La médecine hybride du 21ème siècle se développe, mais est-elle bien comprise des usagers et des professionnels de santé ?

La médecine hybride, c'est à dire à la fois virtuelle et présentielle, interpelle les médecins, notamment la génération qui a été formée à une médecine dont le "gold standard" était l'examen clinique complet en présentiel, quel que soit le motif de la consultation. Et pourtant, nous entrons de plus en plus dans cette forme hybride de la médecine propre au 21ème siècle. Certains grands centres chirurgicaux la pratiquent quotidiennement lorsqu'ils utilisent un robot chirurgical qui opère sous le regard "virtuel" du chirurgien qui est devant sa console à suivre le déroulé de l'intervention robotisée (l'image de ce billet). Les centres de radiologie la pratiquent également de plus en plus lorsqu'ils confient l'interprétation des images à l'intelligence artificielle (IA) pour distinguer celles qui sont normales de celles qui sont anormales, sur lesquelles ils concentrent leur compétence. Et bien d'autres spécialités (cardiologie, gastro-entérologie, ophtalmologie, neurologie, dermatologie, etc.) ont développé une médecine hybride qui s'appuie sur les technologies numériques et l'IA, lesquelles viennent enrichir l'examen clinique en présentiel.

C'est probablement la médecine de soins primaires qui a le plus de mal à l'adopter, en alternant par exemple des téléconsultations programmées, solo ou assistées, avec des consultations en présentiel chez les patients atteints de maladies chroniques, afin de leur éviter des déplacements au cabinet lorsqu'un examen physique n'est pas nécessaire. Nous commençons à découvrir les consultations évitables, après que nos assureurs de la santé publics ou privés ont mis le doigt sur les hospitalisations potentiellement évitables (HPE) (https://telemedaction.org/422021881/tlm-et-hpe-hospitalisation-potentiellement-vitable). Nul ne conteste aujourd'hui qu'une meilleure surveillance des patients atteints de maladies chroniques peut prévenir ces hospitalisations et leur coût de plus en plus élevé. Le financement dans le droit commun de la sécurité sociale de la télésurveillance médicale des patients atteints de maladies chroniques, depuis le 1er août 2023, n'est-il pas l'exemple même de l'évolution de notre système de santé vers l'exercice d'une médecine hybride ?

Plusieurs publications récentes dans la littérature médicale internationale abordent le sujet de la médecine hybride au 21ème siècle, montrant que de nombreux pays participent à cette réflexion:

Patient Uptake, Experience, and Satisfaction Using Web-Based and Face-to-Face Hearing Health Services: Process Evaluation Study.

Ratanjee-Vanmali H, Swanepoel W, Laplante-Lévesque A.J Med Internet Res. 2020 Mar 20;22(3):e15875. doi: 10.2196/15875.PMID: 32196459

Telehealth Clinical Appropriateness and Quality.Wang L, Fabiano A, Venkatesh AK, Patel N, Hollander JE.Telemed Rep. 2023 May 15;4(1):87-92. doi: 10.1089/tmr.2023.0019. eCollection 2023.PMID: 37283853.

Diagnostic Concordance of Telemedicine as Compared With Face-to-Face Care in Primary Health Care Clinics in Rural India: Randomized Crossover Trial.

Verma N, Buch B, Taralekar R, Acharya S.JMIR Form Res. 2023 Jun 23;7:e42775. doi: 10.2196/42775.PMID: 37130015 

Patient Experience with In-Person and Telehealth Visits Before and During the COVID-19 Pandemic at a Large Integrated Health System in the United States. Hays RD, Skootsky SA.J Gen Intern Med. 2022 Mar;37(4):847-852. doi: 10.1007/s11606-021-07196-4. Epub 2022 Jan 4.PMID: 34982370.

Telehealth interventions: remote monitoring and consultations for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Janjua S, Carter D, Threapleton CJ, Prigmore S, Disler RT. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 20;7(7):CD013196. doi: 10.1002/14651858.CD013196.pub2.PMID: 34693988

Toute innovation organisationnelle et technologique se doit de répondre à un besoin clairement identifié chez nos concitoyens. Ne vaut-il pas mieux partir de ces besoins propres au 21ème siècle pour convaincre les plus sceptiques parmi les usagers et professionnels de santé, afin qu'ils puissent adhérer à cette médecine hybride devenue aujourd'hui incontournable ? C'est l'objectif de ce billet. 

Les besoins de médecine hybride en soins primaires.

Notre société au 21ème siècle n'est plus celle du 20ème siècle. Le numérique a changé le mode de relation humaine dans de nombreux domaines de la vie personnelle et professionnelle. Les jeunes générations du "millenium" vivent de plus en plus dans l'instant numérique, dont témoigne l'usage quasi continu des réseaux sociaux pour communiquer et s'informer. Au 20ème siècle, la médecine de l'immédiateté ne concernait que les urgences vitales, en particulier celles liées à l'accidentologie routière. Le patient soigné dans le secteur ambulatoire était invité à attendre la date du rendez-vous programmé par le médecin traitant. Il devait souvent attendre ce rendez-vous lorsqu'il présentait les symptômes d'une maladie aiguë ou les premiers signes d'aggravation d'une maladie chronique, ou alors demander une visite médicale au domicile, ou se rendre aux urgences hospitalières dont la création dans les hôpitaux publics date de 1995, soit à la fin du 20ème siècle.

Près de 30 ans après la création des urgences hospitalières et de la spécialité de médecine d'urgences, il faut se rendre à l'évidence : l'organisation actuelle de la médecine de soins primaires ne répond plus aux attentes de nos concitoyens et la saturation des urgences hospitalières depuis plus de dix ans a fragilisé le fonctionnement des hôpitaux publics, a usé moralement et physiquement les équipes soignantes travaillant dans ces services. Sauf à créer des urgences hospitalières de plus en plus "obèses", il faut accepter la recherche de nouvelles solutions organisationnelles, d'autant que dans 80% des cas, les usagers fréquentent ces services pour de fausses urgences, ce que les médecins urgentistes ont appelé les urgences "ressenties", que l'usager vit comme le besoin immédiat d'un avis médical ou d'un soin.

Le seul rapport lucide sur cette situation qui n'a fait que s'aggraver au cours de la dernière décennie est celui de Thomas Mesnier, ancien chef de service des urgences au CH d'Angoulème, député et rapporteur d'un travail remis aux autorités saniataires en mai 2018, dans lequel il fait des propositions concrètes pour une nouvelle organisation des soins non-programmés au sein des territoires de santé. Il reprend en particulier les résultats de l'étude de la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques) qui montrent que 43% des usagers qui fréquentent les urgences devraient être pris en charge par la médecine ambulatoire (https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_snp_vf.pdf). Thomas Mesnier demande que cette médecine ambulatoire trouve au sein du territoire une organisation performante des soins non-programmés et que les médecins traitants orientent leur patientèle, après la fermeture de leur cabinet, vers des organisations territoriales de soins non-programmées plutôt que vers les urgences hospitalières.

Il est intéressant de rappeler que dans un sondage Odoxa réalisé en 2019, avant la pandémie, à la demande de l'Agence du Numérique en Santé, les plus jeunes français (< 50 ans) qui travaillent et vivent dans les zones urbaines, soulignaient qu'ils devaient recourir à la téléconsultation sur les plateformes commerciales au retour de leur journée de travail, parce qu'ils ne pouvaient consulter en présentiel leur médecin traitant, les cabinets médicaux étant fermés à l'heure où ils revenaient à leur domicile (https://www.odoxa.fr/sondage/panorama-telemedecine-aujourdhui-perspectives-lavenir/).

La téléconsultation ponctuelle de l'adulte jeune s'est installée de plus en plus dans le paysage de la médecine des soins primaires parce qu'elle répond à un besoin des populations jeunes en activité. Depuis la pandémie, au cours de laquelle elle a atteint un pic pendant les confinements (https://telemedaction.org/422016875/453185455), elle continue à se développer. Les pouvoirs publics en ont pris acte et donneront d'ici la fin 2023 l'agrément aux sociétés qui gèrent ces plateformes commerciales de téléconsultation, pour que leur activité fasse partie du parcours territorial de soins coordonné par le médecin traitant et le SAS (Service d'Accès aux Soins). Grâce à l'usage de Mon Espace Santé (MES), auquel tout citoyen peut désormais avoir accès, la traçabilité des actes de téléconsultation ponctuelle est assurée par le dépôt des comptes rendus dans le DMP, permettant ainsi au médecin traitant d'en avoir connaissance. (https://telemedaction.org/422021881/t-l-consultation-et-smr) (https://telemedaction.org/422021881/teleconsultation-et-smr-2).

La téléconsultation programmée et assistée, alternée avec des consultations en présentiel pour les patients atteints de maladies chroniques, ainsi que la télésurveillance médicale de ces maladies chroniques au domicile, sont aussi des exemples d'une médecine hybride en soins primaires qui s'installe progressivement dans le paysage de la médecine ambulatoire (https://telemedaction.org/432098221/453327732).

Les besoins de médecine hybride dans les soins spécialisés de second recours.

Différentes spécialités médicales développent depuis quelques années une médecine hybride adaptée aux besoins des patients selon les pathologies chroniques. Nous en donnons quelques exemples particulièrement démonstratifs.

En néphrologie. Le traitement par dialyse est réalisé à domicile ou au plus proche du lieu de vie, et le suivi à distance est effectué par les équipes de soins en néphrologie des centres lourds grâce à des DMN et des téléconsultations de fin de séance de dialyse, dans le but d'améliorer la vie sociale des patients dialysés en leur évitant ainsi de longs déplacements vers les établissements de santé où sont généralement les centres lourds. La télédialyse ne donne pas de résultats cliniques inférieurs au traitement réalisé en présentiel dans ces centres lourds. La même démarche est également appliquée aux patients transplantés rénaux, 6 mois après la réalisation de la greffe, afin de leur éviter trop de déplacements vers le centre de greffe. Le dernier référentiel de la HAS étend le périmètre de la médecine hybride en néphrologie aux patients atteints de maladie rénale chronique (MRC) avant le stade de la dialyse ou de la transplantation rénale afin de mieux prévenir les complications de cette maladie et ralentir son évolution vers les traitements de suppléance que sont la dailyse et/ou la greffe rénale  (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-01/avis_referentiel_insuffisance_renale_chronique.pdf). Le rôle de l'IPA en néphrologie est essentiel dans ces nouvelles organisations de soins. Les soins virtuels sont alternés avec des consultations spécialisées en présentiel dont la fréquence est adaptée à l'évolution de la MRC. (https://telemedaction.org/432098221/435043623)(https://telemedaction.org/445927157/446350526)(https://telemedaction.org/43209822/432585208)(h rénalettps://telemedaction.org/445927157/447621250).

En cardiologie. Les personnes handicapées qui ont du mal à se rendre dans un cabinet médical, comme certains résidents d'Ehpad, peuvent désormais bénéficier de téléconsultations cardiologiques intégrant l'échocardiographie en temps réel (https://telemedaction.org/422016875/433534518), examen indispensable chez les patients insuffisants cardiaques chroniques. Le suivi cardiologique des patients appareillés par des DECI (dispositifs électroniques cardiaques implantables) pour troubles graves du rythme cardiaque a été bouleversé au cours des dix dernières années, permettant de réduire la charge croissante des consultations cardiologiques en présentiel pour la surveillance régulière du dispositif implanté (https://telemedaction.org/432098221/442385138) (https://telemedaction.org/445927157/451329900). Les cardiologues ont été pionniers dans le développement de la médecine hybride spécialisée.

En neurologie vasculaire. Les neurologues, dès le début des années 2000, ont développé une organisation hybride de soins neurologiques à la fois virtuels et présentiels chez les patients touchés par un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. Cette nouvelle organisation est appelée télé-AVC. Le besoin des patients était évident, car il fallait administrer le nouveau traitement thrombolytique dans les 4 premières heures qui suivaient le début de l'AVC au domicile du patient. Cette organisation en parcours au sein d'un territoire de santé s'est révélée particulièrement efficace sur le pronostic neurologique fonctionnel, ainsi que sur le pronostic vital à court et moyen termes de l'AVC. Elle a permis en particulier de réduire les pertes de chance liées à un éloignement trop important des unités neuro-vasculaires situées dans les CHU ou gros CHG, pour espérer obtenir le traitement thrombolytique dans le délai d'efficacité  (https://telemedaction.org/422885857/430514792) (https://telemedaction.org/422885857/431892210)(https://telemedaction.org/422885857/438399384).

En diabétologie. Certains diabétologues français ont été pionniers, il y a dix ans, dans le développement d'une médecine hybride adaptée aux besoins des jeunes patients diabétiques de type 1, dont le suivi traditionnel par les seules consultations présentielles périodiques s'avérait inefficace sur le contrôle de la glycémie par l'insuline. Ils ont été parmi les premiers à développer une appli numérique sur Smartphone qui s'est révélée être une véritable thérapeutique digitale, son usage normalisant la glycémie en quelques mois (https://telemedaction.org/451887616/452719641)(https://telemedaction.org/432098221/434845707). Chez les patients diabétiques de type 2, le médecin généraliste traitant peut être également impliqué dans cette médecine hybride s'il le souhaite (https://telemedaction.org/445927157/447137984) (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2022-01/avis_referentiel_diabete.pdf).

En pneumologie. Les maladies respiratoires chroniques comme l'asthme, l'apnée du sommeil, la BPCO, etc. ont conduit  les pneumologues à développer une médecine hybride, car ils ne pouvaient assurer le suivi spécialisé en présentiel d'une population de plusieurs millions de patients atteints de ces maladies respiratoires. L'efficacité des solutions numériques mises en place et leur surveillance par des prestataires privés ont permis de trouver, souvent avec la participation des médecins traitants, une réponse vis à vis de la demande et des besoins d'une partie de la population touchée par ces maladies respiratoires chroniques (https://telemedaction.org/445927157/446897683)(https://telemedaction.org/432098221/432801669).

En ophtalmologie. Pour améliorer la réponse à des besoins de plus en plus importants dans la population âgée, dont l'espérance de vie ne cesse d'augmenter, les ophtalmologues se sont lancés dans la médecine hybride ophtalmologique en développant la téléconsultation et la téléexpertise en collaboration avec les orthoptistes. Ces nouvelles pratiques virtuelles améliorent l'accès aux soins visuels dans les régions dépourvues de spécialistes, notamment en outre-mer (https://telemedaction.org/445927157/448700411) (https://telemedaction.org/445927157/450646742).

Cette revue de la médecine hybride adoptée par différentes spécialités médicales n'est pas exhaustive. La médecine hybride se développe dans de nombreuses autres spécialités comme la rhumatologie avec l'engagement des patients dans leur propre surveillance par des solutions numériques (https://telemedaction.org/445927157/45151472), l'oncologie médicale avec également l'enagement des patients dans les PROMs (Patients Reported Outcome Measures) (https://telemedaction.org/422021881/452585514)(https://telemedaction.org/432098221/441547326), les urgences médicales en mettant en place les moyens technologiques pour un parcours efficace au sein du territoire (https://telemedaction.org/445927157/448750163), l'anesthésie-réanimation avec le développement des téléconsultations en pré-anesthésie (https://telemedaction.org/445927157/446011609)(https://telemedaction.org/432098221/442844038), la dermatologie où la téléexpertise sur la base d'images envoyées par le réquérant est devenue routinière (https://telemedaction.org/445927157/447041039), l'odontologie qui a développé des solutions numériques avec IA pour dépister les caries dentaires chez les personnes âgées résidant en Ehpad (https://telemedaction.org/432098221/442909020), la chirurgie ambulatoire  qui se développe grâce à des organisations de suivi temporaire au domicile à la sortie de l'établissement de santé (https://telemedaction.org/445927157/449345326) (https://telemedaction.org/445927157/446931066)(https://telemedaction.org/445927157/451831104), la psychiatrie (https://telemedaction.org/432098221/426791869) dont la médecine hybride  en santé mentale s'est particulièrement développée en France depuis la pandémie Covid-19, les spécialistes découvrant que certaines affections mentales se prétaient mieux à la téléconsultation qu'à la consultation en présentiel (https://telemedaction.org/422016875/453185455), la gériatrie qui a développé des téléconsultations programmées dans les établissements médico-sociaux où la venue des médecins traitants est de plus en plus rare (https://telemedaction.org/432098221/442486166), etc.

D'autres spécialités non citées dans ce billet (rééducation fonctionnelle, gynécologie, pédiatrie, etc.) pratiquent également l'association de soins virtuels et de soins présentiels. En clair, chaque fois qu'il faut répondre à des besoins nouveaux chez les usagers et obtenir un meilleur service médical rendu, les professionnels de santé mettent en place des organisations professionnelles innovantes fondées sur l'usage de soins virtuels et de soins présentiels.

Il ne faut donc pas (plus) opposer les soins virtuels et les soins présentiels, ces deux formes étant complémentaires et faisant désormais partie de la médecine hybride du 21ème siècle.

16 juillet 2023

Ce blog reprendra ses publications à partir du 16 août. Bonnes vacances à tous nos fidèles lecteurs ! 

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