Pourquoi les évaluations médico-économiques en télémédecine sont-elles décevantes ?

Ce n'est quand même pas le hasard qui expliquerait que toutes les grandes études contrôlées et randomisées internationales, publiées depuis 2012, ne sont pas parvenues à démontrer un impact médico-économique favorable de la télémédecine, notamment de la télésurveillance à domicile des patients atteints de maladies chroniques (Whole Systems Demonstrator, Renewing Health).

Même en France, les résultats de la quinzaine d'études médico-économiques, qui sont aujourd'hui entre les mains des économistes de la santé ou des ARS, ne sont pas rendus publiques, car ils seraient également "décevants", les coûts par patient se révélant être plus élevés dans les cohortes traitées avec le moyen télémédecine que dans celles traitées de façon traditionnelle.

Et il n'y a pas que les études de télémédecine qui déçoivent, puisque même les programmes PAERPA et SOPHIA de l'Assurance maladie ne parviendraient pas à démontrer des économies significatives.

Ce serait donc toutes les innovations organisationnelles de ces dernières années qui seraient concernées par cette "déception" vis à vis de l'efficience médico-économique tant recherchée ! 

Nous avons déjà abordé à plusieurs reprises sur ce site la question des études médico-économiques en télémédecine (voir sur ce site les billets "A quoi ça sert ?" dans la rubrique Edito de semaine et le billet "CHAM 2016" dans la rubrique On en parle).

L'auteur de ce billet n'a pas la prétention d'être un économiste de la santé. Il souhaite simplement, avec un regard médical sur la télémédecine, suggérer quelques explications.

Rappelons tout d'abord le constat fait dans les études internationales déjà publiées

Dans l'étude Whole Systems Demonstrator,

C'est la publication suivante qui fait le constat : Henderson C, Knapp M, Fernandez JL, Hirani SP, Cartwright M, et al. Whole Systems Demonstrator team. Cost effectiveness of telehealth for patients with long term conditions (WSD telehealth questionnaire study) : tested economic evaluation in a pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ 2013 ;346 :2065-87.

Que dit cette publication ?

La différence moyenne ajustée du gain Quality Adjusted Life Year ( QALY) à 12 mois  entre les deux groupes était de 0.012 (N=0 à 1), soit très faible et non sugnificatif avec le groupe sans télémédecine. Le total des  coûts de services en soins usuels par patient/12 mois (hospitaliers, soins primaires, soins à domicile, soins communautaires, soins de jour, médicaments) était de  1390 € /pt dans le groupe contrôle et de  1321 €/pt  dans le groupe intervention "telehealth ou telemedicine",( hors équipement et livraison du matériel de télémédecine). Avec l’équipement, les coûts du groupe intervention étaient de 1851 €/pt. Le coût supplémentaire du QALY de la telehealth ajouté aux soins usuels était de 106 720 €/an/patient. Avec ce montant, la rentabilité est faible (11% pour le seuil de rentabilité de 30 000 livres ou 34 800 €/an/patient). La rentabilité à 50% n’étant atteinte que pour une valeur dépassant 90 000 livres ou 105 000 €). Dans les différentes analyses de sensibilité, les coûts de telehealth sont demeurés supérieurs aux coûts des soins usuels, même dans des scénarii de réduction des prix du matériel de télémédecine de 80% ou d’utilisation à pleine capacité des services de telehealth. Le scénario le plus optimiste (réduction des coûts de matériel et utilisation maximale des équipements) donne un ratio coût/efficacité de 12 000  Livres ou  14 000 € par QALY. La conclusion des auteurs de l'étude est que le gain QALY par telehealth est similaire aux soins usuels, mais que les coûts totaux associés à l’intervention sont plus élevés que ceux des soins usuels à cause des coûts supplémentaires en matériel.

En clair, pas d'impact sur une année de vie supplémentaire (le QALY) avec le système de télésurveillance à domicile par rapport aux soins usuels, alors que les coûts totaux sont plus élevés à cause du matériel de télémédecine.

Dans l'étude Renewing Health

On retrouve le constat dans le rapport final de l'étude en date du 25 juin 2014. Le lecteur intéressé peut cliquer sur le lien pour consulter ce rapport. Renewing Health’s project. Final Report, 25th June 2014, pp75. http://www.renewinghealth.eu/documents/28946/555381f3-9686-4955-8547-76b58be34a04

Que dit ce rapport final ? (page 45) 

En raison de l’absence d’impact sur les résultats cliniques, l'évaluation économique a été conduite comme une analyse de "minimisation des coûts". Les résultats montrent que seulement une application parmi les 20 de Renewing Health, toutes contrôlées et randomisées, a montré un résultat statistiquement significatif en faveur d'un coût moyen plus élevé dans la cohorte télésuivie que dans celle bénéficiant des soins usuels ( il s'agissait de l'étude finlandaise sur le télésuivi à domicile des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique). Globalement, pour l'ensemble des 20 applications de télémédecine de Renewing Health, on trouve une variation des coûts moyens allant d'une diminution de - 41% à une augmentation de + 163% lors de l'utilisation de la télémédecine. Dans la moitié de ces applications, la différence était inférieure à +/-10 %, donc non significatif. En moyenne, les études ont révélé que le coût par patient à l’aide de la télémédecine était de 20 % plus élevé que le coût par patient dans le groupe témoin. La principale raison de l’absence de réduction des coûts par patient télésuivi est due aux coûts des interventions de télémédecine, incluant les coûts du personnel et du matériel. Ces coûts sont en moyenne majorés de 650 € par patient et par an sous télémédecine par rapport au patient contrôle suivi de façon usuelle. Pour cinq applications, les coûts dépassaient 1000 €/patient/an. Ainsi, si plusieurs pilotes montraient une réduction des coûts, les frais supplémentaires générés par la télémédecine étaient supérieures aux économies observées, d'où une augmentation globale des coûts par patient et par an. Enfin l'étude montre que dans les pays où la télémédecine était remboursée, le tarif de remboursement était inférieur à la dépense engagée par les structures sanitaires engagées dans la télésurveillance à domicile.

En clair, l'étude Renewing Health montre les mêmes résultats que l'étude anglaise Whole System Demonstrator. Entre les deux études, c'était près de 15 000 patients qui étaient concernés, soit un nombre jamais atteint jusqu'à présent dans les études médico-économiques de télémédecine.

Les résultats de ces deux grandes études viennent corroborer les deux grandes revues et méta-analyses de la littérature médicale scientifique antérieure.  

Wootton Richard. Twenty years of telemedicine in chronic disease management--an evidence synthesis. J Telemed Telecare. 2012 Jun;18(4):211–20. doi: 10.1258/jtt.2012.120219. http://europepmc.org/abstract/MED/22674020. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

Kitsiou S, Paré G, Jaana M. Systematic reviews and meta-analyses of home telemonitoring interventions for patients with chronic diseases: a critical assessment of their methodological quality. J Med Internet Res. 2013 Jul 23;15(7):e150. doi: 10.2196/jmir.2770. Review. Erratum in: J Med Internet Res. 2013;15(11):e253.

Pour être tout à fait juste, reconnaissons qu'il existe en France deux études controlées et randomisées qui suggèrent un impact médico-économique favorable : l'étude Domoplaies dont nous avons déjà parlé sur ce site (voir le billet "télémédecine (11) dans la rubrique "Publications"), qui demande à être confirmée à plus grande échelle  et l'étude Télédiab 1 avec le système Diabeo dont l'effet favorable et pérenne sur le contrôle du diabète complexe insulinodépendant doit être confirmé par l'étude "télésage" en cours. Si l'effet pérenne était confirmé, ce dispositif médical et/ou l'organisation professionnelle innovante qu'elle génère permettraient de réduire à 10 ans d'au moins 25% le risque de complications dégératives du diabète, qui sont fort coûteuses.

Comment interpréter tous ces résultats décevants ?

Il est donc difficile, sinon impossible, de parler de hasard devant l'accumulation d'un nombre aussi grand de résultats négatifs dans des études bien conduites par des équipes à la méthodologie rigoureuse. Elles sont cependant peu nombreuses ! On ne parle ainsi que des études reconnues comme fiables par la communauté scientifique et on élimine les milliers d'études publiées qui n'ont aucune crédibilité méthodologique, comme le reconnaissent l'équipe de Josip Car du National Health Service et celle de Guy Paré de HEC Montréal.

Mon expérience médicale en télémédecine me suggère quelques pistes de réflexions.

Tout d'abord ne pas traiter la télémédecine comme un médicament.

La télémédecine est une organisation professionnelle innovante dont il faut évaluer la pertinence, la pérennité et la qualité du service médical rendu au patient. L"approche coût-bénéfice est probablement plus pertinente que l'approche coût-efficacité ou coût-utilité. Evaluer le bénéfice social apporté par cette organisation médicale nouvelle, plus personnalisée, est probablement une voie à suivre en santé publique. A l'époque du e-patient, celui-ci peut être un partenaire-acteur de cette évaluation. Le bénéfice social peut avoir un impact économique évident et un impact sur la santé, car un service médical plébiscité par les patients génére moins de stress et probablement de perte de chance.

Deux exemples pour illustrer ce point de vue.

Le télésuivi des transplantés rénaux à leur domicile par téléconsultation en dehors de leur temps de travail (ces patients sont jeunes et en activité professionnelle) évite des déplacements onéreux et fatigants vers le CHU qui a réalisé la transplantation, des pertes de journées de travail et assure une qualité relationnelle avec le médecin, plébiscitée par les patients qui ont bénéficié de cette étude récente de type coût-bénéfice:

Houdard-Brunet S. Le suivi des patients greffés rénaux par télémédecine : étude de leurs préférences individuelles par la méthode des choix discrets. Thèse de Doctorat en médecine, Université de Nantes, 20 octobre 2014

L'organisation d'un traitement contraignant comme la dialyse au plus proche du domicile améliore la qualité de vie de ces dialysés. C'est l'organisation de la télédialyse qui, en dehors des économies de transport sanitaire qu'elle génère, permet à ces patients de rester dans leur vie sociale, d'avoir des déplacements moins fatigants et de vivre de manière moins stressée. Cette amélioration de la qualité de vie a un impact sur la morbi-mortalité comme cela a été montré dans cette grande étude épidémiologique internationale DOPPS publiée en 2003:

Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, Fukuhara S, Young EW, Kurokawa K, Saito A, Bommer J, Wolfe RA, Held PJ, Port FK. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS).Kidney Int. 2003 Jul;64(1):339-49

Une telle approche sur la qualité de vie est aujourd'hui abordée en cancérologie pour développer les chimiothérapies à domicile ou dans des substituts.

Développer la recherche clinique en télémédecine, notamment lorsqu'elle s'intègre dans une filière de soins. 

On est au tout début de l'usage des objets connectés dans les pratiques de télémédecine. Il est probable, voire très vraisemblable, que l'organisation des parcours de soin pour les patients atteints de maladies chroniques, avec la coopération pluriprofessionnelle aidée par les outils de la technologie numérique mobile, aura un impact sur le bien-être de ces patients et l'évolution de leur maladie. C'est tout un champ nouveau de recherche clinique à explorer avec une méthodologie rigoureuse en termes de bénéfice social, de service médical rendu aux patients et d'impact sur leur santé. La Société Française de Télémédecine est convaincue que l'approche sociologique de la télémédecine doit compléter l'approche médicale.

Enfin, le principal objet d'une organisation de télémédecine est d'améliorer l'accès aux soins et de réduire les pertes de chance, en particulier chez les personnes isolées.

Autrement dit, la télémédecine permet à ces personnes en situation d'isolement d'accéder au même niveau de soin que les autres. On ne voit pas pourquoi ces personnes consommeraient moins de soin que les autres dans un premier temps. C'est probablement une des explications des résultats "décevants" des études  internationales qui ne montrent pas de différences de consommation de soin entre les patients qui bénéficient de télémédecine et ceux qui n'en bénéficient pas. Normalement le caractère randomisé de ces études devraient éviter un tel biais, mais il n'est pas possible en télémédecine de faire le "gold standard", à savoir l'étude en double aveugle. 

En résumé, des résultats décevants de la plupart des études médico-économiques publiées et la nécessité de reconsidérer la pratique de la télémédecine davantage sous l'angle du bénéfice social apporté aux patients atteints de maladies chroniques plutôt que de rechercher un impact direct sur leur santé. Une amélioration de leur qualité de vie peut avoir sur le moyen et long terme un réel impact sur leur santé et leur bien-être, et donc des bénéfices économiques.

15 octobre 2016

Commentaires