La nécessaire détermination d'un service médical rendu pour valoriser la télémédecine.

La revue de la littérature sur les études médico-économiques de télésurveillance au domicile des maladies chroniques, considérées comme "décevantes", (voir ce dernier billet "TLM médico-économie" dans la rubrique "Articles de fond") nécessite de clarifier le débat.

L'analyse de ces études médico-économiques, dont la méthodologie, pour un grand nombre d'entre elles, rappelle l'évaluation d'un médicament (comparaison d'un groupe intervention à un groupe témoin), montre que l'évaluation de la télémédecine peut difficilement se faire par une approche coût-efficacité ou coût-utilité.

La plupart de ces études montrent que les résultats cliniques attendus d'une prise en charge des patients au domicile, par un service de télémonitoring  pour une télésurveillance médicale de leur maladie chronique, ne sont pas obtenus, en comparaison avec une prise en charge sans télémédecine, alors que la consommation des ressources est plus importante. Il n'y a pas de service médical rendu à la fois au plan clinique et au plan des économies de santé. En clair, l'efficience, qui est l'efficacité globale d'un processus rapportée aux ressources engagées (humaines, matérielles, technologiques, financières), n'est pas atteint.

Quelques études cliniques, qui ne sont pas médico-économiques, montrent par contre un bénéfice clinique pour la télésurveillance au domicile des patients en insuffisance cardiaque chronique. Les médecins savent que les patients qui sont hospitalisés pour décompensation cardiaque ne retrouvent jamais à la fin de leur hospitalisation l'état antérieur de leur fonction cardiaque. Chaque décompensation cardiaque est une aggravation irréversible de la maladie cardiaque chronique. Les médecins s'attendent donc à ce que la télésurveillance médicale à domicile des patients en insuffisance cardiaque, lorsqu'elle prévient efficacement les hospitalisations, allonge l'espérance de vie de ces patients. Ce service médical rendu (SMR) relève du bénéfice clinique individuel de la télémédecine.

C'est l'organisation mise en place, de qualité et performante, qui est associée à un bénéfice clinique.

De nombreuses études publiées dans la littérature, dont les deux grandes études européennes WSD et Renewing Health, ont été construites sur un mode de télésurveillance asynchrone, c'est à dire que les patients n'étaient télésuivis par les professionnels de santé que dans la journée et les jours ouvrables (5 jours sur 7). On s'est alors aperçu que ce mode de télésurveillance asynchrone n'avait aucun impact clinique favorable, tant sur la morbidité, que sur la mortalité des patients, alors que la télésurveillance synchrone (24h/24, 7j/7) en avait un (voir sur ce site le billet "télémédecine (15) dans la rubrique "Publications").  Toutes les autres études internationales en cours, dont les résultats ne seront connus qu'en 2019-20, ont choisi désormais la méthode de télésurveillance synchrone. Toutefois, dans ces deux modes de télésurveillance au domicile, les coûts engagés sont plus élevés que chez les patients non suivis par télémédecine. C'est ce qu'ont montré les résultats des deux grandes études européennes, notamment l'étude finlandaise qui faisait partie de Renewing Health.

Dans plusieurs études de télésuivi des patients en insuffisance cardiaque, le critère d'éligibilité à l'étude était simplement le diagnostic figurant dans le dossier médical, sans qu'il soit tenu compte de la sévérité de la maladie, en particulier si cette sévérité était à l'origine d'hospitalisations répétées. C'est lorsque que le critére d'éligibilité est une hospitalisation récente pour décompensation cardiaque que l'impact clinique est la plus significative. Ainsi au Québec, quelques études, conduites sur de petits échantillons de patients, ont montré que la durée moyenne de séjour hospitalier/an des patients en insuffisance cardiaque  sévère et télésuivis au domicile, pouvait être réduite de 50% (12,5 jours/an/patient versus 5,4 jours/an). Le service médical rendu relève alors d'un bénéfice de santé publique puisque l'impact est une diminution des ressources de santé, notamment des hospitalisations, mais également un bénéfice clinique puisqu'il existe moins de décompensation cardiaque justifiant les hospitalisations. Le bénéfice clinique n'est pas toujours rapporté dans ces études canadiennes.

Se pose alors la question du SMR lié à une organisation efficiente, structurée par la télémédecine. 

Comme on vient de le voir, le SMR peut correspondre à un bénéfice clinique individuel (amélioration de la morbidité et/ou de la mortalité) et à un bénéfice en termes d'économies de santé (meilleure gestion des ressources de santé avec moins d"hospitalisations, de venues aux urgences, de transports sanitaires, etc.).

Pour aborder simultanément les deux aspects du SMR, il faut de grandes cohortes de patients. Autant le bénéfice clinique individuel peut être évalué par des études controlées et randomisées de petite taille, et il y en a beaucoup dans la littérature médicale, autant le bénéfice économique pour la santé publique, associé  au bénéfice clinique, nécessite des études de grande taille. Ces dernières études sont plus difficiles à conduire, elles sont coûteuses et il y en a peu dans la littérature médicale. De plus, peu d'études sont crédibles au plan méthodologique, comme l'a bien montré cette excellente revue effectuée par l'équipe de Guy Paré à HEC Montréal.

Kitsiou S, Paré G, Jaana M. Systematic reviews and meta-analyses of home telemonitoring interventions for patients with chronic diseases: a critical assessment of their methodological quality. J Med Internet Res. 2013 Jul 23;15(7):e150. doi: 10.2196/jmir.2770. Review. Erratum in: J Med Internet Res. 2013;15(11):e253.

En dehors de l'insuffisance cardiaque sévère, dont les principaux marqueurs en santé publique sont la fréquence des venues aux urgences, des hospitalisations, des transports sanitaires, etc., les autres maladies chroniques n'ont pas toujours ces marqueurs. Ainsi, la télésurveillance des patients diabètiques vise à mieux contrôler un paramètre biologique (HbA1c), dont on sait que le non contrôle est associé à la survenue de complications dégénératives graves ...à 10 ans. Le bénéfice en santé publique est donc moins de complications handicapantes et coûteuses à 10 ans ( complications oculaires, rénales, neurologiques, etc). Il n'est donc pas possible d'évaluer un tel bénéfice dans une étude de 12 ou même 18 mois. Quant au bénéfice clinique, c'est le meilleur contôle biologique du diabète qui, s'il devient pérenne, permettra d'éviter des complications dégénératives à 10 ans. Inclure le diabète avec l'insuffisance cardiaque dans des études médico-économiques de 12 mois, comme ce fut le cas dans WSD et Renewing Health affaiblit la puissance d'un éventuel impact sur la consommation des ressources.

Il faut saluer le choix fait par la France dans le programme ETAPES qui s'adresse aux patients en affection de longue durée (ALD), notamment en Ehpad, et pour la télésurveillance au domicile des maladies chroniques, aux patients les plus sévèrement atteints d'insuffisance cardiaque, d'insuffisance rénale et d'insuffisance respiratoire. Les patients atteints par ces pathologies chroniques sont près de 2 millions et engagent d'importantes ressources humaines et financières. Le modèle économique mis en place par les autorités et l'Assurance maladie incite les professionnels de santé à participer aux économies attendues.

Dans le programme ETAPES, l'organisation des professionnels de santé est essentielle pour parvenir à tous ces objectifs. Des formations professionnelles devraient accompagner ce programme. La satisfaction des patients pris en charge par ce programme devra faire partie de l'évaluation finale. Le E-patient devient un acteur incontournable de l'évaluation des pratiques de télémédecine.

La télémédecine devrait, en priorité, améliorer l'accès aux soins des citoyens isolés afin de réduire les pertes de chance;  c'est le meilleur SMR, tant sur le plan clinique que sur le plan de la santé publique. 

Si on prend l'exemple de l'organisation du télé-AVC, il y a indiscutablement une réduction des pertes de chance. En effet, sans le télé-AVC, de nombreux patients n'auraient pas le temps de se rendre dans l'unité neuro-vasculaire (UNV) la plus proche de leur domicile pour y bénéficier de la thrombolyse. L'organisation du télé-AVC permet de réaliser ce geste thérapeutique qui peut être salvateur dans la première heure qui suit les premiers signes de l'AVC ischémique. Le télé-AVC est une organisation qui permet de réaliser ce geste dans le service d'urgences de l'hôpital de proximité avant que le patient rejoigne l'UNV  (voir sur ce site le billet "Télémédecine (16)" dans la rubrique "Publications"). Le bénéfice clinique individuel est évident et nul ne discute le SMR à ces patients. Pour la santé publique, le bénéfice est également évident, car le télé-AVC réduira le nombre d'handicapés neurologiques dont la prise en charge est très coûteuse sur de nombreuses années.

Faire l'inventaire de toutes les autres situations, notamment géographiques, où les difficultés d'accès aux soins génèrent des pertes de chance indiscutables devrait être une priorité des futurs programmes régionaux de santé et de télémédecine.

Les outils de la santé connectée qui favorisent le bien-être et la prévention de certains risques de maladies chroniques peuvent-ils créer un SMR ?

Comment concilier la forte pression industrielle pour le développement et la distribution à grande échelle des outils de la santé connectée pour des bénéfices en santé supposés avec la déontologie médicale qui demande au médecin de prendre en compte l'article R.4127-8 du code de la santé publique pour aborder les innovations en santé numérique ? Cet article précise que "dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance". Ainsi, le médecin est libre de prescrire un objet connecté et applis mobiles de santé si sa prescription peut s'appuyer sur les données acquises de la science.

Comme nous l'avons montré dans un récent billet (Santé mobile" dans la rubrique "Edito de semaine"), les preuves d'un SMR apporté par les outils de la santé mobile sont encore très insuffisantes. Les industriels doivent faire des efforts pour améliorer la fiabilité et la sécurité de ces outils, comme le demande la Haute autorité en santé (HAS) en publiant 101 recommandations destinées aux industriels et start-ups de la santé connectée. Les professionnels de santé ne pourront s'engager dans ces prescriptions que si un réel SMR aux personnes est démontré.

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