Le quota de 20% d'activité en télémédecine, imposé par le CNOM à l'Assurance maladie, est-il soutenable sur le plan de l'Ethique médicale ?

Le quota de 20% d'activité en télémédecine pour tout médecin, quel que soit son statut et sa spécialité, fait débat dans la communauté médicale depuis qu'il est connu. Il fut révélé par l'avenant 9 de la Convention médicale signé avec les partenaires conventionnels à la fin juillet 2021 (http://www.telemedaction.org/450710673), puis argumenté dans la Charte des bonnes pratiques de la téléconsultation publiée le 6 avril 2022. (http://www.telemedaction.org/452395661). Tous les médecins, quelques soient leurs modes et lieux d'exercice, doivent respecter ce quota que le CNOM estime de nature déontologique.

Une telle mesure uniforme, applicable quelques soient les lieux d'exercice et la nature de la spécialité exercée, soulève une réflexion éthique puisqu'on limite une activité censée améliorer l'organisation des soins. Les principes européens pour l'éthique du numérique en santé, publiés en janvier 2022 et cités par le CNOM, précisent d'ailleurs que le numérique en santé complète et optimise les pratiques de santé effectuées en présentiel. Aucun des 16 principes publiés par la Présidence française du Conseil européen ne demande une régulation du numérique en santé, en particulier de la télémédecine, et l'établissement d'une limitation de son usage. (https://presidence-francaise.consilium.europa.eu/media/zp2jt3up/european-ethical-principles-for-digital-health_fr_eng.pdf)

Dans son rapport sur le mésusage de la télémédecine en France, le CNOM précise que le quota d'activité à 20% a été arrêté après avoir consulté tous les Conseils  nationaux professionnels. (cnom_mesusage_de_la_telemedecine.pdf (conseil-national.medecin.fr). Il s'applique aux médecins libéraux conventionnés. Pour les médecins non-conventionnés (salariés, hospitaliers), le CNOM et l'Assurance maladie recommandent que la part d'activité en télémédecine reste minoritaire.

Ce quota est élaboré à partir d'une analyse déontologique faite par les membres du CNOM que la téléconsultation peut porter atteinte aux exigences déontologiques de qualité, de sécurité et de continuité des soins lorsqu'elle est une pratique exclusive, et qu'elle serait susceptible alors de générer, si elle était durable, une perte d'expérience clinique pouvant aller jusqu'à l'insuffisance professionnelle.  Aucune référence scientifique justifiant le niveau du quota ne figure dans le rapport.

Il est clair, à la lecture du rapport, que la position prise par le CNOM est une réponse à la pratique commerciale de la téléconsultation, que nous avons toujours dénoncée sur ce blog. (http://www.telemedaction.org/437233545)(http://www.telemedaction.org/424171961)        Corriger une pratique déviante, qui fait l'unanimité depuis plusieurs années, par une règle générale d'exercice qui s'appliquerait à tous les médecins est une démarche qui ne va pas dans le sens de ce que la médecine clinique est en train de devenir au 21ème siècle. (http://www.telemedaction.org/448060112)

La télémédecine améliore chez de nombreux patients atteints de maladies chroniques leur bien-être et leur qualité de vie.

La plupart des études de la littérature scientifique, publiées dans les revues avec comité de lecture, montrent que l'exercice de la télémédecine n'est pas inférieur à l'exercice en présentiel, mais améliore souvent la qualité de vie des patients en évitant des déplacements lorsque l'examen physique n'est pas nécessaire. C'est le cas de nombreux patients atteints de maladies chroniques, comme la maladie rénale chronique ( http://www.telemedaction.org/432585208)(http://www.telemedaction.org/446350526), l'insuffisance cardiaque chronique (http://www.telemedaction.org/452274576)(http://www.telemedaction.org/446085920) le diabète (http://www.telemedaction.org/447137984), le cancer (http://www.telemedaction.org/441547326), et bien d'autres maladies chroniques où la téléconsultation et la téléexpertise font partie de l'organisation professionnelle des parcours de soins et des solutions numériques de télésuivi de ces patients chroniques à leur domicile.(http://www.telemedaction.org/448384187)(http://www.telemedaction.org/448760658)

Un tel quota ne devrait donc pas exister pour mettre en place les meilleures organisations professionnelles de parcours de soins chez les quelques 17 millions de français, souvent âgés, atteints de maladies chroniques. Il est largement démontré dans la littérature scientifique que l'organisation des soins, marquée par de fréquentes interventions par télémédecine, réduit le risque de complications et d'hospitalisations. A une époque où on se plaint à juste titre de la saturation des établissements de santé par des hospitalisations "évitables" de patients atteints de maladies chroniques, il serait incompréhensible de casser une dynamique d'organisations nouvelles pour maintenir les patients chroniques à leur domicile en réduisant la possibilité donnée aux médecins d'utiliser de façon "pertinente" les solutions de télémédecine.(http://www.telemedaction.org/434596548)

L'alternance entre consultation présentielle et téléconsultation, rappelée avec justesse dans la Charte car l'exercice de la télémédecine ne peut être une substitution mais un complément, signifie que cet exercice peut représenter à terme pour les médecins en charge du suivi des patients avec maladies chroniques, au moins 50% de leur activité en téléconsultation/téléexpertise.

Le pluri professionnalisme des parcours de soins au 21ème siècle conduit aujourd'hui à impliquer plusieurs professionnels de santé pour un même malade. La loi Ma santé 2022 (juillet 2019) et le décret sur la télésanté (3 juin 2921) donnent la possibilité aux pharmaciens et aux auxiliaires médicaux de pratiquer le télésoin et la téléexpertise. Il serait regrettable que les Conseils nationaux de ces professions imposent à leur tour un quota d'usage de ces nouvelles pratiques du numérique en santé.

Laissons donc ces nouvelles organisations professionnelles se mettre en place dans les territoires de santé, libéralisons l'usage de la télésanté (télémédecine et télésoin) pour améliorer les prises en charge des malades en les maintenant au domicile, et régulons plus tard les pratiques éventuellement déviantes si cela s'avère nécessaire.(http://www.telemedaction.org/444836043)

La télémédecine améliore l'accès aux soins dans les zones isolées, en particulier rurales.

De nombreuses études scientifiques montrent le bénéfice apporté aux patients par l'organisation territoriale des soins, que nos gouvernants veulent appliquer en France. Comme nous l'avons dit plusieurs fois sur ce site, la période covid-19 n'a pas été particulièrement exemplaire sur les bonnes pratiques de télémédecine, en particulier de la téléconsultation (http://www.telemedaction.org/446583038). La Charte de l'Assurance maladie a raison de rappeler les bonnes pratiques inspirées des recommandation HAS de mai 2019 et des livres blancs publiés régulièrement par le CNOM entre 2010 et 2018.

Comme dans les autres pays touchés par des déserts médicaux, (http://www.telemedaction.org/452164786)(http://www.telemedaction.org/452207884),        il y a besoin en France d'une liberté d'initiative dans l'exercice de la télémédecine au sein des territoires afin d'aider les acteurs à intervenir dans les "zones d'intervention prioritaires" (ZIP). Là encore, ce n'est pas en donnant des quotas d'exercice en télémédecine qu'on incitera les acteurs à trouver des organisations et pratiques innovantes.

Tout est à organiser au niveau des territoires à la sortie de la pandémie. Il serait ainsi plus opportun de laisser aux acteurs de terrain le soin d'évaluer eux-mêmes la pertinence de l'exercice de la télémédecine, en particulier des téléconsultations programmées et non programmées dans ces zones isolées, plutôt que de les soumettre d'emblée à un quota qui va complexifier les organisations portées par les CPTS, les MSP, etc. en décourager certains et poser à terme des problèmes de nature éthique.

L'exemple d'un médecin généraliste exerçant en zone urbaine et qui essaie d'améliorer l'accès aux soins des usagers vivant en zone rurale. Il a créé un cabinet secondaire à une heure de distance où il se rend régulièrement. Il travaille avec une pharmacie d'officine et un cabinet d'infirmiers libéraux qui organisent régulièrement des téléconsultations (une dizaine par séance) avec lui et ses associés. Après quelques mois d'exercice en télémédecine, il se rend compte du service rendu à cette population vivant dans une ZIP et de la satisfaction de la population et de l'équipe pluriprofessionnelle. Ce quota l'inquiète. Qu'arrivera-t-il s'il atteint son quota en fin d'été ( la zone est touristique) ? Que deviendra l'organisation (efficace) mise en place pendant les 6 derniers mois de l'année où les téléconsultations ne seront plus possibles ? Une réflexion éthique....

Le quota ne devrait-il pas s'appliquer seulement aux médecins vacataires des plateformes commerciales de téléconsultation ? 

On a l'impression, en lisant cette Charte, que les rédacteurs ont eu la volonté d'apporter une réponse aux pratiques de plateformes commerciales de téléconsultation, notamment à celles qui ont défrayé la chronique en installant des cabines dans les zones commerciales. L'Assurance maladie souhaite les intégrer après la pandémie dans l'offre de soins "extraterritoriale", en maîtrisant leur champ d'intervention et en les obligeant à servir les patients dans leur territoire de résidence où est réalisé le parcours de soins.

Même si le montage proposé dans la Charte parait à certains égards complexe, en particulier dans la relation des plateformes avec le SAS, on ne peut qu'approuver cette volonté qui vise à rendre plus éthique l'exercice des médecins vacataires de ces plateformes, qui parfois ont une expérience limitée de la médecine clinique.

Les contraindre, par ce quota d'activité en télémédecine, à pratiquer la médecine clinique en cabinet libéral ou en établissement de santé est tout à fait dans les missions déontologiques du CNOM et de l'Assurance maladie. Mais fallait-il, pour régler ce problème d'exercice exclusif de la téléconsultation, faire de ce quota une règle générale ?  Environ 10 à 15% des médecins libéraux conventionnés pratiquent régulièrement la télémédecine à la sortie de la pandémie de façon non-exclusive, en alternant les téléconsultations et les consultations en présentiel.

Les 3% de téléconsultations remboursées chaque mois par l'Assurance maladie aujourd'hui intégrent l'activité de consultations de tous les médecins dont au moins 80% ne pratiquent plus la télémédecine.  Ne décourageons donc pas ceux qui continuent à la pratiquer raisonnablement par des mesures qui ne les concenent pas. 

18 mai 2022

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