Le télésoin vient compléter la télémédecine dans la nouvelle organisation des professionnels de santé au sein d'un territoire de santé numérique

C'est probablement l'innovation de la loi "MaSanté2022" la plus attendue des professionnels de santé non médicaux. Le télésoin, après la télémédecine, va contribuer à façonner une nouvelle organisation des soins à distance au sein d'un territoire de santé numérique. Cette loi réunit la télémédecine et le télésoin sous l'appellation "télésanté".

Il était logique de poursuivre l'inscription au Code de la santé publique des soins à distance non médicaux. La médecine du XXIème siècle, grâce à ces nouvelles pratiques, verra la disparition progressive de l'hospitalocentrisme au profit du "homespital" qui, grâce à la télémédecine et au télésoin, deviendra le lieu de réalisation et de surveillance des soins chez les patients atteints de maladies chroniques liées au vieillissement.

Qu'est-ce que la télésanté en dehors de la France ?

Le modèle choisi par les autorités sanitaires françaises, dans la loi Masanté2022, pourrait en première analyse s'inspirer du modèle québécois, mais il s'en éloigne dans son organisation et son cadre juridique.

La télésanté au Québec fut définie en 2005 dans la loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS). Dans cette loi, (chap.5-4-2, art.108.1) : "le service de télésanté est  une activité, un service ou un système lié à la santé ou aux services sociaux, pratiqué à distance, au moyen des technologies de l’information et des communications, à des fins éducatives, de diagnostic ou de traitement, de recherche, de gestion clinique ou de formation. Toutefois, cette expression ne comprend pas les consultations par téléphone."

Pour le législateur québécois, les autres termes, e-santé ou cybersanté, ont la même signification que celui de télésante. La télésanté peut accompagner chaque étape du parcours clinique de l’usager : le triage, l’entrevue et la collecte d’information, le traitement et la transmission des données d’examen, le diagnostic, la prise de décision quant au traitement, l’intervention, le suivi, etc.

La télésanté se décline au Québec en autant de contextes cliniques, de professions ou de spécialités qu’on en trouve dans le domaine de la santé : la télémédecine, lorsque l’activité est pratiquée par un médecin; le télénursing ou télésoin, lorsque la télésanté soutient la pratique des soins infirmiers; la télépharmacie, pour les pharmaciens; la téléréadaptation, pour les "physiatres", physiothérapeutes et ergothérapeutes; la télépsychiatrie et la télépsychologie, pour les psychiatres et psychologues, etc.

Au Canada français, le mot "télésanté" est la traduction du mot anglais "telehealth". Dans la plupart des pays de culture anglosaxonne, le telehealth/télésanté est considéré comme une prestation de services de santé à distance et moins comme une prestation de soins ou une pratique médicale.

Il est intéressant de rappeler ici les définitions de l'OMS et de la Commission européenne.

L'OMS en 2005 définissait la e-santé ou la cybersanté comme "une activité qui consiste à utiliser les TIC à l’appui de l’action de santé et dans des domaines connexes, dont les services de soins de santé, la surveillance sanitaire, la littérature sanitaire et l’éducation, le savoir et la recherche en matière de santé".

En 1998, l'OMS avait défini la télémédecine comme "une activité professionnelle qui met en œuvre des moyens de télécommunication numérique permettant à des médecins et d’autres membres du corps médical de réaliser à distance des actes médicaux pour des malades." 

La Communication de la Commission Européenne au Parlement du 8 novembre 2008 définissait pour la première fois la télémédecine : « la  télémédecine  est  la  fourniture  à  distance  de  services  de  soins  de santé  par  l'intermédiaire  des  technologies  d'information  et  de  communication  dans  des situations où le professionnel de la santé et le patient (ou deux professionnels de la santé) ne se  trouvent  pas  physiquement  au  même  endroit.  Elle  nécessite  la  transmission  en  toute sécurité  de  données  et  d'information  médicales  par  le  texte, le  son,  l'image  ou  d'autres moyens rendus nécessaires pour assurer la prévention et le diagnostic ainsi que le traitement et le suivi des patients »  

Le Collège des médecins du Québec a souhaité définir en 2015 la télémédecine comme « l’exercice de la médecine à distance à l’aide des technologies de l’information et de la communication (TIC) » et la téléconsultation comme une consultation virtuelle d’un patient qui n’est pas présent physiquement au même endroit que le médecin et que cette téléconsultation nécessite un accès au dossier du patient ».

En résumé, peu de pays dans le monde ont légiféré sur les pratiques professionnelles de télémédecine et de télésoin. La CE s'était donné la date butoir de 2020 pour harmoniser les pratiques de télémédecine au niveau des pays membres de l'UE. En fait, elle n'y est pas parvenue et plusieurs pays européens interdisent encore à leurs professionnels de santé les pratiques médicales et de soins à distance.

Le modèle français intéresse de plus en plus, car il apporte une couverture juridique aux professionnels de santé qui souhaitent pratiquer les soins à distance. Le cadre est précis comme l'a montré l'avenant 6 de la Convention médicale signé le 15 juin 2018 et comme le montrera probablement les futurs décrets de mise en oeuvre du télésoin.

Le modèle français de la télésanté dans la loi Ma santé en 2022

Tout d'abord, le texte de loi consacré à la télémédecine et au télésoin (article 13) que vient d'examiner le Sénat (11 juin 2019) n'a pas fait l'objet de modifications significatives par rapport au texte voté par l'Assemblée Nationale le 26 mars 2019.

Le livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1) A l’intitulé, le mot : « télémédecine » est remplacé par le mot : « télésanté » ; 2) A l’intitulé du titre Ier, le mot : « télémédecine » est remplacé par le mot : « télésanté » ; 3) L’intitulé du chapitre VI du même titre Ier est ainsi rédigé : « Télésanté » ;

4) Au début du même chapitre VI, est insérée une section 1 intitulée : « Télémédecine » et comprenant l’article L. 6316-1

L'article L.6316-1 est désormais écrit de la façon suivante : La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient, et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

Le chapitre VI est complété par une section 2 ainsi rédigée : « Section 2« Télésoin

« Art. L. 6316-2. – Le télésoin est une forme de pratique de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Il met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l’exercice de leurs compétences prévues au présent code.

« Les activités de télésoin sont définies par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de la Haute Autorité de santé. Cet avis porte notamment sur les conditions de réalisation du télésoin permettant de garantir leur qualité et leur sécurité ainsi que sur les catégories de professionnels y participant. Les conditions de mise en œuvre des activités de télésoin sont fixées par décret en Conseil d’État.

L'apparition du télésoin dans le Code de la santé publique entraîne de facto une modification du Code de la sécurité sociale :

Le 1° du I de l’article L. 162-14-1 est complété par trois phrases ainsi rédigées : « La ou les conventions définissent également, le cas échéant, les tarifs ou les modes de rémunération ainsi que les modalités de réalisation des activités de télésoin définies en application de l’article L. 6316-2 du même code. Les activités de télésoin prises en charge par l’assurance maladie mettent en relation un auxiliaire médical et un patient et sont effectuées par vidéotransmission. Leur prise en charge est subordonnée à la réalisation préalable, en présence du patient, d’un premier soin par un auxiliaire médical de la même profession que celle du professionnel assurant le télésoin ; l’activité du professionnel de santé présent, le cas échéant, auprès du patient n’est pas prise en charge dans le cadre du télésoin ;

La sous-section 3 de la section 3.1 est complétée par un article L. 162-15-5 ainsi rédigé :

Art. L. 162-15-5. – Les conditions de prise en charge des activités de télésoin prévues au 1° de l’article L. 162-14-1 sont fixées par décret en Conseil d’État en tenant compte notamment des déficiences de l’offre de soins.

L’article L. 162-16-1 est ainsi modifié : Après le 14°, il est inséré un 15° ainsi rédigé :

« 15° Les tarifs ou les modes de rémunération ainsi que les modalités de réalisation des activités de télésoin définies en application de l’article L. 6316-2 du code de la santé publique. Les activités de télésoin prises en charge par l’assurance maladie mettent en relation un pharmacien et un patient et sont effectuées par vidéotransmission. Leur prise en charge est subordonnée à la réalisation préalable, en présence du patient, d’un premier soin ou bilan de médication par un pharmacien ; l’activité du professionnel de santé présent, le cas échéant, auprès du patient n’est pas prise en charge dans le cadre du télésoin. »

Après l’article L. 162-16-1-2, il est inséré un article L. 162-16-1-3 ainsi rédigé :

«Art. L. 162-16-1-3. – Les conditions de prise en charge des activités de télésoin prévues au 15° de l’article L. 162-16-1 sont fixées par décret en Conseil d’État en tenant compte notamment des déficiences de l’offre de soins. »

Comment ces textes vont-ils modifier l'organisation des soins au niveau du territoire de santé ?

Dans le droit français, la définition de la télésanté est limitée, du moins pour l'instant, aux pratiques professionnelles de télémédecine et du télésoin. Contrairement aux autres pays qui utilisent ce terme, le droit français n'assimile pas la télémédecine et le télésoin à des prestations de service de santé au sens des directives européennes de 1998 et 2000 (voir le billet intitulé "Patchwork juridique" dans la rubrique "Droit de la santé").

Les pratiques du télésoin s'inspirent des pratiques de télémédecine, telles qu'elles furent définies à l'article 54 de la LFSS 2018 et dans l'avenant 6 de la Convention médicale. Le Code la sécurité sociale précise que seules les pratiques du télésoin par videotransmission feront l'objet d'un remboursement et que ces pratiques doivent s'intégrer, comme les pratiques médicales, dans un parcours de soin coordonné. Le patient qui bénéficiera du télésoin devra avoir bénéficié préalablement d'une prise en charge présentielle par un pharmacien ou un auxiliaire médical connu du  pharmacien ou de l'auxiliaire médical qui pratiquera le télésoin. Il devra donner son consentement pour bénéficier de cette nouvelle pratique.

Si les pratiques de la télémédecine concernent les professionnels de santé médicaux (médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes), les professionnels de santé concernés par le télésoin sont les pharmaciens et les auxiliaires médicaux dans leur rôle propre, tel qu'il est précisé dans le Code de la santé publique.

Les auxiliaires médicaux concernés par le télésoin sont les Infirmiers-infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les techniciens de laboratoire médical, les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes et orthésistes, les diététiciens, Chaque profession de santé devra définir le cadre de ses propres pratiques du télésoin. 

Les premiers décrets qui définiront les conditions de mise en oeuvre du télésoin devraient concerner en premier lieu les pharmaciens, les infirmier(e)s, en particulier ceux et celles qui seront en pratiques avancées dans le champ du suivi des maladies chroniques et des demandes de soins non programmés, et les masseurs-kinésithérapeutes.

On voit bien que le législateur français est convaincu que les soins à distance, alternés avec les soins présentiels, font partie désormais des pratiques du XXIème siècle pour améliorer les parcours de soins coordonnés.

14 juin 2019