La Côte d'Ivoire vient de se doter d'un cadre réglementaire pour développer l'usage de la télémédecine dans le Programme national de santé 2018-2022.

La Côte d'Ivoire a engagé une importante réforme hospitalière au sein de laquelle la télémédecine a une place importante. L'objectif de cette réforme est de favoriser un parcours de soins gradué entre les différentes structures de santé, allant des établissements sanitaires de premier contact (chaque ESPC est constitué d'un Centre de santé intégré, d'une maternité rurale et d'un dispensaire rural) aux CHU en passant les hôpitaux généraux et les Centres hospitaliers régionaux. Elle s'inspire du modèle français des Groupements hospitaliers de territoire (GHT)

Nous parlerons dans ce billet de la place de la télémédecine dans le Plan national de santé 2018-2022, programme de télémédecine rendu possible par le décret de télémédecine signé en Conseil des ministres le 29 mars 2018.

Nous n'aborderons pas ici la partie "télémédecine informative" ou santé connectée qui concerne essentiellement le déploiement du Dossier Patient Informatisé (DPI) en Côte d'Ivoire et quelques applications d'éducation à la santé par les outils de la santé connectée comme le carnet de santé électronique OPISMS pour améliorer la vaccination obligatoire ou le programme EDiabetes pour éduquer les patients diabétiques ou les enseignements e-learning délivrés depuis plusieurs années par le RAFT (Réseau Africain Francophone de Télémédecine) tels que le programme BOGOU pour les médecins généralistes.

Les priorités du Plan national de santé (PNS) ivoirien 2018-2022.

Le Ministère de la santé de la Côte d'Ivoire a défini trois grandes priorités en matière de santé publique : 1) la prise en charge des maladies non transmissibles, telles que les maladies chroniques comme l'hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires, le diabète, 2) la réduction de la mortalité maternelle et infantile à la naissance, 3) la lutte contre les maladies infectieuses transmissibles dont celles liées au VIH.

L'hypertension artérielle, et ses conséquences cardiaques, rénales et vasculaires, a une forte prévalence en Afrique sub-saharienne. Une des causes principales est la prématurité à la naissance, responsable d'une réduction néphronique congénitale. En effet, une grande part des néphrons se forme au cours des trois derniers mois de la grossesse. La prématurité réduit le capital néphronique. La dénutrition au cours de la grossesse favorise la prématurité. Ainsi, l'hypertension artérielle du sujet jeune, trop tardivement dépistée, est à l'origine de cardiomyopathie, d'insuffisance rénale et d'accident vasculaire cérébral chez l'adulte jeune africain. Un dépistage précoce de l'hypertension artérielle chez l'adulte jeune permettrait de prévenir ces complications cardio-vasculaires, grâce à la mise en route d'un traitement préventif, notamment chez la femme enceinte hypertendue. 

Le diabète sucré de type 2 est l'autre fléau qui touche les populations africaines jeunes. La prévalence du diabète de type 2 dans les pays africains en développement pourrait atteindre 10% des populations africaines en 2050 (aujourd'hui 6 à 7%). Une des causes est l'urbanisation galopante de ces pays en développement avec comme corollaire l'accroissement de la sédentarité et l'alimentation moderne trop riche en sucres. L'Afrique assure depuis quelques années sa transition épidémiologique avec une régression des maladies infectieuses transmissibles et une progression des maladies chroniques. L'éducation à la santé pour prévenir le diabète de type 2 est une des grandes causes de santé publique en Côte d'Ivoire avec le développement de programmes numériques de prévention pour les populations urbaines. Près de 500 000 diabétiques étaient recensés en Côte d'Ivoire en 2016, soit près de 3% de la population. Certains médecins ivoiriens pensent que la réalité est double. 

La mortalité maternelle et infantile à la naissance reste élevée, en particulier dans le nord et le centre de la Côte d'Ivoire (régions de Bouaké et de Korhogo). Les deux causes principales qui ont été identifiées par les médecins spécialistes locaux (gynécologue-obstétriciens, cardiologues) sont l'hémorragie chronique au cours de la grossesse et le développement d'une prééclampsie-éclampsie chez les femmes hypertendues. Le dépistage précoce de l'hypertension chez les jeunes femmes enceintes au cours du premier trimestre de la grossesse permettrait de traiter et de prévenir la survenue de pré-éclampsie et d'éclampsie, à l'origine de la mortalité infantile et parfois maternelle lorsque l'hémorragie chronique s'ajoute à l'éclampsie. On recensait en 2016 en Côte d'Ivoire 614 décès pour 100 000 naissances, l'objectif du PNS étant d'amener ce taux en dessous de 140/100 000.

La lutte contre l'infection liée au VIH. En 2017, la Côte d'Ivoire enregistrait 456 000 personnes infectées par le VIH, dont 56% de femmes et 4,3% d'enfants. L'infection VIH est déjà en recul depuis 2000 puisque le nombre de nouveaux cas (25 000 en 2016, dont 16% chez les enfants) a diminué de 60% par rapport aux années 2000. Le nombre de décès est également en recul de 42% depuis 2000. En 2016, le décès lié au Sida touchait 25 000 personnes dont 8% d'enfants. Chez les femmes enceintes, le taux positivité au VIH est passé de 3,8% en 2012 à 1,2% en 2016.  Au 30 juin 2017, 279.391 personnes vivant avec le VIH étaient régulièrement vues dans les centres de soins VIH, soit une progression de 20% par rapport à 2015. En outre, 219.751 personnes bénéficient régulièrement du traitement antirétroviral (+33% par rapport à 2015).

Le PNS ivoirien a besoin de médecins spécialistes pour atteindre ses objectifs

La Côte d'Ivoire et d'autres pays de l'Afrique Sub-saharienne manquent cruellement de ressources médicales, notamment de médecins spécialistes. Ainsi, la Côte d'Ivoire dispose au total de 6850 médecins dont seulement 4% exercent comme médecins spécialistes (OMS 2016). La densité médicale est de 3/10 000 habitants, alors qu'en France et dans la plupart des pays développés, elle est de 40 à 45/10 000 hab. avec au moins la moitié de médecins spécialistes.

Les objectifs du PNS ivoirien nécessitent le recours à des médecins spécialistes. Ils sont peu nombreux en Côte d'Ivoire. Par exemple, la France dispose de près de 6300 cardiologues pour 65 millions d'habitants, soit un peu moins de 100 par million d'hab. En Côte d'Ivoire, on ne recense que 55 cardiologues pour 23 millions d'habitants, soit 2,5 par million d'hab., 40 fois moins qu'en France. De même, la France dispose de 1200 néphrologues contre seulement 25 en Côte d'Ivoire. Il est intéressant de rappeler que ces deux spécialités regroupent les médecins spécialistes en hypertension artérielle, en maladies cardiaques et rénales. Ce sont ces spécialistes qui ont en charge la prééclampsie et de l'éclampsie de la grossesse avec les gynécologues obstétriciens. L'hypertension artérielle toucherait 25% de la population ivoirienne, avec une forte prévalence chez l'adulte jeune. La ressource ivoirienne en spécialistes pour 5,5 millions d'hypertendus est moins de 100 médecins spécialistes (cardiologues et néphrologues confondus), soit 1 spécialiste pour 69 000 patients, alors que la France dispose de près de 8000 médecins spécialistes pour 14 millions d'hypertendus, soit 1 spécialiste pour 1750 patients.

Pour la prise en charge des 500 000 patients ivoiriens diabétiques de type 2 identifiés, il y a moins de 20 spécialistes en endocrinologie et diabétologie soit 1 spécialiste pour 25 000 patients, alors que pour les 4 millions de diabétiques, la France disposait au 1er janvier 2016 de 1758 endocrinologues, soit 1 spécialiste pour 2300 patients.

Pour environ 700 000 naissances par an, la Côte d'Ivoire a moins de 50 gynécologues-obstétriciens alors que pour un nombre de naissances comparable (750 000 en 2016), la France dispose de près de 1200 médecins spécialistes.

Comment la télémédecine, en particulier la téléexpertise spécialisée, peut améliorer l'accès aux spécialistes et renforcer ainsi les objectifs du PNS ivoirien.

Précisons tout d'abord que la signature récente en Conseil des ministres du décret de télémédecine (28 mars 2018) par le Président Ouattara ouvre désormais la porte aux solutions de télémédecine pour contribuer aux objectifs du PNS ivoirien.

Le décret ivoirien de télémédecine du 29 mars 2018 s'inspire beaucoup du décret français du 19 octobre 2010. Il s'en distingue néanmoins par quelques particularités qui méritent d'être soulignés.

Un professionnel de santé ivoirien ne peut pratiquer la télémédecine que s'il appartient à un établissement sanitaire public ou privé ou autre organisme à finalité sanitaire autorisé (article 3). Un organisme à finalité sanitaire n'a pas le statut juridique d'établissement sanitaire, mais a une activité à finalité sanitaire autorisée.

L'activité de télémédecine fait l'objet d'un Plan national fixé pour une durée de 5 ans par arrêté de la Ministre de la santé (article 8). Il est mis en oeuvre par la Direction de l'Informatique et de l'Information Sanitaire (article 14).

Lorsqu’un projet de télémédecine est autorisé par le Ministre en charge de la santé dans le cadre du plan national de télémédecine, les investissements sont assurés par décision conjointe des Ministres en charge de la santé, en charge de l’Economie numérique et de la Poste et en charge de l’Economie et du Budget. D’autres sources de financements sont possibles lorsqu’elles respectent la réglementation en vigueur (article 18).

L'article 19 consacré aux dispositions financières précise qu'outre la dotation financière annuelle allouée aux Etablissements sanitaires publics par les Ministres chargés de la santé, de l'Economie numérique et de la Poste, de l'Economie et des Finances et du Budget et du Portefeuille de l'Etat pour couvrir les frais de fonctionnement de l'activité de télémédecine, des organismes à finalité sanitaire peuvent contribuer à la dotation financière annuelle allouée aux établissements publics. Les pratiques de télémédecine par les professionnels de santé dans les établissements sanitaires publics sont rémunérées sur la base de la tarification en vigueur.

La pratique de la téléexpertise pour accompagner le PNS ivoirien.

La Côte d'Ivoire a fait le choix de la télémédecine clinique, c'est à dire toute forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication comme une pratique médicale à distance mettant en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient (article 1). 

La pratique de télémédecine clinique, immédiatement accessible aux professionnels de santé et pouvant être exercée sur l'ensemble du territoire ivoirien, est la téléexpertise définie dans le décret comme la pratique de télémédecine ayant pour objet de permettre à un professionnel de santé médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient (article 1).

Une particularité de la pratique de téléexpertise en Côte d'Ivoire sera d'autoriser les professionnels de santé non médicaux (infirmières, Sages-femmes qui remplacent les médecins dans les ESPC) à réaliser des téléexpertises avec les médecins des hôpitaux ou des cliniques, y compris avec les médecins spécialistes. La Côte d'Ivoire est engagée dans la réforme LMD (licence, master, doctorat) pour les professionnels de santé paramédicaux qui pourront ainsi, à terme, devenir des professionnels de santé médicaux avec une responsabilité pleine et entière dans un rôle propre élargi.

Pour que la téléexpertise puisse se faire à travers tout le territoire ivoirien, une ou plusieurs plateformes numériques sont nécessaires pour garantir la traçabilité et la confidentialité des données de santé à caractère personnel, transmises lors des échanges des professionnels de santé avec les médecins téléexperts locaux, régionaux ou internationaux, afin de respecter les conditions légales et réglementaires ivoiriennes sur la protection des données personnelles (loi du 19 juin 2013, décret d'application du 4 février 2015). Les outils de la santé connectée peuvent aller de l'usage du téléphone à l'usage de l'internet lorsque le réseau numérique le permet. Quel que soit l'outil utilisé, la demande d'avis et la réponse de l'expert doivent figurer dans le dossier du patient, notamment le DPI lorsqu'il sera mis en place de façon généralisée.

Pour développer son programme de PNS structuré par la téléexpertise, la Côte d'Ivoire ne part pas de rien. Deux projets pilotes de téléexpertise sont déjà en place depuis quelques années et ont démontré leur faisabilité et un impact clinique significatif : le programme " Cardiology for all/télé-ECG" qui est une téléexpertise cardiologique assurée depuis 2014 par une équipe de cardiologues du CHU de Bouaké au profit de 9 établissements sanitaires publics (voir le billet intitulé "Programmes africains dans la rubrique "Télémédecine sans Frontières"), le programme AGA KHAN/VIH qui assure la téléexpertise en maladies infectieuses pour les équipes de professionnels de santé qui exercent dans les centres de santé communautaires et établissements sanitaires, directement confrontées aux patients contaminés par le VIH.

Le modèle organisationnel du télé-ECG, qui a fait ses preuves au plan médico-économique, peut être étendu à une vingtaine d'établissements sanitaires ivoiriens, grâce à la mise en place d'une plateforme numérique et l'usage de l'intelligence artificielle pour une lecture automatique des ECG permettant de distinguer les tracés normaux de ceux qui sont anormaux et qui relèvent alors de la téléexpertise cardiologique. Le télé-ECG assure ainsi le dépistage des myocardiopathies, notamment hypertensives, à leur stade précoce et permet la mise en route d'un traitement. Ce programme répond ainsi au premier des objectifs du PNS ivoirien.

Le modèle de la téléexpertise cardiologique peut être reproduit pour la téléexpertise en diabétologie, ainsi que pour d'autres maladies chroniques qui seront ciblées dans le PNS.

Le projet BLATA NGUAN, porté par les gynécologues obstétriciens et les cardiologues du CHU de Bouaké pour la région du nord de la Côte d'Ivoire (Korhogo), peut répondre au deuxième objectif prioritaire du PNS ivoirien, c'est à dire la réduction de la mortalité maternelle et infantile à la naissance dans les régions de Côte d'Ivoire où elle est élevée. Le projet médical de BLATA NGUAN a été écrit en 2015. Il consiste à développer la téléexpertise gynécologique et cardiologique avec les infirmières et/ou sages-femmes en charge du suivi des grossesses dans les centres de santé intégrés (CSI) et les maternités rurales. Le dépistage précoce des hémorragies chroniques et de l'hypertension de grossesse permettrait de mettre en place un suivi reposant sur les avis des médecins spécialisés, cardiologues et gynécologues.

La téléexpertise en maladies infectieuses représentée par le programme AGA KHAN/VIH a fait la preuve de son utilité et de son efficacité, puisque la mortalité due au VIH en Côte d'Ivoire est en baisse, que la contamination de l'enfant pendant la grossesse est également en baisse et que le nombre de personnes recevant les traitements antirétroviraux est en progression de +33% depuis 2012. Ce programme sera poursuivi et renforcé dans le cadre du PNS. Il pourrait être rendu encore plus efficace et plus sécurisé en utilisant une plateforme numérique de téléexpertise.

Enfin, le programme e-santé lancé en 2012 par les autorités ivoiriennes a donné lieu à des investissements majeurs en outils de la santé en ligne, tels que des écrans de visioconférence, des ordinateurs et des armoires de data (4 milliards de francs CFA ou 6 millions d'euros). Ce programme n'a jamais fonctionné, car il n'y a pas eu de projet médical associé, mais simplement des formations à l'usage des outils. Comme cela est souvent dit sur ce site, un outil ne crée pas une organisation professionnelle.

Ce programme pourrait être relancé (si les outils peuvent être encore utilisés), à l'occasion de la mise en place de la réforme hospitalière qui vise, comme en France, à créer un parcours de soins gradué entre les établissements sanitaires publics, allant des ESPC aux CHU en passant par les hôpitaux généraux et les centres hospitaliers régionaux. L'usage de la téléconsultation et de la téléexpertise avec les médecins spécialistes pour structurer ce parcours de soins serait certainement très utile.

2 mai 2018

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