Crise de la médecine générale : causes et solutions

On a beaucoup aimé et commenté le film de Thomas Lilti "Médecin de campagne" où François Cluzet incarne à la perfection ce métier qui n'attire plus les jeunes générations de médecin, comme le démontre la dernière enquête du CNOM dont le journal Le Monde a fait sa Une le vendredi 3 juin 2016 : "La France va perdre un médecin généraliste sur quatre en vingt ans". Si le nombre de médecins généralistes baisse, le nombre de médecins spécialistes augmente.

Alors que nous sommes encore parmi les pays européens où la densité médicale globale (médecins généralistes et médecins spécialistes) est encore élevée (en 2014, le nombre de médecins inscrits à l'Ordre était de 281 087, soit 231/100 000 hab), nous n'arrivons pas, depuis au moins deux décennies, à intéresser un nombre suffisant de jeunes étudiants en médecine à pratiquer la médecine de soins primaires. Ils préfèrent repasser l'Epreuve Nationale Classante ou ENC (ex-concours d'internat) pour pouvoir accéder à une formation de médecin spécialiste autre que celle de la médecine générale (depuis 2003, la médecine générale a été élevée au rang de spécialité médicale).

Et ceci, malgré la volonté des élus locaux de créer une attraction matérielle avec des conditions d'installation on ne peut plus avantageuses (cosntruction de la maison médicale par les communes, salaire de base assuré, prise en charge des assurances professionnelles, etc.) ou malgré la volonté des pouvoirs publics d'offrir à de jeunes volontaires temporaires des conditions de rémunération attractives, notamment de leurs etudes, voire une grosse prime d'installation (50000€). Même la venue de médecins de l'Union européenne formés en Belgique, Roumanie, Bulgarie, etc. n'a pas suffi à endiguer cette hémorragie de médecins généralistes !

Il s'agit donc bien d'une crise de vocation pour la médecine générale ! Quelles en sont alors les causes et les solutions possibles ? Ce qui suit n'engage que l'auteur de ce billet.

Les causes du désamour pour la médecine générale

On n'insiste pas assez sur le changement sociétal intervenu depuis une dizaine d'années pour expliquer cette crise de vocation à exercer la médecine des soins primaires. De quoi s'agit-il ? 

Tout d'abord, le citoyen a changé son comportement vis à vis de la santé. Il a adopté une vie immédiate, intense, et la société de consommation lui en a offert les moyens matériels (le premier smartphone a été mis sur le marché en 2007). Lorsqu'il a un problème de santé, fut t'il mineur, le citoyen du XXIème siècle ne supporte plus d'attendre une consultation programmée pour connaitre la cause de ses troubles organiques ou psychologiques. Il veut être rapidement rassuré ou orienté. Il veut joindre un médecin avant de se rendre à son travail ou de partir en week-end...L'organisation actuelle de l'exercice médical de soins primaires ne permet pas de répondre à une telle demande. Depuis 2003, le médecin généraliste se comporte comme un médecin spécialiste : il fait un exercice professionnel programmé sur rendez-vous. Il n'interrompt plus ses consultations pour se rendre au domicile d'un patient qui l'appelle (sauf bien sûr en cas d'urgence jugée vitale). Il demande à son patient de se rendre aux urgences hospitalières, où celui-ci attendra plusieurs heures pour voir un médecin urgentiste, après avoir eu une batterie d'examens, souvent inutiles pour le motif de venue, devenant un véritable check-up médical fort coûteux.

Dans l'esprit du législateur du début des années 2000, cette venue aux urgences de l'hôpital, à la demande du médecin traitant, devait être un acte de soin primaire financé par l'Assurance maladie comme une consultation de médecine générale (23 euros). En réalité plusieurs rapports de la Cour des comptes ont montré que chaque passage aux urgences de l'hôpital coûtait entre 250 et 400 euros, soit 5 à 6 milliards d'euros/an alors que la CNAMTS ne donne aux hôpitaux, pour ce service de soins primaires, que 1,5 milliards d'euros ! 

Il n'est donc pas étonnant que dans la plupart des enquêtes d'opinion (voir sur ce site le résultat de l'enquête Intériale), le médecin traitant soit jugé par ses patients comme étant difficilement disponible ou accessible à une demande de soins primaires. Le citoyen est mécontent des délais d'attente aux urgences et mécontent de son médecin traitant qui n'a pas accepté de le recevoir de manière "non programmée"! Une telle pression sociétale sur la médecine générale ne donne pas une image très positive du métier de médecin généraliste a un jeune étudiant en médecine ! Ajoutez à cette image négative, celle des contraintes administratives de plus en plus importantes avec l'arrivée du tiers-payant, un revenu horaire devenu inférieur à celui d'un "plombier" (voir l'excellente analyse de Jean de Kervasdoué dans le JDD du 15 mars 2015), on comprend qu'un jeune médecin qui a fait un cursus universitaire de Bac + 10 soit aujourd'hui peu attiré par le métier de médecin généraliste. 

De plus, lorsque le jeune étudiant en médecine fait un stage auprès d'excellents maitres de stage en médecine générale, il découvre un exercice souvent isolé d'un métier harassant de 60-70 heures par semaine, que la baisse annoncée du nombre de médecins généralistes ne fera qu'aggraver, où l'accès aux spécialistes d'organe reste difficile (plusieurs mois d'attente dans certaines spécialités) alors qu'ils ont été formés en milieu hospitalier à recevoir un avis spécialisé quasi immédiat et que leur mission principale est d'assurer la coordination des soins. La moitié des médecins généralistes en activité aujourd'hui ont plus de 54 ans....

De plus en plus de jeunes étudiants en fin d'étude, qui ont connu une première expérience de la médecine générale, préfèrent repasser l'ENC pour accèder à un exercice plus serein de la médecine, comme elle peut l'être dans certaines spécialités sans garde.....et avoir ainsi une vie privée et familiale plus équilibrée.

Il est surprenant que nos élus n'aient pas encore compris la mutation sociétale de ce métier. La profession médicale s'est progressivement féminisée (54% des inscrits à l'Ordre en 2015 et 75% des étudiants en faculté de médecine sont des femmes), avec comme raison principale que les jeunes filles sont plus brillantes au concours d'entrée en 1ère année de médecine que les garçons. Cette féminisation explique également le choix des installations dans les zones urbaines où les enfants auront accès aux établissements scolaires et où les conjoints non médecins trouveront plus facilement un travail. Pour rétablir l'équité homme/femme, il faudrait supprimer le concours de 1ère année de médecine...

Quelles solutions alors peut on proposer pour que les jeunes médecins du XXIème siècle aient de nouveau la vocation de la médecine générale ? 

Il n'est pas question ici de reprendre de grandes déclarations d'intention sur la refonte de la médecine de soins primaires. Il faut tout simplement être convaincu, et cela est démontré par de nombreuses études épidémiologiques, qu'un pays dont la médecine de soins primaires s'affaiblit devra en payer les conséquences sanitaires, notamment une mortalité cardio-vasculaire précoce (avant 65 ans) plus élevée. Notre inégalité de répartition de la ressource médicale sur le territoire explique déjà pour une part le gradient nord-sud en matière de mortalité précoce.

Restons pragmatiques et répondons point par point aux attentes des jeunes générations L'auteur de ce billet, ancien médecin hospitalier qui a formé de nombreux internes en médecine générale, n'a pas la prétention d'apporter ici toutes les solutions, mais de faire quelques propositions pratiques tirées de son expérience auprès des jeunes médecins. 

Les jeunes médecins généralistes ne veulent plus travailler de façon isolée, mais regroupée dans des équipes pluriprofessionnelles. 

Il faut favoriser ces regroupements. L'exercice regroupé peut être physique (MSP, Centres et pôles de santé), mais aussi virtuel grâce aux solutions numériques. Ce qui fonde aujourd'hui l'exercice regroupé ce n'est pas uniquement la mutualisation des secrétariats ou le partage des charges financières de locaux professionnels, c'est aussi le projet médical commun intégrant toutes les professions de santé du regroupement, c'est à dire les infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes, diététiciens, dentistes, etc.. Chaque profession de santé a un rôle propre, mais cela n'est pas contradictoire avec un projet de soins commun dans le cadre de filières. Nous sommes à l'ère des maladies chroniques (65% des dépenses d'assurance maladie) et la prise en charge globale d'un patient prend en compte l'intervention de nombreuses professions de santé. Le médecin généraliste a la mission légale et réglementaire d'être le coordonnateur du parcours de soins.

De plus, cet exercice regroupé et partagé crée une ambiance professionnelle plus riche et il favorise une vie privée et familiale plus sereine, ce que recherche la jeune génération de médecins. La contrepartie est que la patientèle d'une structure regroupée accepte d'être prise en charge par l'équipe médicale tout entière et pas uniquement par le médecin choisi.

En étant regroupés, les médecins généralistes pourront exercer plus facilement la télémédecine, notamment des téléconsultations  vers les structures médico-sociales et les EHPAD qui pourront être éloignées de la maison médicale ou du centre de santé. L'installation de salles de téléconsultations programmées dans les EHPAD et/ou les pharmacies d'officines de certains cantons pourrait éviter certains déplacements aux personnes âgées et handicapées.

Les jeunes médecins généralistes veulent dialoguer régulièrement avec les médecins spécialistes d'organe.

La médecine moderne du XXIème siècle repose sur la mutualisation des savoirs médicaux. Aucun médecin ne peut prétendre aujourd'hui tout connaître de la médecine. La prise en charge des maladies chroniques nécessite un dialogue régulier entre le médecin généraliste, coordonnateur du parcours de soins, et les médecins spécialistes de ces maladies chroniques. Plutôt que d'adresser leurs patients en consultation spécialisée en face à face, dont les délais d'accès, parfois trop longs, peuvent créer de réelles pertes de chance pour les patients et une rupture dans la continuité des soins assurée par le médecin généraliste, le contact direct entre médecins par téléexpertise a deux avantages : d'une part, il permet de résoudre plus rapidement les ajustements diagnostics et/ou thérapeutiques, d'autre part, cette téléexpertise a une fonction apprenante tant pour le médecin généraliste que pour le médecin spécialiste.

Les jeunes médecins généralistes veulent un exercice professionnel intéressant, attractif et valorisé à son juste prix.

Il faut que le médecin généraliste, devenu spécialiste dans son domaine (la coordination des soins), fasse des consultations programmées ayant le même intérêt professionnel qu'une consultation spécialisée d'organe. Cela nécessite qu'il soit libéré de toutes les demandes de santé qui ne justifient pas une consultation médicale. 

La France devrait s'inspirer du modèle organisationnel de la Suisse qui a fait ses preuves depuis 15 ans, grâce à un accord intervenu entre la vingtaine d'assureurs et complémentaires suisses. Les adhérents de ces assurances ont l'obligation d'appeler la plateforme Medgate ou Medi24 avant de se rendre chez leur médecin généraliste ou dans le service des urgences hospitalières. Le médecin régulateur de la plateforme d'appel fournit un téléconseil médical personnalisé qui rassure et oriente l'appelant. Dans 30 à 40% des appels, le conseil médical suffit, éventuellement accompagné d'une ordonnance adressée directement au pharmacien proche du domicile de l'appelant (7% des appels). Pour les autres cas, le médecin de la plateforme conseille à l'appelant de se rendre au cabinet de son médecin traitant immédiatement ou de façon différée, en fonction du motif de l'appel, voire de se rendre aux urgences hospitalières si c'est nécessaire. La plateforme Medgate a de plus créé un véritable réseau avec les centres de soins primaires et les hôpitaux suisses, ce qui fait que l'appelant est pris en charge dans son parcours de soins, si nécessaire.

Notre société de l'immédiateté génère de la part de nos concitoyens des demandes dans le champ de la santé qui ne justifient pas toujours une consultation de soin primaire. Il faut transférer ces demandes sur des plateformes de téléconseil médical personnalisé où des médecins généralistes expérimentés sont capables d'orienter ou de rassurer le demandeur. Ces demandes de conseil en santé représentent aujourd'hui 50 à 60% des 31 millions d'appels annuels au Centre 15, selon les dires de médecins urgentistes et probablement un pourcentage équivalent des demandes non programmées en soins primaires. Le système d'information médicale du Centre 15 est actuellement en construction (communication de l'ASIPsanté au dernier congrès de la SFMU). Il devrait permettre d'ici quelques années de connaitre de façon plus fine et objective la nature des appels à cette plateforme publique. Si on considère que la mission première du Centre 15 est de gérér les urgences vitales (moins de 1 million/an), il n'est pas choquant que des initiatives privées soient prises aujourd'hui par des complémentaires santé ou des assureurs pour proposer à leurs adhérents d'appeler les plateformes de téléconseil médical personnalisé avant de se rendre chez leur médecin généraliste, reprenant ainsi le modèle suisse. (voir sur ce site le billet "Besoins et Demandes" dans la rubrique "articles de fond")

Tous les acteurs ont un intérêt à agir dans ce domaine, en particulier les médedins généralistes qui peuvent ainsi réaliser des consultations pleinement justifiées. En transférant le service de téléconseil médical personnalisé aux complémentaires santé et/ou assureurs, l'Assurance maladie peut retrouver une marge financière suffisante pour augmenter la remunération d'une consultation de médecine générale au delà des 25 euros proposés aujourd'hui..

Il nous semble urgent de soutenir le métier de médecin généraliste si on veut endiguer l'hémorragie actuelle et les conséquences sanitaires qui pourraient s'en suivre. Avec la mise en place d'au moins trois pratiques de télémédecine adaptées à la médecine générale en exercice regroupé, que sont la téléconsultation programmée dans les structures médico-sociales, la téléexpertise avec la médecine spécialisée d'organe et le téléconseil médical personnalisé comme premiére réponse médicale dans le parcours de soins primaires, il est possible de recréer des vocations prenant en compte l'évolution sociétale et l'avénement de l'ère numérique dans le champ de la santé du XXIème siècle.

3 juin 2016