Quelles leçons tirer des études de télésuivi des patients en insuffisance cardiaque ?

Une équipe canadienne de l'université de Toronto vient de revoir l'ensemble des études publiées dans la littérature médicale scientifique sur le télésuivi des patients en insuffisance cardiaque chronique.

Influential Factors in Remote Monitoring of Heart Failure Patients: A Review of the Literature and Direction for Future Research. Sashini Senarath, Geoff Fernie, Atena Roshan Fekr. Sensors 2021, 21(11), 3575; https://doi.org/10.3390/s21113575.

INTRODUCTION

La fonction du cœur est de pomper le sang vers les poumons pour qu'il soit oxygéné, puis distribué à tous les tissus du corps grâce à des séquences de contractions de ses quatre chambres. L’insuffisance cardiaque (HF) est une situation où le muscle cardiaque est affaibli, de sorte que l’action de pompage n’est pas assez forte pour fournir aux cellules du corps suffisamment de sang oxygéné, en particulier lors d’une activité physique accrue. Cela peut entraîner de la fatigue, de l’essoufflement et de la toux dans certains cas. Pour compenser, le cœur va s’agrandir et pomper plus vite pour augmenter la quantité de sang qui sort du cœur. Le corps compense cette situation en rétrécissant les vaisseaux sanguins pour maintenir une pression artérielle suffisamment élevée et en détournant le sang des organes moins importants. L’HF est plus fréquente chez les personnes obèses, celles qui ont eu un accident cardiaque et les personnes âgées de 65 ans ou plus.

Les options de traitement de l’HF dépendent de la gravité et du type de myocardiopathie allant de l’arrêt du tabac et de la perte de poids à la chirurgie valvulaire. L’HF est maintenant considérée comme un facteur de risque de survenue d’accidents vasculaires cérébraux, l’hypertension artérielle et la fibrillation auriculaire aggravant le risque. Un rapport de 2019 sur les maladies du cœur, les accidents vasculaires cérébraux et les troubles cognitifs vasculaires a également indiqué que les patients atteints d’HF sont 2,6 fois plus susceptibles d’avoir une déficience cognitive chronique.

L’insuffisance cardiaque demeure la principale cause de décès dans le monde, représentant 31 % de la mortalité annuelle. Selon le dernier rapport sur la santé des Canadiens, élaboré par la Fondation des maladies du cœur, environ 600 000 Canadiens vivent avec une FH, ce qui entraîne des coûts directs de plus de 2,8 milliards de dollars par année au Canada. De plus, 50 000 nouveaux cas d’HF sont diagnostiqués chaque année au Canada. Selon les statistiques sur l’HF au Canada, plus de 800 personnes pour 100 000 âgées de 40 ans et plus vivent avec une HF dans le territoire du Yukon en 2016, ce qui est la prévalence la plus élevée au Canada, tandis que l’Ile du Prince Edward affiche la prévalence la plus faible avec 468 pour 100 000 habitants. La prévalence moyenne en 2016 au Canada est de 570 pour 100 000 personnes âgées de 40 ans et plus. Enfin 6 136 patients pour 100 000 âgées de 40 ans et plus seraient décédés en 2016 d’HF au Canada.

METHODOLOGIE DE LA REVUE

Les bases de données consultées comprenaient IEEE, PubMed et MDPI. Les moteurs de recherche utilisées : Google Scholar, Microsoft Academic, OneSearch du RUS et la bibliothèque Roberts de l’Université de Toronto. La méthode PICO (Population, Intervention, Comparaison et Résultats) a été appliquée :  la population fait référence aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque, y compris les formes aiguës et chroniques, l’intervention fait référence à la télésurveillance ou à la surveillance à distance de ces patients, la comparaison fait référence aux soins habituels sans télémédecine et les résultats incluent les événements cardiaques, le taux de réadmission à l'hôpital et la mortalité.

En outre, un outil en ligne a été utilisé, lequel crée un graphique avec des papiers disposés en fonction de leur similitude. Il s’agit d’un outil utile pour les chercheurs, car des articles similaires sont regroupés et reliés à des lignes plus fortes, ce qui donne une démonstration visuelle du domaine. Pour chaque graphique, environ 50 000 articles ont été analysés afin de choisir les quelques dizaines ayant les liens les plus forts avec le papier original. Les articles originaux sont les références que nous voulions inclure dans notre bibliographie.

Les signes vitaux surveillés dans les articles examinés étaient les suivants : fréquence cardiaque (HR), signe vital le plus souvent trouvé (20% des publications qui ont été revues), suivent la tension artérielle (BP), le poids corporel (BW), l’impédance thoracique (TI) et la fréquence respiratoire (RR) surveillés respectivement dans 19%, 19%, 7%, et 4% des études revues. Les publications peuvent signaler l’utilisation de plusieurs signes vitaux à la fois.

66 articles publiés entre 2002 et 2020 ont servi cette revue, dont 4 publiés entre 2001 et 2005, 12 entre 2006 et 2010, 22 entre 2011 et 2015 et 28 entre 2016 et 2020.

Jusqu'en 2018, la plupart des études controlées et randomisées n'ont montré aucun bénéfice de la télésurveillance des patients en insuffisance cardiaque en termes de ré-hospitalisation et de mortalité toutes causes confondues par comparaison avec les soins usuels. La première étude contrôlée et randomisée montrant un impact positif de la télésurveillance a été publiée dans le Lancet en septembre 2018.

Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Koehler F, Koehler K, Deckwart O, Prescher S, Wegscheider K, Kirwan BA, Winkler S, Vettorazzi E, Bruch L, Oeff M, Zugck C, Doerr G, Naegele H, Störk S, Butter C, Sechtem U, Angermann C, Gola G, Prondzinsky R, Edelmann F, Spethmann S, Schellong SM, Schulze PC, Bauersachs J, Wellge B, Schoebel C, Tajsic M, Dreger H, Anker SD, Stangl K. Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1047-1057. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31880-4. Epub 2018 Aug 25.PMID: 30153985 Clinical Trial

Ce sont les progrès récents de la technologie des capteurs, des télécommunications et de l’analyse des données qui ont permis le développement de plates-formes "Internet des objets" (IoT) précis et pratiques pour la surveillance à distance des patients. Les études les plus significatives ont mesuré trois indicateurs : le poids, la pression artérielle et le rythme cardiaque. 

LES INDICATEURS RECOMMANDES POUR LE TELESUIVI DES PATIENTS HF

La surveillance quotidienne du poids

Trente-cinq études ont employé la mesure du poids corporel (BW) comme indicateur principal de télésuivi des patients en HF. L’augmentation soudaine du poids corporel peut être un signe d’accumulation hydrosodée et annoncer la décompensation cardiaque.

Les recommandations des sociétés savantes internationales.

La Société canadienne de cardiologie (SCC) pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, la Heart Failure Society of America (HFSA) et la Société européenne de cardiologie (ESC) ont toutes recommandé une surveillance quotidienne du poids chez les patients atteints d’HF. Selon les recommandations de la SCC, le poids des patients avec HF instable doit être surveillé de très près, les patients devant se rendre chez leur médecin s’il y a un gain rapide de plus de 1,5 à 2 kilogrammes (kg) en 24 h. De même, la perte de poids peut être un des symptômes d’une HF avancée, traduisant la cachexie liée à l’HF. Ainsi, le poids doit être surveillé quotidiennement le matin par les patients atteints d’HF avec risque de surcharge hydrosodée, en particulier lorsque celle-ci est difficilement contrôlée par les diurétiques. La ESC recommande également aux patients qui prennent plus de 2 kg de poids en 3 jours d’en informer les professionnels de la santé impliqués dans le télésuivi et d’augmenter eux-mêmes leur dose de diurétique selon un protocole préalablement défini. Selon les recommandations de la HFSA, les patients atteints d’HF doivent contrôler eux-mêmes leur consommation d’eau et de sel lorsque la prise de poids quotidienne est supérieure à 0,9 kg, ou supérieure à 1,8 kg sur une semaine. Les résultats indiquent que la surveillance du poids est une méthode simple, mais importante, pour suivre la rétention hydrosodée, plus facile à obtenir que le contrôle du volume d’urine et la présence d’un œdème aux jambes.

Principaux résultats observés dans la littérature

Une étude longitudinale sur 1 an de surveillance quotidienne du poids chez 66 patients a montré que cette autosurveillance est significativement associée à la prévention d’une décompensation cardiaque. Cela suggère que les personnes elles-mêmes peuvent gérer leur maladie par une surveillance quotidienne de leur poids. Une autre étude a montré que le simple fait de fournir des connaissances aux patients sur le rôle important de la mesure quotidienne du poids  pouvait améliorer le taux d’adhésion à cette mesure de 67 % à 93 %. Selon les auteurs, il est important de réitérer régulièrement ces conseils aux patients pour que leur adhésion à cette mesure du poids soit assurée.

Pour obtenir des mesures de poids quotidiennes fiables, certains critères doivent être respectés : 1) le patient doit se peser toujours à la même heure le matin, avant de prendre son petit-déjeuner, 2) Au moment de la pesée, le patient doit porter les mêmes vêtements, 3) le patient doit utiliser la même balance.

L’étude de Chaudhry et coll. publiée dans le NEJM  en 2007 a montré que chez les 134 patients hospitalisés pour HF, tous avaient eu une prise de poids progressive qui avait débuté 30 jours avant l’apparition des signes cliniques de décompensation cardiaque. Le gain de poids non contrôlé serait prédicteur à 30 jours d'une ré-hospitalisation ou d'un décès.

La place des algorithmes.

L’utilisation du poids dans la prédiction des événements HF est directement liée au type d’algorithme utilisé. Par exemple, l’algorithme HeartPhone qui utilise des moyennes à 7 jours sur les données quotidiennes du poids a été comparé aux seuils de poids indicatifs. En prédisant les événements HF, il y avait une augmentation significative de la sensibilité de l’algorithme HeartPhone (82%) par rapport aux seuils de recommandation de 2 kg sur une période de 2 à 3 jours (21 %) et un seuil de « règle empirique » de 1,36 kg sur une journée (46 %).

La surveillance de la pression artérielle

L’hypertension artérielle est l’un des facteurs associés aux maladies cardiovasculaires. Dans l’essai CHAMPION, publié dans le Lancet en 2016, les patients HF étaient surveillés par in dispositif implanté mesurant la pression dans l’artère pulmonaire. Les résultats ont montré que le taux de réadmission pour l’HF était réduit de 33% dans le groupe traité par rapport au groupe témoin. D’autres études ont montré que les mesures de la pression artérielle systolique et diastolique seules ne sont pas un indicateur prédictif de décompensation de l’HF.

Toutefois, lorsqu’ils sont combinés à des données de poids, les mesures de la PA systolique et diastolique fournissent des modèles de prédiction plus précis. Il a été observé que la performance des données de PA systolique (SBP) dans la prédiction d’une décompensation de l’HF était inférieure aux performances du poids et du rythme cardiaque. Une étude observationnelle portant sur 9134 patients et des données de suivi sur 1 an ont démontré qu’un faible SBP était un facteur prédictif de mortalité chez les patients atteints d’HF présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (LVEF) inférieure à 50 %.

D’après l’étude menée par Gheorghiade et coll. (publiée dans le JAMA en 2006), auprès de 48 612 patients atteints d’HF, 50 % présentaient une SBP supérieure à 140 mmHg au moment de l’admission à l’hôpital. La SBP était plus particulièrement élevée (> 140 mmHg) chez 38% de patients présentant un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche (LVSD).

La surveillance de la fréquence cardiaque et respiratoire

La surveillance de la fréquence cardiaque (HR) est une autre partie de la pratique clinique pour le télésuivi des patients atteints d’HF. Plusieurs études ont montré qu’une HF élevée était associée à une plus grande fréquence d’hospitalisation et de décès d’origine cardiovasculaire. Les patients ayant une HR au repos de 70 par minute ou plus  présentent une augmentation de 53 % du risque d’hospitalisation. Une réduction de 10 de la fréquence cardiaque réduit le risque d'hospitalisation de 17% et la mortalité, toutes causes confondues, de 15%.

Plusieurs études ont montré que la fréquence respiratoire (RR) augmentait au cours des 30 jours qui précèdent la survenue d'une décompensation chez les patients HF. Une semaine avant l'hospitalisation la RR est augmentée chez 50% des patients HF qui feront une décompensation. Cependant, le RR en tant que seul indicateur de télésuivi n'est pas significativement associé à la décompensation des patients avec HF à l'exception de la surveillance nocturne de RR. RR et HR associés étaient des bons prédicteurs de survenue d'un évènement lié à HF.

CONCLUSIONS

Comme pour les patients diabétiques, il existe des potentialités de télésuivi au domicile des patients atteints d'HF en utilisant les indicateurs physiologiques que sont le poids, la pression artérielle, la fréquence cardiaque et respiratoire. Quel que soit l’algorithme, il est aujourd’hui démontré que la combinaison de ces indicateurs physiologiques fournit un taux de détection plus fiable des aggravations qu’un indicateur individuel. La plupart des études ont également mentionné les limites auxquelles elles étaient confrontées dans leurs méthodes de collecte des données, limites qui peuvent fausser les résultats des protocoles de surveillance. Pour surmonter ces défis et augmenter la fiabilité des études, cet article souligne la nécessité de plus de contrôle et de recommandations strictes lors de la collecte des données auprès de patients atteints d’HF dans leur environnement domestique.

Pour les recherches futures, lors de la création d’un système de suivi à distance, il est important d’incorporer plusieurs variables physiologiques ensemble pour obtenir les meilleurs résultats dans la prédiction de HF en décompensation.

COMMENTAIRES Cette revue de la littérature est essentielle pour les innovations organisationnelles dans le domaine du télésuivi des patients atteints de maladies chroniques, en particulier ceux atteints d'insuffisance cardiaque chronique. Cette revue montre que c'est la combinaison d'indicateurs physiologiques traitée par des algorithmes de l'IA qui permettra d'obtenir des résultats de plus en plus fiables. La place du médecin traitant dans le télésuivi de ses patients atteints de maladies chroniques, comme l'insuffisance cardiaque chronique, commence à prendre forme. L'expérience française en matière de télécardiologie a été rapportée dans un précédent billet. (http://www.telemedaction.org/442385138)

9 juillet 2021