Régulièrement, la presse nationale et régionale relate les dysfonctionnements des services d'urgences hospitaliers. Le dernier article du journal national Le Monde  (https://www.lemonde.fr/societe/article/2024/02/14/incidents-graves-aux-urgences-des-drames-qui-question) mérite d'être commenté car les faits relatés sont graves et les journalistes se contentent de décrire leurs conséquences intolérables pour les patients et leurs familles, sans aborder les solutions, pourtant connues, pour y remédier. Le problème des urgences hospitalières est un véritable serpent de mer qui traduit la "maladie chronique de la santé" car il dure depuis au moins 20 ans. Il n'est pas seulement le miroir d'une dégradation de notre système de soins, mais également la cause principale des difficultés que rencontrent les autres services de l'hôpital public.

Les mauvaises décisions prises au début des années 2000

Certains se rappellent la grève des médecins généralistes du début des années 2000 (https://www.lemonde.fr/archives/article/2001/12/25/les-medecins-generalistes-durcissent-leur-greve-des-gardes-pendant-les-fetes_256070_1819218.html). Le motif de la révolte des internes et des médecins généralistes à cette époque était la permanence des soins ambulatoires (PDSA) imposée aux seuls médecins généralistes, situation considérée comme injuste par les représentants de la médecine générale, alors que les médecins spécialistes de ville en étaient exemptés. Les grévistes demandaient alors que la médecine générale soit reconnue comme une spécialité à part entière, au même titre que toutes les autres spécialités médicales de la ville et de l'hôpital. C'est la loi de modernisation sociale n°2000-73 du 17 janvier 2002 qui acta cette reconnaissance de la médecine générale comme une spécialité à part entière et le décret du 16 janvier 2004 la reconnut officiellement en créant le diplôme d'études spéciales (DES) en médecine générale.

Il n'est pas question ici de critiquer une telle évolution, car la médecine générale méritait d'être reconnue comme une spécialité à part entière l'instar de ce qu'était autrefois la médecine interne.

Fallait-il pour autant bouleverser la PDSA et considérer que la permanence des soins primaires de ville devenait une démarche médicale volontaire, validée par les Ordres départementaux, comme elle l'était pour les autres spécialités de ville ? L'hôpital public devait-il devenir la variable d'ajustement d'une PDSA dont les acteurs libéraux se raréfiaient au fil des années ?  Alors qu'à l'hôpital public, les médecins des spécialités médicales (80% de l'ensemble des spécialistes exercent à l'hôpital) avaient l'obligation statutaire d'assurer une permanence des soins dans leur propre spécialité, voire aux urgences, les spécialistes de ville n'avaient plus cette contrainte. Fallait-il confier à l'hôpital public, en particulier au centre 15, la régulation et la permanence des soins primaires les week-end et en semaine après 20h (heure de fermeture des cabinets médicaux) ? Ne valait-il pas mieux demander en 2002 aux spécialistes de ville, dont certains avaient déclaré au Conseil départemental de l'Ordre une "compétence" en médecine générale en sus de leur propre spécialité, de rejoindre la PDSA des soins primaires de ville ?

C'est probablement là que le fameux adage "gouverner, c'est prévoir" a failli. Il est aujourd'hui certain et reconnu par une grande majorité qu'il y a eu au début des années 2000 une erreur d'analyse politique sur la démographie médicale et le besoin futur en médecins. On sortait en 2003 de 15 années de M.I.C.A. (mesures incitatives à la cessation d'activité) où les médecins de ville âgés de 60 ans (1988), puis de 56 ans (1996), avaient été encouragés à prendre volontairement leur retraite (https://www.senat.fr/questions/base/2002/qSEQ021204398.html). Entre 2000 et 2002, 3600 médecins chaque année choisissaient le M.I.C.A. (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2020-10/er484.pdf).

Lorsque le programme M.I.C.A. fut arrêté en 2002, il aurait fallu immédiatement lancer un "numérus apertus" pour corriger l'erreur de la fin des années 90 et du début des années 2000. L'élargissement du numérus clausus qui fut alors décidé était clairement insuffisant.

En faisant supporter la permanence des soins primaires "non-programmés" par l'hôpital public, avec l'accord à l'époque des représentants de la médecine d'urgence qui estimaient qu'ils étaient les spécialistes non seulement de l'urgence vitale, mais également de toute urgence ressentie par un citoyen, n'allait-on pas créer en quelques années une saturation progressive de ces services d'urgences hospitaliers, puisque la demande de soins programmés et non-programmés ne pouvait que progresser avec l'allongement de l'espérance de vie, son corollaire étant la croissance du nombre de patients atteints de maladies chroniques ? Il y eut à cette époque un manque de vision et d'anticipation.

Des moyens humains et financiers considérables furent donnés régulièrement à l'hôpital public au cours de ces 20 dernières années pour que les services d'urgences répondent à la demande croissante de soins primaires non-programmés puisque cette PDSA de ville se raréfiait. On connaît aujourd'hui les conséquences de cette erreur stratégique du début des années 2000 : un puissant échec dans les organisations des urgences au sein de nombreuses structures hospitalières (mais pas toutes) et un véritable tonneau des Danaïdes "troué" pour les financements !

Peut-on aujourd'hui réparer les erreurs du passé ?

Nous le pensons. Le numérus apertus ne donnera son plein effet qu'à partir de 2030. D'ici là, les solutions passent en particulier, nous en sommes persuadés, par un usage plus important de la santé numérique et de la télésanté. Le numérique en santé peut aider les organisations territoriales et contribuer à réduire ces passages non justifiés aux urgences hospitalières. Les raisons de ces venues injustifiées aux urgences ont été bien identifiées par la direction de la recherche, de l'évaluation des études et des statistiques (DREES) du ministère de la Santé en 2013 et repris dans l'excellent rapport du chef de service des urgences du Centre hospitalier d'Angoulême qu'il a remis, en tant que député, au ministre de la Santé en 2018 (https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_snp_vf.pdf). Ce rapport, 6 ans après sa publication, reste malheureusement d'actualité et mériterait d'être mieux connu.

Les points forts du rapport de Thomas Mesnier

Il concerne l'organisation des soins non-programmés hors PDSA, c’est-à-dire les soins non programmés dispensés entre 8h et 20h en semaine, et le samedi matin.

Le rapporteur fait d'abord le constat que la France n'est pas la seule à vivre une situation de crise dans les services d'urgences, que la plupart des pays développés connaissent depuis 20 ans une progression annuelle de 3,5% en moyenne de la fréquentation des urgences hospitalières. Cela reflète pour une grande part l'impact de la progression des maladies chroniques sur la demande de soins.

Pour le rapporteur, ce dysfonctionnement dans l’organisation de notre offre de soins ne permet pas une prise en charge optimale par le segment le mieux adapté de l’offre de soins, et peut donc être préjudiciable aux patients eux-mêmes qui échappent ainsi au parcours de soins structuré permettant d’assurer la coordination et la pertinence des soins, et le suivi des patients sur le long terme. Cette situation trouve sa source dans un décalage croissant entre une demande de soins non-programmés en hausse et une offre ambulatoire en voie de raréfaction.

Il est frappant de constater que la dernière enquête sur les consultations non-programmées date de 2004, soit l'année où les autorités sanitaires ont demandé à l'hôpital public de participer à la réponse. En 2004, la majorité des consultations non-programmées était encore assurée par les cabinets de médecin générale et elles représentaient 35 millions/an soit 12% des consultations remboursées par l'Assurance maladie.

Si les médecins généralistes continuaient à assurer un grand nombre de consultations non-programmées de leur patientèle, au moins 18 millions de consultations de soins primaires "non-programmées" étaient assurées en 2023 par les services d'urgences hospitaliers. A ces chiffres, il faut probablement ajouter les 6 millions de téléconsultations non-programmées qui en 2022 n'étaient pas assurées par un médecin traitant mais par des plateformes commerciales de téléconsultation. En clair, on peut estimer que la demande de consultations non-programmées dans le secteur ambulatoire a pour le moins doublé en 20 ans en l'absence d'enquêtes plus précises depuis 2004.

Deux constats sont également faits dans ce rapport.

Le premier  est que l’usager estime pouvoir réaliser aux urgences en un seul lieu et un seul faisceau horaire l’ensemble des consultations et examens nécessaires, et pouvoir y consulter éventuellement un spécialiste, ce qu’il mettrait des semaines à obtenir en ville. 

Le deuxième  est que la situation a été aggravée par l’insuffisante information dispensée aux usagers sur la conduite à tenir en cas de problème de santé et la méconnaissance de la fonction exacte du numéro d’appel 15. Deux tiers des patients pensent que ce numéro d’appel est réservé aux urgences vitales. Ainsi, ce sont 60 % des patients qui se rendent aux urgences de leur propre chef, en fonction de leur ressenti, faute de meilleure orientation et de pouvoir joindre leur médecin traitant (DREES, 2013).

Aucun schéma type ne saurait être imposé par le niveau national estime le rapporteur, tant la diversité des situations est grande sur chaque territoire et dès lors que l’initiative ne saurait être prise que par les professionnels de santé. Les nombreuses auditions réalisées ont montré que les professions médicales et paramédicales sont pleinement conscientes de leur responsabilité en la matière à l’égard de leur population, de leur territoire.

Mais un effort massif d’accompagnement de leurs initiatives, de maillage du territoire, et d’incitations doit être réalisé par les pouvoirs publics. Si un tel effort de renfort et d’organisation de ce service public confié aux médecins n’était pas entrepris, il ne fait guère de doute que des initiatives privées à but lucratif, qui sélectionnent les patients, et dont on voit déjà l’émergence, se développeront de façon désorganisée avec le risque qu’elles encouragent une approche consumériste, ignorant les parcours de soins et la recherche d’un égal accès aux soins sur le territoire, et qu’elles contribuent au désengagement des professionnels de santé.

Il apparaît que le schéma cible qui pourrait être le mieux adapté serait de fortement inciter les professionnels de santé à faire de l’accueil des soins non-programmés une mission prioritaire des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Les ARS devront impérativement, avec le concours des collectivités territoriales, proposer le cadre le plus souple possible basé sur quelques obligations minimales fixées par un cahier des charges national : mutualisation de plages horaires dédiées réparties entre professionnels de façon à ce que la continuité des soins soit assurée, si possible, en permanence sur le territoire ; obligation de proposer des tarifs de secteur 1 ainsi que le tiers payant ; disponibilité d’appareils de biologie et d’imagerie ou contractualisation avec des laboratoires et des cabinets de radiologie pour offrir un accueil immédiat préférentiel, disponibilité d’un petit matériel minimal, retour systématique vers le médecin traitant et utilisation d’un système d’information partagé.

Il est impératif, de façon générale, mais tout particulièrement dans le cas des soins non-programmés, de dégager du temps médical utile, en encourageant beaucoup plus résolument qu’aujourd’hui le partage de tâches entre médecins et autres professions de santé (infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens), à partir d’un panier de soins défini et protocolisé au niveau national et de la mise à disposition d’une boîte à outils. Pour que ces mesures puissent être déclinés par les médecins et les autres professionnels de santé selon les nécessités du territoire, une impulsion toute particulière doit être, dans ce cadre, donnée aux attributions des infirmiers de pratique avancée (IPA).

Quelle place faut-il donner à la santé numérique et à la télésanté dans la régulation des soins non-programmés ?

Si le rapport suggérait quelques pistes en 2018 ("un développement rapide de la télémédecine"), il est possible en 2024 de faire un état des lieux des offres publiques et privées de santé numérique et de télésanté pour gérer les soins non-programmés en dehors du recours aux urgences hospitalières. Il existe des offres privées déjà anciennes, de grande qualité, pour la régulation des soins non-programmés qui n'ont pas pu se développer à cause de l'absence d'un modèle économique pérenne. Ne pas rompre l'égalité d'accès aux soins pour chaque citoyen nécessite que les innovations en matière de soins distanciels, dont la télésanté, ne dépendent pas du niveau individuel de ressources financières. Ce principe de solidarité nationale dans l'accès aux soins est inscrit dans notre loi fondamentale.

Entre les années 2019 à 2022, l'Etat français a créé un écosystème de la santé numérique dans lequel les initiatives privées en santé numérique et en télésanté ont toute leur place à la condition qu'elles soient reconnues comme assurant un service médical rendu (SMR) aux citoyens (https://www.telemedaction.org/422021881/422084427). L'évaluation du SMR par les patients eux-mêmes à travers les PROMs (Patients Related Outcome Measures) est fortement recommandée aujourd'hui par la HAS (https://www.telemedaction.org/422021881/452585514). C'était le rôle des expérimentations art.51 de faire émerger des solutions financées de façon pérenne par la solidarité nationale.

Quelles sont les principales initiatives privées pour améliorer le parcours des soins non-programmés ?

Il n'est pas question d'en faire l'exhaustivité mais de montrer comment certaines initiatives sont abouties depuis plusieurs années et mériteraient d'être mieux soutenues par les pouvoirs publics. Elles pourraient contribuer à améliorer le parcours des soins non-programmés si elles étaient reconnues et financées de façon pérenne par l'Assurance maladie.

L'application MEDVIR a été créée par un médecin urgentiste. Elle est une aide à la décision pour l'orientation et le triage des demandes de soins. C'est de plus un outil d'aide au diagnostic permettant la téléconsultation de régulation. Cette application s'appuie sur l'intelligence artificielle (IA). Elle assure le traitement algorithmique du langage patient à partir de 450 000 mots et expressions « ontologiques » recueillis à la période du Méditel. 176 symptômes relèvent de l’urgence et 206 relèvent de la pratique de la médecine générale. Ce modèle de régulation des soins non-programmés est stabilisé depuis au moins 12 ans. (https://medvir.fr/).

L'application URGENCES-CHRONO a été créée également par un médecin urgentiste. Nous l'avons présentée sur ce site en mars 2021 (https://telemedaction.org/445927157/448750163). Avec ses solutions "REGUL", "CPTS", "BED Management", elle représente une avancée majeure dans les E-parcours de soins non-programmés. Elle apporte une réponse à de nombreux dysfonctionnements actuels. Elle peut devenir l'outil numérique idéal des CPTS dont une des missions est d'améliorer au sein d'un territoire de santé le parcours des soins non-programmés. Son intérêt est évident au sein d'un territoire pour améliorer le E-parcours des citoyens. Elle reproduit un service territorial d'accès aux soins (SAS). Elle pourrait également intégrer les solutions numériques de télésanté (https://urgenceschrono.com/#/visitor/home).

L'application CONEX Santé permet aux infirmiers libéraux de requérir des téléexpertises auprès des médecins traitants pour savoir si une téléconsultation est nécessaire. Elle participe ainsi au niveau d'un territoire de santé, en étroite coopération avec les CPTS, à la régulation des parcours de soins programmés et non-programmés (https://www.conexsante.com/)

L'application OMEDYS permet à l'infirmier libéral d'obtenir une téléconsultation auprès du médecins référent de l'organisation régionale de télémédecine lorsque cette téléconsultation programmée et non programmées s'avère nécessaire (https://omedys.fr/). Comme pour la précédente application, la téléconsultation est assistée par le personnel infirmier libéral.

L'application OMNIDOC permet de mieux réguler les venues aux urgences et les hospitalisation. Le médecin généraliste de ville peut obtenir une téléexpertise auprès du médecin spécialiste hospitalier afin de juger de la nécessité ou non d'une hospitalisation immédiate ou programmée (https://omnidoc.fr/).

La solution ENOVACOM NOMADEEC est une plateforme de télémédecine mobile qui permet de réaliser de la télérégulation, des téléconsultations non-programmées et des téléexpertises, notamment dans des situations d'urgences. Elle a démontré son efficacité au niveau de certains territoires (https://nomadeec.com/).

La solution TOKTOKDOC a été l'objet d'un article 51 entre 2021 et 2023 dans la région du Grand Est. Elle est caractérisée par le déploiement d'une équipe mobile d'infirmiers et d'infirmières, appelée "clinique mobile de télémédecine", qui intervient au niveau des résidents d'EHPADs pour organiser des téléconsultations programmées avec les médecins traitants et les médecins spécialistes. Cette organisation est particulièrement efficace pour réduire les hospitalisations en urgences de ces résidents âgés et porteurs de polypathologies. En trois ans, l'expérimentation a montré une réduction de 30% des hospitalisations dans les EHPADs concernés.

Quelles sont les principales initiatives publiques pour améliorer le parcours des soins non-programmés

Nous ne parlons ici que des solutions de santé numérique et de télésanté. On rappelle les décisions des pouvoirs publics pour améliorer les parcours de soins non-programmés : création des CPTS (https://telemedaction.org/432098221/444086908), intégration d'IPA dans les équipes de soins primaires et les maisons de santé pluriprofessionnels (https://www.infirmiers.com/ipa-specialites/ipa/sur-le-terrain-les-premiers-ipa-peinent-simposer), les nouvelles missions des pharmaciens d'officines dans certaines demandes de soins primaires (https://www.ameli.fr/cotes-d-armor/assure/sante/medicaments/missions-pharmacien)(https://webhelpmedica.com/le-patient-grand-gagnant-des-nouvelles-missions-du-pharmacien/).

La plateforme SAS. Elle s'inspire du modèle suisse Medgate avec son application Medgate App, laquelle est financée par les assureurs suisses. Elle a fait la preuve de son efficacité dans la régulation des soins non-programmés en Suisse.

La plateforme française Service d'Accès aux Soins (SAS) est une plateforme téléphonique pour orienter la population dans le parcours de soins. Elle est destinée aux patients confrontés à un besoin de soins urgents ou non programmés, lorsque l’accès à leur médecin traitant n’est pas possible. Le SAS doit permettre d’accéder, à toute heure et à distance à un professionnel de santé. Ce dernier pourra lui fournir un conseil médical, lui proposer une téléconsultation, l’orienter selon la situation vers une consultation de soin non-programmé en ville, vers un service d’urgence ou déclencher l’intervention d’un SMUR ou d’un transport sanitaire.

Cette plateforme numérique a été coconstruite avec 7 éditeurs de logiciels. La phase pilote au niveau de 22 territoires a permis de vérifier deux cas d'usage : l'agrégation de créneaux de disponibilités et la prise de rendez-vous par le régulateur pour le patient. Pour chaque cas d’usage, un retour d’expérience afin d’identifier les améliorations à apporter aux spécifications.

Trois fonctionnalités caractérisent cette plateforme SAS : un annuaire national qui garantit la neutralité dans la recherche d'offre de soins, un service d'agrégateur de disponibilités de créneaux des professionnels de santé via un interfaçage avec les logiciels de prise de rendez-vous, une fluidification de la prise de rendez-vous des régulateurs pour le compte des patients depuis les logiciels de prise de rendez-vous.

Dans une note de la Société Française de Médecine d'Urgences en date du 30 janvier 2024, le nombre de professionnels de santé participant au SAS aurait triplé depuis la fin 2022 (https://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-urgences/le-nombre-de-professionnels-de-sante-participant-au-sas-a-plus-que-triple-entre-fin-2022-et-fin-2023-dgos-/new_id/69617). Il reste à évaluer si ce modèle français SAS aura un réel impact pour désengorger les urgences hospitalières.

Les équipes mobiles de télémédecine à la demande du SAMU. Elles sont déployées à l'initiative du centre 15 pour se rendre au domicile d'un patient qui demande un soin non-programmé en urgence. L'équipe mobile avec un personnel infirmier embarqué dans une ambulance se rend auprès du patient et réalise, si nécessaire, une téléconsultation avec le médecin régulateur.

L'application Mon Espace Santé (MES), lancée par l'Etat français en février 2022 (https://telemedaction.org/437100423/450202746), et présentée par les autorités sanitaires comme un outil au service de la prévention (https://telemedaction.org/422016875/453471524), pourrait également contribuer à une meilleure régulation des soins non-programmés si les applications numériques privées (celles décrites ci-dessus et d'autres)  rejoignent le "store " de MES que nous considérons comme le "sanctuaire" de la santé numérique et de la télésanté (https://telemedaction.org/423570493/mes-santuaire-de-la-t-l-sant). MES a également l'ambition d'améliorer la relation entre les usagers et les professionnels de santé (https://telemedaction.org/422016875/451741841).

En résumé, la gravité de la situation dans certains services d'urgences hospitaliers, qui défraie régulièrement la chronique dans les médias, nécessite de la part des autorités sanitaires de ce pays la prise en compte de toutes les initiatives, qu'elles soient publiques ou privées. La plupart des initiatives privées sont nées au niveau des territoires et ont fait la preuve de leur efficacité sur la régulation territoriale des parcours de soins non-programmés. Comme l'écrivait Thomas Mesnier il y a déjà 6 ans, il est urgent de désengorger les services d'urgences par une action massive des pouvoirs publics. Le dysfonctionnement actuel nuit à l'image de l'hôpital public et est très inquiétant à la veille des JO. Il faut souhaiter que les initiatives privées qui ont déjà fait leurs preuves participent au niveau des territoires, en complément des solutions publiques, à la régulation des soins non-programmés. Il est urgent d'agir rapidement avec efficacité.

17 février 2024

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