études randomisées de type « cross-over », 3 études contrôlées et randomisées de type « cluster » et 8 études contrôlées non randomisées.

Concernant l’objectif primaire, l'évaluation de l’impact sur la santé des personnes, aucune information n’est fournie par ces 32 études, probablement à cause de l’absence de choix initial d’indicateurs pertinents.

Concernant l’objectif secondaire, l'évaluation de l’impact sur les comportements des professionnels et des patients, plusieurs informations sont fournies, selon la nature et le domaine de l’intervention.

Lorsque l'intervention visait à améliorer l’éducation médicale de jeunes professionnels de santé (médecins ou infirmiers), une seule étude sur les 9 répertoriées démontrait une amélioration significative des connaissances médicales. Il s’agissait de 72 internes en médecine interne et gériatrie. Huit items leur étaient enseignés au début du stage pour qu’ils évaluent l'état neuropsychologique des personnes âgées. Seul le groupe des 36 internes qui disposait de ce programme sur un PDA a amélioré ses connaissances et ses pratiques. Deux autres études visaient une amélioration de l’accès à la documentation médicale. Aucun effet significatif n’était constaté sur le niveau des connaissances.

Lorsque l'intervention visait à améliorer le diagnostic clinique et sa gestion, 7 études utilisaient des logiciels d’application sur PDA pour une gestion appropriée du diagnostic clinique, l'accès à des référentiels, le traitement, le diagnostic différentiel, etc.  Sur les 25 résultats obtenus, 11 montraient un bénéfice significatif de l'application. Les pathologies concernées étaient les situations d’urgence cardiologique, notamment l’indication d’une épreuve d’effort, le diagnostic de l’obésité chez les enfants par les infirmiers, les conditions d’administration de l’aspirine.

Lorsque l'intervention visait à faciliter la communication orale ou à partager des données entre professionnels de santé, une étude utilisant un téléphone mobile pour faciliter la communication entre infirmiers et chirurgiens rapportait 6 résultats dont un seul montrait un bénéfice statistiquement significatif. Il s’agissait de la communication entre une salle de chirurgie orthopédique et les infirmiers du service de chirurgie, grâce au système Bluetooth, pour une meilleure prise en charge des patients à leur sortie du bloc opératoire. Deux études utilisant des photos numériques transmises par des Smartphones rapportaient 3 résultats, jugés tous significativement négatifs. Il s’agissait de photos de fractures osseuses transmises pour prendre la décision ou non d’une réduction orthopédique. Ces photos étaient comparées à l’interprétation d’un cliché radiologique standard. Deux études évaluaient la possibilité ou non de réimplanter en urgence des doigts sectionnés ou la reconnaissance d’ecchymoses par rapport au « gold standard » qu’était l’examen direct en face à face. Les résultats étaient en faveur de l'examen clinique en face à face. Une étude montrait également une interprétation insuffisante d’images endoscopiques analysées sur une tablette numérique par rapport à la vision synchrone sur la console standard adaptée à l’examen endoscopique habituel. Une étude a comparé l’interprétation d’ECG transmis par un Smartphone à l’interprétation du même ECG transmis par fax.  La fiabilité de l'interprétation était statistiquement en faveur d'une transmission de l'ECG par fax.

Concernant les bénéfices apportés par l'usage des SMS, dix études rassemblaient au total 4 473 participants avec des variations allant de 31 à 1859 participants par étude. Sept études étaient contrôlées et randomisées avec des groupes parallèles et trois étaient des études non randomisées avec des groupes parallèles. Des 10 études, 8 utilisaient les SMS comme rappel aux patients vis-à-vis d’un acte thérapeutique qu’ils devaient accomplir et deux études utilisaient les SMS pour donner des résultats. Quatre des 8 études utilisant les SMS étaient conduites dans des pays à revenus moyens.

Pour l’objectif primaire, l’usage du SMS par rapport à d’autres moyens (courrier, appel téléphonique) n’apportait pas de résultats significatifs en matière d’impact sur la santé des personnes, notamment vis à vis de patients atteints de diabète (aucune différence statistique pour le contrôle du taux d’HbA1c, pour la survenue de complications ou pour le contrôle du poids) ou de patients atteints d’hypertension artérielle (pas de meilleur contrôle de la cible thérapeutique). Une étude réalisée chez les patients asthmatiques montrait que l’intervention par SMS, comme soutien au traitement, améliorait les constantes respiratoires et la fréquence des symptômes associés à la maladie asthmatique (toux, qualité du sommeil, signes nocturnes).

Pour l’objectif secondaire, une seule étude montrait une diminution significative du délai de communication du diagnostic au patient, et du temps d’évaluation de l’acte thérapeutique.

Concernant les bénéfices apportés par l'usage des Emails pour échanger des données cliniques entre les professionnels de santé, Ils  ont été évalués par l’équipe du NHS à partir d’études publiées dans la littérature jusqu’à  la fin 2014. Cette évaluation portait sur les résultats professionnels, l’impact sur les patients, le rendement du service de santé, son efficacité et l’acceptabilité par les professionnels, en comparaison aux autres formes d'information clinique, Après une revue de toutes les bases de données, une seule étude comparative randomisée, datant de 2011, a été retenue. Elle portait sur 327 patients et 159 professionnels de santé. L’étude comparait un courriel adressé aux médecins sur les risques des patients atteints d’ostéoporose. L'évaluation portait sur l’acceptabilité des médecins généralistes à ce type d’information personnalisée, notamment vis-à-vis de celle qu'ils avaient aquise pour la conduite du traitement et par rapport aux soins habituels sans envoi de courriel.

Cette étude était à haut risque de biais. Le courriel de rappel a eu un impact sur les professionnels qui ont délivré un traitement de l'ostéoporose plus conforme aux recommandations scientifiques (médicaments pour la densité osseuse mesurée ou l’ostéoporose, ou les deux) que dans le groupe contrôle. Il y eut une seule preuve significative que le message délivré aux médecins avait eu un impact positif sur le comportement alimentaire des patients (apport plus élevé en calcium que dans le groupe contrôle) L'étude n'a pas évalué l’impact sur la consommation des services de santé ou sur les effets secondaires du traitement. Aucune nouvelle étude n‘était recensée entre 2012 et la fin 2014.

D'autres études ont été revues par l’équipe du NHS et aucun avantage prouvé de ce mode de communication, par rapport à une communication téléphonique, n'a été retrouvé, tant pour la prévention de maladies dans 6 études randomisées qui comportaient de nombreux biais méthodologiques, que pour la coordination des soins ou la communication de résultats d’investigations médicales ou pour des conseils médicaux donnés par email aux patients par le médecin généraliste.

Quelques espoirs néanmoins de voir des résultats significatifs dans le court ou moyen terme.

Deux études contrôlées et randomisées montrent une action significative des SMS sur la compliance aux traitements des personnes recevant ces messages. La première, conduite au Kenya, montre un intérêt significatif du SMS dans la conduite du traitement préventif de la malaria chez les professionnels de santé. La deuxième étude, française, conduite par l’équipe cardiologique du CHU de Marseille, montre une meilleure adhésion au traitement par antiagrégants plaquettaire chez les patients porteurs d’un Stent lorsqu’ils reçoivent des SMS de rappel pendant les premiers mois post opératoires, SMS générés automatiquement.

Mais les freins à lever sont du côté des industriels et des Start-ups de la santé mobile, selon l'équipe du NHS et le GT 28 français.

L’évaluation en 2015 de 46 objets connectés visant à calculer la dose d’insuline chez les patients diabétiques illustre le besoin d'une plus grande fiabilité et sécurité des objets connectés à finalité médicale. La majorité des objets utilisés pour calculer la dose d’insuline ne protège pas le patient d’une erreur pouvant générer un accident grave lié à une dose d’insuline incorrecte, notamment un surdosage dont les conséquences peuvent être catastrophiques. Une seule appli sur les 46 évalués répondait à tous les critères de qualité et de sécurité. Les auteurs de ce travail conseillent aux professionnels de santé d’être prudents lorsqu’ils recommandent des calculateurs de dose d’insuline qui ne sont pas qualifiés comme DMC, c’est-à-dire qui n'ont pas reçu une certification officielle de fiabilité et de sécurité d’usage. Ils recommandent aux industriels de collaborer avec les professionnels de santé pour l’élaboration des formules algorithmiques dans les applications mobiles à finalité médicale. Une telle collaboration a donné naissance en France au produit Diabéo qui a été reconnu comme un DMC.

Concernant les applis mobiles utilisées dans la maladie asthmatique, l'équipe du NHS souligne que, outre les questions récurrentes sur la fiabilité clinique et la sécurité des applis, les aspects stratégiques liés à l’évolution du chiffre d'affaires des promoteurs d’applis affectent la pertinence de ces applis pour une utilisation de routine chez les patients asthmatiques. Les auteurs estiment nécessaire de mettre en place des processus d'assurance qualité adaptés à l'évolution clinique et aux risques liés à une information inadéquate, de veiller au respect des données médicales prouvées au plan scientifique et de tenir compte des variations locales dans la pratique clinique.

Reconnaissons qu'en France les travaux récents du GT 28 ont donné lieu à la publication par la HAS d'un référentiel de recommandations à l'intention des fabricants d'objets connectés et d'applis "à finalité médicale non déclarèe" afin d'améliorer la fiabilité et la sécurité des objets de la santé mobile.(voir sur ce site le billet "référentiel HAS" dans la rubrique "On en parle")