Meilleure aura été l'expérience "technique" des médecins en téléconsultation pendant le confinement dû à la covid-19, plus forte sera leur future adhésion à cette nouvelle pratique.

Un tel constat est fait dans de nombreuses publications internationales qui ont rapporté l'expérience de la continuité des soins pendant les confinements liés à la pandémie covid-19 : la téléconsultation séduit les médecins lorsqu'elle est réalisée dans des conditions techniques de "Visio présence", c'est à dire par une audio-vidéotransmission de qualité. C'est ce que confirme cette nouvelle publication de médecins du département de télémédecine de Harrisburg en Pennsylvanie (USA). Cette étude nous a semblé plus approfondie que les précédentes.

Salim Saiyed, An Nguyen and Rashmi Singh. Physician Perspective and Key Satisfaction Indicators with Rapid Telehealth Adoption During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. Telemedicine and e-Health Vol. 27, No. 11 3 december 2021

CONTEXTE

L’Organisation mondiale de la santé a déclaré en janvier 2020 que la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19) était une urgence de santé publique. En Pennsylvanie, le gouverneur a déclaré un confinement complet de la population le 16 mars 2020. Cela signifiait que la plupart des patients ne pouvaient plus bénéficier de soins ambulatoires en présentiel. Au début de la pandémie, l'UPMC (University of Pittsburg Médical Center) Pinnacle, un système de soins de santé intégré avec plus de 2 900 médecins répartis dans 7 hôpitaux de soins actifs (dont l'UPMC Harrisburg) et 160 sites de soins ambulatoires dans le centre de la Pennsylvanie, a mis en place une plateforme de télémédecine pour fournir la plupart des soins ambulatoires, ce qui a entraîné une augmentation de 1000% de l’utilisation de la télémédecine dans toutes les spécialités médicales et chirurgicales.

UPMC Pinnacle utilise un dossier de santé électronique (DSE) Epic, un portail patient MyChart (Epic Systems Corporation, Verona, WI) et la plateforme de télémédecine intégrée à EPIC Vidyo (Vidyo, Inc., Hackensack, NJ). La plateforme propose des appels audio et vidéo, de la messagerie sécurisée, le partage de fichiers et le signalement automatique des signes vitaux. UPMC Pinnacle a un programme de télémédecine depuis 2013, date à laquelle le programme de téléAVC a été lancé.

Au début du confinement, nous avons formé en une semaine 1000 cliniciens dans deux douzaines de spécialités pour qu'ils puissent poursuivre les soins aux patients par télémédecine. Le dilemme auquel étaient confrontés les systèmes de soins de santé était celui de savoir comment maintenir la capacité de soigner les personnes atteintes de la Covid-19, ainsi que d’autres maladies aiguës et chroniques, tout en protégeant les médecins, les infirmières et les autres membres du personnel paramédical de la contamination virale.

Le développement de la télémédecine pendant le confinement a montré qu'elle était un outil efficace pour assurer la distanciation sociale en milieu clinique tout en maintenant la délivrance de soins. L’expansion rapide de la télémédecine a entraîné une approche dynamique de futurs progrès de la télémédecine. Dans cette enquête, les médecins et les autres professionnels de santé de l’UPMC Pinnacle ont partagé leurs points de vue.

METHODE

MOYENS D’ENQUÊTE. L’équipe de recherche a élaboré une enquête auto-administrée sur l’utilisation, la satisfaction, les obstacles et l’utilisation future de la télémédecine. L’enquête a utilisé Microsoft Forms (Microsoft Corporation, Redmond, WA). Elle a été conçue pour être réalisée en 5 min. Un questionnaire en 5 points avec chacun 11 points complémentaires ont été élaborés, les réponses allant de « fortement en désaccord » à « tout à fait d’accord ». Le sondage a été conçu pour les médecins, les adjoints au médecin (PA-C), les infirmiers ou infirmières praticiens (nes) (CRNP), les sage-femmes (CNM), les travailleurs sociaux (LCSW), les diététiciens et les résidents. Tous ceux qui étaient interrogés avaient utilisé la télémédecine pendant les premiers mois de la pandémie de la Covid-19 (février-mai 2020).

COLLECTE DES DONNÉES. En mai 2020, une invitation à participer à l’enquête a été envoyée par courrier électronique à 630 répondants potentiels. Ces répondants n’ont pas été présélectionnés, mais représentaient tous les membres du personnel de l’UPMC. Ils étaient des professionnels de soins ambulatoires à UPMC Pinnacle, équipés de MyChart et de télémédecine pour réaliser des téléconsultations aux patients hospitalisés dès le début de la pandémie de la Covid-19, de février à mai 2020. Les bénéficiaires de l’enquête ont eu 3 semaines pour répondre. Les résultats ont été analysés à l’aide de la version R 2.11.0 (R Foundation for Statistical Computing). Le nombre et le pourcentage de ceux qui ont choisi « d’accord » ont été déclarés pour chaque énoncé. La définition de « d’accord » était fondée sur le nombre de répondants ayant choisi « d’accord » ou « tout à fait d’accord ». La différence absolue de réponses entre les groupes (médecins et non-médecins, soins primaires et soins spécialisés) a été analysée. Des tests du chi carré ont été utilisés pour détecter toute différence statistique significative avec les groupes témoins. La valeur < 0,05 fut considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC)

RESULTATS

ÉCHANTILLON DÉMOGRAPHIQUE Nous avons reçu les réponses de 143 médecins (65 %), 41 infirmiers ou infirmières praticiens (nes) ou CRNP (19 %), 20 adjoints médicaux ou PA-C (9 %), 9 diététiciens (4 %), 4 résidents (2 %), 3 sage-femmes ou MNC et 1 travailleur social ou LCSW, comprenant des professionnels de soins primaires et de soins spécialisés. Les données finales incluent 221 professionnels de l’UPMC qui ont utilisé les téléconsultations par la plateforme MyChart dès le début de la pandémie de la Covid-19, et de février à mai 2020. Il y avait une représentation presque égale entre les professionnels de soins primaires et les professionnels de soins spécialisés. Les médecins et les infirmiers praticiens de soins avancés étaient également représentés de manière égale. Les proportions de réponse de chaque groupe pouvaient être corrélées avec les proportions des groupes représentés dans l'enquête.

RÉSULTATS DE L’ENQUÊTE La validité et la fiabilité de la cohérence ont été confirmées avec un alpha de Cronbach élevé de 0,88 (alpha  > 0,7). 

Parmi les 221 participants, la plupart des professionnels interrogés (63 % pour les soins primaires et 62 % pour les spécialistes) utilisaient des appareils Apple (Cupertino, CA) iPhone ou iPad. Un tiers (33 %) des répondants ont eu recours à la télémédecine plus de cinq fois par jour pendant la période d’étude. Plus de la moitié (53 %) des répondants estimaient que leurs patients appréciaient les téléconsultations, mais la plupart des professionnels estimaient que les téléconsultations manquaient de contact humain. Un répondant a même fait remarquer que "les téléconsultations ne pouvaient pas remplacer le ressenti du patient lors de l’examen en présentiel».

Plusieurs répondants de diverses spécialités ont dit avoir rencontré des obstacles technologiques, tels que la difficulté d’entendre les patients, l’incapacité d’examiner complètement l’abdomen ou de faire des examens buccaux ou nasaux, et les défis dans l’examen des seins ou des éruptions cutanées.

La plupart des répondants se sentaient à l’aise avec l’utilisation du télé équipement (87 %) et estimaient que les patients pouvaient communiquer correctement en téléconsultation (64 %). Plus de la moitié d’entre eux étaient "d’accord" ou "tout à fait d’accord" pour dire qu’ils appréciaient les téléconsultations (53 %) ou que les téléconsultations leur faisaient gagner du temps (54 %). Un peu plus d’un tiers (35 %) des répondants pensaient que leurs patients préféraient utiliser les téléconsultations.

Un tiers (34 %) était d’accord ou tout à fait d’accord pour dire que les téléconsultations pouvaient résoudre des problèmes que les approches traditionnelles ne pouvaient pas résoudre. Mais seulement 21% pensaient que les téléconsultations étaient aussi bonnes que les consultations en présentiel. Une majorité d’entre eux pensaient que la qualité globale de l’image et de l’audio était assez bonne (65 %), que la zone du corps touchée était suffisamment visible/accessible (54 %) et que la relation professionnel-patient n’était pas altérée (65 %). Cependant, 29,4 % ont convenu qu’ils ne pouvaient effectuer un examen clinique suffisant en téléconsultation.

La concordance pour chaque sous-ensemble entre les répondants était habituelle, ce qui indique que les réponses n’étaient pas uniformes, mais devaient être considérées individuellement. La plupart des énoncés présentaient des différences significatives dans le nombre de répondants qui choisissaient « d’accord » ou « tout à fait d’accord » par rapport au nombre de répondants qui choisissaient « en désaccord » ou « fortement en désaccord ». Un pourcentage de répondants n'a choisi « ni d’accord, ni en désaccord », le taux allant de 14 % à 37 % selon l'énoncé.

ANALYSE DE RÉGRESSION LOGISTIQUE  Les résultats de la régression montrent que les facteurs « bonne qualité image/audio », « visibilité de la zone touchée » sont les plus significatifs. Le pourcentage de réponses « d’accord » et « tout à fait d’accord » était dominant pour les questions suivantes : Q1 : Vos patients préfèrent utiliser des téléconsultations, Q2 : Les téléconsultations permettent de gagner du temps, Q3 : Vous aimez les téléconsultations, Q4 : Les patients sont capables de communiquer correctement, Q5 : Vous vous sentez à l’aise, Q6 : Les téléconsultations sont aussi bonnes qu’une consultation en présentiel, Q7 : Les téléconsultations peuvent résoudre des problèmes que les approches traditionnelles ne peuvent pas résoudre, Q8 : La qualité globale de l’image et de l’audio est assez bonne, Q9 : La zone touchée est suffisamment visible/accessible, Q10 : Vous êtes en mesure d’effectuer un examen clinique suffisant, Q11 : La relation professionnel-patient n’est pas altérée.

PRÉDICTEURS DE L’UTILISATION FUTURE DE LA TÉLÉCONSULTATION. La majorité des professionnels de soins primaires ont déclaré avoir utilisé la téléconsultation plus de cinq fois par jour pendant la pandémie de la Covid-19 (41 %), tandis que la plupart des professionnels de soins spécialisés ont signalé 1 à 2 visites vidéo par jour (32 %). Plus de la moitié des professionnels (soins primaires: 56%, soins spécialisés: 58%) pensaient que 0 à 25% des consultations se feraient à l’avenir par télémédecine. Un pour cent des professionnels de soins primaires et 5 % des professionnels spécialisés pensaient que plus de 75 % de leurs consultations futures se feraient par télémédecine.

Nous avons utilisé les tests du chi carré pour déterminer les prédicteurs significatifs de l’utilisation future de la télémédecine. Aucune association significative n’a été trouvée entre les utilisations futures et la spécialité pratiquée, le titre ou l’équipement utilisé (p > 0.05). Cependant, les professionnels qui appréciaient les téléconsultations avaient tendance à prédire une utilisation plus élevée à l’avenir. Il y avait également une corrélation négative significative entre la capacité des professionnels à effectuer des examens cliniques adéquats par vidéo et l’utilisation future de la téléconsultation. Ceux qui ont réalisé suffisamment d’examens cliniques étaient plus susceptibles de prédire une plus grande utilisation de la télémédecine pour les consultations futures. Enfin, les professionnels qui ont perçu que leurs patients appréciaient les téléconsultations s’attendaient également à adopter la télémédecine avec un pourcentage plus élevé pour leurs futures consultations.

DISCUSSION

Notre étude sur la télémédecine s’est concentrée sur les avantages et les obstacles, la satisfaction, la perception et la technologie. Les résultats ont montré une forte corrélation entre la qualité audio/image au cours de la téléconsultation et la satisfaction des patients et des professionnels. Nous avons constaté également une forte corrélation entre la qualité audio/image et la capacité des professionnels à effectuer suffisamment d’examens cliniques à distance. Soixante pour cent des professionnels ont répondu que l’un des plus grands obstacles pour eux lorsqu’ils utilisent la téléconsultation est « le problèmes de vision / audition ». Il est donc impératif que les mises en œuvre technologiques de la télémédecine se concentrent sur la stabilité de la qualité audio / image.

Une étude précédente (http://www.telemedaction.org/450415051) a suggéré l'importance de la formation sur « le comportement en téléconsultation », comprenant la manière de positionner la caméra vidéo, afin d'atteindre un niveau de « Visio présence ». Bien que nous nous soyons concentrés sur la solution "web" dans notre formation initiale, il s’agit d’une compétence qui vient avec la pratique et l’utilisation fréquente de la téléconsultation. Les attributs de l’environnement physique, tels que le décor (couleur, arrangement et mobilier) ou l’insonorisation de la pièce, peuvent avoir un impact sur la clarté visuelle / audio et, par conséquent, affecter le diagnostic en téléconsultation.

Notre enquête a montré qu’une incapacité à effectuer un examen clinique adéquat affectait l’utilisation de la télémédecine par certains professionnels. La méthodologie de mise en œuvre rapide du cycle de formation que nous avons développée au début de la pandémie peut être adéquate pour rendre les médecins à l’aise lors de l’utilisation de la technologie de téléconsultation. Nous avons constaté que les spécialités, les titres des professionnels ou les appareils utilisés ne sont pas associés aux niveaux de satisfaction.

L’utilisation future de la télémédecine par les professionnels est corrélée à la question de savoir s’ils apprécient ou non les consultations dans leur propre spécialité, ce qui pourrait être lié au type d’examen physique requis pour le diagnostic dans chaque spécialité. Elle est également liée à leur capacité de communiquer correctement et d’avoir une relation parfaite entre les professionnels et les patients. La plupart des professionnels ont indiqué qu’ils ne pouvaient pas effectuer des examens cliniques adéquats en téléconsultation. Cela pourrait être lié à leur manque d’expérience avec la technologie, laquelle pourrait s’améliorer avec le temps. Cela corrobore la nécessité de concentrer la formation sur les compétences à acquérir pour réussir un examen physique virtuel. On ne s’attend pas à ce que les examens en téléconsultation soient aussi approfondis qu’en présentiel. Cependant, les cliniciens peuvent obtenir des données utiles par téléconsultation, grâce à une certaine créativité. (http://www.telemedaction.org/448060112)

CONCLUSIONS

La transition rapide vers la télémédecine pendant la pandémie a assuré l’accès aux soins et leur continuité tout en prévenant le contact avec le virus. Notre étude confirme ce constat et suggère que l’expérience  des patients et des cliniciens est positive. Cependant une étude complémentaire à notre enquête réalisée pendant la pandémie est nécessaire pour mieux comprendre la faisabilité et l’acceptabilité des téléconsultations par les patients et appréhender d’autres facteurs qui favoriseraient l’acceptation de la téléconsultation à plus long terme, tant par les patients que par les médecins. À mesure que les plateformes de télémédecine s’améliorent, comme notre méthodologie de formation à l’examen virtuel, les expériences des médecins et des professionnels (infirmiers) en pratique avancée devraient également s’améliorer. La télémédecine offre la possibilité de nouvelles voies de prestation de soins, des rencontres plus fréquentes mais plus courtes et la possibilité d’une intervention plus précoce, tout en économisant du temps et de l’argent.

COMMENTAIRES. Nous avons choisi cette étude américaine récente, car elle nous a semblé plus approfondie que les précédentes de la littérature internationale. Elle fait écho à l'expérience française où la plupart des professionnels médicaux ont manqué de formation pour réaliser les téléconsultations pendant les confinements. Cette publication américaine démontre de manière scientifique que les médecins adhèrent d'autant plus à cette nouvelle pratique que les conditions technologiques créent une ambiance proche de la "Visio présence". Nous avons abordé plusieurs fois ce thème dans des billets antérieurs, en soulignant que la téléconsultation, comme complément des pratiques en présentiel, ne pourra avoir un avenir que si la vidéotransmission est utilisée et que l'environnement du patient ainsi que le comportement du médecin téléconsultant soient bien pris en compte dans sa réalisation. La formation à l'examen clinique virtuel est donc nécessaire.

21 novembre 2021