Comment le Danemark aborde l'évaluation des organisations de télémédecine ? L'exemple des patients atteints de maladies respiratoires chroniques obstructives ( BPCO).

Le Danemark développe des solutions de télémédecine dans son système de santé depuis les années 90

Un pionnier de la télémédecine. Le sud du Danemark a été une région expérimentale de télémédecine au début des années 90 à l'initiative de l'hôpital universitaire de Funen. Les expérimentations ont été développées avec hôpitaux généraux de cette région dans le domaine des téléconsultations en cardiologie, en diabétologie, en neurologie (notamment pour les urgences neurovasculaires), en néonatalogie (examen du nouveau-né par visioconférence). La téléexpertise fut également développée en radiologie, le CHU de Funen étant confronté à la fin des années 90 à une insuffisance de radiologues hospitaliers. Pour y remédier, le CHU développa un réseau de télé imagerie entre Funen et Tallin (Estonie) et Vilnius (Lituanie). Dans cette même région du sud, fut mise en place également à cette époque une organisation de télésurveillance au domicile des patients en insuffisance cardiaque et en insuffisance respiratoire. Le Danemark fait partie des pays pionniers de la télémédecine en Europe (https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf, p.132).

Un pays qui prône l'exigence d'évaluer chaque expérimentation de télémédecine. En 2007, dans une enquête d'évaluation conduite auprès de 1021 patients bénéficiant d'une prise en charge par télésurveillance des maladies chroniques, le taux d'acceptation des patients vis à vis de cette solution était de 84% chez les hommes et de 74% chez les femmes. De plus, 53% des patients interrogés préféraient être hospitalisés dans un hôpital local et suivis par téléconsultation avec les spécialistes du CHU de Funen, contre 44% qui préféraient être hospitalisés à l'hôpital universitaire de Funen, même si l'éloignement du domicile à l'hôpital était supérieur à 1h. Fait intéressant dans cette enquête du début de l'ère numérique, ce sont les plus jeunes qui préféraient être suivis par l'hôpital local (35% des 15-29 ans sont contre), alors que la préférence était moins nette chez les personnes plus âgées (45% des 60-80 ans étaient contre et préféraient la surveillance par l'hôpital universitaire) (https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf, p.132).

C'est dans ce contexte de grande maturité dans les pratiques de télémédecine, que nous présentons la dernière étude danoise publiée en avril 2024, laquelle concerne l'usage de la télémédecine dans le suivi des patients atteints de maladies respiratoires obstructives (BPCO).

The use of telemedicine in lung diseases with focus on chronic obstructive pulmonary disease. Olesen AB, Raunbak SM, Mathiesen RBS, Lauridsen MD, Hansen NB, Weinreich UM.Ugeskr Laeger. 2024 Apr 1;186(14):V09230612. doi: 10.61409/V09230612.PMID: 38606706.

CONTEXTE

La télémédecine présente un grand intérêt à la fois politique et scientifique car elle a le potentiel d'améliorer le système de santé du futur. Le terme "télémédecine" au Danemark couvre l'ensemble des services de santé numériques et l'échange d'informations entre les citoyens et les professionnels de la santé.

Les avantages de la télémédecine dépendent du cadre où elle s'exerce, mais au Danemark, et dans des pays similaires, l'objectif est le plus souvent de promouvoir le système de santé local, de mieux appréhender la maladie chronique des patients, d'accroître la sécurité des soins à domicile, de prévenir les hospitalisations et de rationaliser le système des soins ambulatoires.

Dans cet article, nous abordons les preuves de l'intérêt de la télémédecine dans le domaine de la BPCO, tant au niveau national qu'au niveau international. Nous utilisons notre grande étude TeleCare Nord BPCO pour élucider les aspects pratiques de la télémédecine et décrire les considérations médico-économiques dans la mise en œuvre et l'utilisation de la télémédecine.

LES PREMIERS RÉSULTATS DE L’EXPÉRIENCE DANOISE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE BPCO..

Dans le cadre de la stratégie nationale danoise, la télémédecine est mise en oeuvre chez les patients atteints de BPCO à l'échelle nationale, en se basant entre autres sur les premiers résultats de TeleCare Nord publiés en 2015 (1) et la méthode de télésurveillance clinique à domicile (KIH) publiée en 2014 (2).

Heide TA. TeleCare Nord Afslutningsrapport. 2015. https://rn.dk/-/media/Rn_dk/Sundhed/Til-sundhedsfaglige-og-samarbejdspartnere/TelecareNord/Telemedicin-til-borgere-med-KOL/KOL-projekt/Evaluering-og-forskning/Fra-tro-til-viden---afrapportering/TeleCare-Nord-afslutningsrapport-18-11-2015-final.ashx?la=da.
Ringbæk T, Green A, Laursen LC et al. Effect of tele health care on exacerbations and hospital admissions in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1801-1808. doi: https://doi.org/10.2147/COPD.S85596.

Les premiers résultats danois dans le domaine de la télémédecine chez les patients atteints de BPCO proviennent de l'étude randomisée « Telehomecare, chronic patients, and the collaborative healthcare system » (TeleKAT), étude qui s'est achevée en 2011. Elle a inclus 111 patients. Elle a montré une diminution significative des réadmissions à l'hôpital chez les patients utilisant la télémédecine à leur domicile, par rapport au groupe témoin (taux de réadmission de 0,49 par patient sur dix mois contre 1,17 pour le groupe témoin).

Dinesen B, Haesum LKE, Soerensen N et al. Using preventive home monitoring to reduce hospital admission rates and reduce costs: a case study of telehealth among chronic obstructive pulmonary disease patients. J Telemed Telecare. 2012;18(4):221-225. doi: https://doi.org/10.1258/jtt.2012.110704

Sur la base des résultats de TeleKAT, le projet de recherche TeleCare Nord BPCO a été lancé. L'étude est contrôlée et randomisée, et comprend 1 225 patients de la même région. Contrairement aux résultats de TeleKAT, cette étude de plus grande envergure n'a pas réussi à démontrer la différence observée dans les admissions hospitalières liées à la BPCO ou le nombre de jours passés à l'hôpital, entre le groupe d'intervention par télémédecine et le groupe témoin.

Witt Udsen F, Lilholt PH, Hejlesen O, Ehlers L. Cost-effectiveness of telehealthcare to patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from the Danish "TeleCare North" cluster-randomised trial. BMJ Open. 2017;7(5):e014616. doi: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014616

De plus, sur la base des résultats de TeleCare Nord BPCO, il n'a pas été possible de démontrer un effet de la télémédecine sur la qualité de vie, impact qui avait été rapporté dans l'étude TeleKAT.

Lilholt PH, Udsen FW, Ehlers L, Hejlesen OK. Telehealthcare for patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease: effects on health-related quality of life: results from the Danish 'TeleCare North' cluster-randomised trial. BMJ Open. 2017;7(5):e014587. doi: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-014587.

En parallèle, l'étude KIH (Klinisk Integreret Hjemmemonitorering) était engagée (étude contrôlée et randomisée) avec 281 patients atteints de BPCO sévère. Aucune différence dans le nombre d'admissions hospitalières ou le délai jusqu'à la première admission n'était observée entre le groupe d'intervention par télémédecine et le groupe témoin. Cependant, il était constaté que le groupe témoin avait eu plus de contacts de soins ambulatoires que le groupe de télémédecine.

Ringbæk T, Green A, Laursen LC et al. Effect of tele health care on exacerbations and hospital admissions in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1801-1808. doi: https://doi.org/10.2147/COPD.S85596

En revanche, dans cette étude KIH, la qualité de vie (QdV) était étudiée et faisait le constat d'une amélioration significative et statistiquement significative de la qualité de vie chez les patients du groupe d'intervention par télémédecine dont la qualité de vie au départ de l'étude était inférieure à celle du groupe témoin (différence de score 15D de 0,037, p = 0,001).

Tupper OD, Gregersen TL, Ringbaek T et al. Effect of tele-health care on quality of life in patients with severe COPD: a randomized clinical trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:2657-2662. https://doi.org/10.2147/COPD.S164121

En ce qui concerne la téléréadaptation, par comparaison à la réadaptation standard des patients avec BPCO, une étude danoise récemment publiée n'a pas réussi à démontrer des effets positifs à court ou à long terme chez les patients du groupe d'intervention de téléréadaptation, tels qu'évalués par les symptômes respiratoires et psychologiques, la qualité de vie et la distance de marche de six minutes.

Hansen H, Torre A, Kallemose T et al. Pulmonary telerehabilitation vs. conventional pulmonary rehabilitation - a secondary responder analysis. Thorax. 2023;78(10):1039-1042. doi: https://doi.org/10.1136/thorax-2023-220065.

QUALITÉ ET HETEROGENEITE DES ÉTUDES INTERNATIONALES.

À l'échelle internationale, les preuves restent limitées.

Une seule revue a révélé que les organisations de télémédecine entraînaient une réduction du nombre d'admissions à l'hôpital (1), tandis qu'une méta-analyse révélait une diminution significative du nombre d'appels aux urgences dus à des exacerbations graves de la maladie (2).

Koh JH, Chong LCY, Koh GCH, Tyagi S. Telemedical interventions for chronic obstructive pulmonary disease management: umbrella review. J Med Internet Res. 2023;25:e33185. doi: https://doi.org/10.2196/33185.
Jang S, Kim Y, Cho W-K. A Systematic review and meta-analysis of telemonitoring interventions on severe COPD Exacerbations. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(13). doi: https://doi.org/10.3390/ijerph18136757.

Dans six des huit études, la qualité de vie des patients a été examinée et, dans tous les cas, la qualité de vie s'est avérée inchangée avec l'intervention de télémédecine. Deux études ont examiné la satisfaction des patients à l'égard des services de télémédecine, et les deux ont montré une satisfaction générale des patients à l'égard de l'intervention par télémédecine. Dans aucune étude, des effets indésirables (sécurité du patient ou non-infériorité par rapport à la norme de soins) n'ont été démontrés, et trois méta-analyses ont conclu que la télésurveillance est probablement un ajout utile pour certains sous-groupes de patients atteints de BPCO.

Cox NS, Dal Corso S, Hansen H et al. Telerehabilitation for chronic respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021;1(1):CD013040. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013040.pub2.

Janjua S, Carter D, Threapleton CJ et al. Telehealth interventions: remote monitoring and consultations for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2021;7(7):CD013196. doi: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013196.pub2.

Les études concluent également que la télémédecine est facile à intégrer et à mettre en œuvre dans le traitement conventionnel de la BPCO. Six des huit revues existantes concluent que les études sont hétérogènes en termes de choix de méthode et d'objectifs, ce qui limite la possibilité de comparaison entre les études. Six revues systématiques sur huit ont trouvé une qualité méthodologique médiocre ou déficiente.

LA POURSUITE DE L’ÉTUDE TELECARE NORD BPCO AU DANEMARK

Aujourd'hui, TeleCare Nord BPCO est un service de télémédecine pour les patients atteints de cette maladie chronique et vivant dans le Nord du Danemark. L'objectif de l'offre est de réduire certains stress que les patients atteints de BPCO ressentent comme un défi pour maintenir leur qualité de vie. La solution de télémédecine chez les patients atteints de BPCO utilise principalement le signalement des symptômes à l'aide de questionnaires standardisés et de mesures au domicile de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, du poids et de la saturation en oxygène.

Sur la base de ces mesures, les professionnels de santé peuvent décider d'intervenir, y compris d'initier un plan d'auto-traitement, et juger de la nécessité de prélèvements sanguins en vue d'améliorer la qualité du traitement chez le patient, grâce au contrôle de l'hypoxie et l'ajustement de l' oxygénothérapie. Les professionnels qui interviennent au domicile peuvent déclencher rapidement une consultation médicale présentielle dans une clinique ambulatoire de pneumologie.

L'APPROCHE MEDICO-ECONOMIQUE DE LA TELESURVEILLANCE DES PATIENTS AVEC BPCO.

Au Danemark, les données probantes sur les conséquences sanitaires et économiques de la télémédecine chez les patients atteints de BPCO sont encore rares.

Dans le cadre de TeleKAT, les analyses médico-économiques ont montré que les patients en téléréadaptation coûtaient en moyenne moins chers et obtenaient un gain de santé plus élevé sous la forme d'années de vie ajustées en fonction de la qualité de vie (AVAQ) que les patients en traitement standard.

Haesum LKE, Soerensen N, Dinesen B et al. Cost-utility analysis of a telerehabilitation program: a case study of COPD patients. Telemed J E Health. 2012;18(9):688-692. doi: https://doi.org/10.1089/tmj.2011.0250

L'étude de TeleCare North BPCO a constaté une légère amélioration (non-significative) de la qualité de vie, montrant que la moyenne ajustée de QALY était de 0,0132 plus élevée chez les patients qui bénéficiaient de l'intervention de télémédecine.

Cependant, il y avait une plus grande consommation des ressources par les médecins généralistes, la réadaptation municipale et les soins à domicile dans le groupe télémédecine, ce qui explique pourquoi les patients du groupe d'intervention coûtent en moyenne plus chers. Lors de l'évaluation médico-économique de télémédecine sur la base de la volonté de payer ce type de traitement par télémédecine, c'est-à-dire le seuil financier pour savoir combien le patient était prêt à payer plus pour un soin supplémentaire, la télémédecine fut évaluée comme n'étant pas rentable.

Cependant, d'autres analyses ont révélé que la télémédecine était rentable dans un sous-ensemble de patients, y compris les patients atteints de BPCO sévère (classification 3 de l'OMS pour la maladie pulmonaire obstructive (GOLD)) et les patients de moins de 60 ans. En outre, il a également été démontré que la consommation de ressources des patients avant qu'ils ne soient affectés à une organisation de télémédecine, ainsi que les variations dans la pratique de la solution de télémédecine fournie aux patients, avaient un impact majeur sur les résultats médico-économiques.

Witt Udsen F, Lilholt PH, Hejlesen OK, Ehlers LH. Subgroup analysis of telehealthcare for patients with chronic obstructive pulmonary disease: the cluster-randomized Danish Telecare North Trial. Clinicoecon Outcomes Res. 2017;9:391-401. doi: https://doi.org/10.2147/CEOR.S139064.

Dans la littérature internationale, les résultats des analyses médico-économiques varient de manière importante. Une étude de 2014 a montré que la télémédecine pouvait être rentable, mais que les évaluations médico-économiques incluses étaient de mauvaise qualité méthodologique. En outre, il a été souligné qu'il y a généralement un manque d'évaluations médico-économiques fiables, la plupart des études étant rarement supérieures à 12 mois.

Une étude de 2018 a montré que la surveillance à domicile des personnes atteintes de maladies chroniques augmente les coûts par patient, et que l'une des raisons serait que la télésurveillance à domicile entraîne des coûts d'intervention importants, liés ici à la réalisation de cette surveillance à domicile et aux équipements utilisés à cette fin.

Kidholm K, Kristensen MBD. A scoping review of economic evaluations alongside randomised controlled trials of home monitoring in chronic disease management. Appl Health Econ Health Policy. 2018;16(2):167-176. Doi: https://doi.org/10.1007/s40258-017-0351-9.

Une évaluation médico-économique de 2016 a également montré que les résultats de l'analyse économique était sensible aux coûts d'intervention inclus dans la télésurveillance et qu'à faible coût d'intervention, le résultat était rentable, mais qu'à des coûts d'intervention élevés, il ne l'était plus.

Hofer F, Achelrod D, Stargardt T. Cost-utility analysis of telemonitoring interventions for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Germany. Appl Health Econ Health Policy. 2016;14(6):691-701. doi: https://doi.org/10.1007/s40258-016-0267-9.

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

Les preuves qui favoriseraient l'usage des solutions de télémédecine chez les patients atteints de BPCO restent aujourd'hui limitées, et les études actuelles donnent souvent des conclusions contradictoires. Dans l'ensemble, aucune amélioration symptomatique ou la réduction des exacerbations n'a été démontrée jusqu'à présent chez les patients qui utilisent une solution de télémédecine. Cependant, les études indiquent que les patients éprouvent de la satisfaction lorsqu'ils utilisent la télémédecine. Ainsi, il peut s'agir d'un outil permettant au clinicien d'avoir une vue d'ensemble de l'état de santé et de la qualité de vie du patient.

TeleCare Nord BPCO est l'une des plus grandes études menées à l'heure actuelle, mais elle est réalisée dans un groupe très homogène. De plus, par rapport aux populations étudiées à l'échelle internationale, l'étude a été menée auprès d'une population déjà très bien traitée par le traitement conventionnel, de sorte que la probabilité d'améliorer l'état de santé par rapport à ce traitement conventionnel peut être modeste.

Il peut y avoir un risque élevé de biais de performance associé à la réalisation d'études de télémédecine, car les personnes ayant les connaissances et le courage d'utiliser les technologies de l'information et de la communication sont plus susceptibles d'y participer. Une étude danoise antérieure a montré qu'il existe une association significative entre le manque de compétences informatiques et la morbidité et la mortalité chez les patients avec BPCO.

Kaptain RJ, Helle T, Patomella A-H et al. New insights into activities of daily living performance in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021;16:1-12. doi: https://doi.org/10.2147/COPD.S264365,

Au même titre que le traitement standard actuel, la télémédecine a un potentiel dans le système de santé de demain. Cependant, il est important de faire un tri critique des groupes de patients avant de pouvoir justifier les conséquences financières associées à la télémédecine. Il est nécessaire d'évaluer les effets à long terme de l'intervention, d'identifier et d'adapter l'offre à des sous-groupes spécifiques en fonction des avantages de l'intervention, d'inclure des variations de mise en œuvre et de fonctionnement dans les études futures, de mettre l'accent sur le rapport coût-efficacité et d'inclure systématiquement des analyses médico-économiques dans les futures études.

COMMENTAIRES. Cette excellente étude danoise révèle les difficultés qui existent jusqu'à présent pour évaluer le service médical et le service social rendus aux patients atteints de BPCO et télésuivis à leur domicile par une solution de télémédecine. Les résultats contradictoires observés dans les études sur la BPCO rappellent ceux également observés dans la télésurveillance des patients diabétiques (meilleure efficacité chez les patients diabétiques mal contrôlés)

DIABEO System Combining a Mobile App Software With and Without Telemonitoring Versus Standard Care: A Randomized Controlled Trial in Diabetes Patients Poorly Controlled with a Basal-Bolus Insulin Regimen.Franc S, Hanaire H, Benhamou PY, Schaepelynck P, Catargi B, Farret A, Fontaine P, Guerci B, Reznik Y, Jeandidier N, Penfornis A, Borot S, Chaillous L, Serusclat P, Kherbachi Y, d'Orsay G, Detournay B, Simon P, Charpentier G.Diabetes Technol Ther. 2020 Dec;22(12):904-911. doi: 10.1089/dia.2020.0021. Epub 2020 Oct 14.PMID:32407148)

et dans la télésurveillance des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique (meilleure efficacité chez les patients ayant une insuffisance cardiaque sévère avec LVEH < 40%))

(Telemedicine in cardiology - what is new?. Schneider D, Köhler K,Köhler F.Dtsch Med Wochenschr. 2023 Jun;148(12):767-773. doi: 10.1055/a-1928-0362. Epub 2023 May 31.PMID:37257479.) (https://telemedaction.org/think-tank/t-l-surveillance-de-l-insuffisance-cardiaque-exp-riences-pionni-res)((https://telemedaction.org/think-tank/webinaire-28-mars)

Les études pionnières suggèrent souvent un bénéfice des soins distanciels par télémédecine, obtenu en quelques mois, alors que de nouvelles études de plus longue durée ne confirment pas les premiers résultats observés, mais soulignent la nécessité d'identifier des sous-groupes de patients qui pourraient tirer bénéfice de la télésurveillance médicale de leur maladie à domicile.

Les auteurs danois, avec leur grande expérience de la télémédecine, apportent des pistes de réponses à aux résultats contradictoires observés tant au Danemark que dans la littérature internationale : mieux définir les sous-groupes de patients qui pourraient bénéficier de la télésurveillance à domicile, avoir une méthodologie de mise en oeuvre et d'analyse plus rigoureuse que les études passées, inclure une approche médico-économique dans les futures études, etc. On peut ajouter aussi la recommandation HAS de 2021 de toujours inclure dans les futures études l'Expérience Patient pour évaluer la qualité de vie lors des soins distanciels par télémédecine (https://telemedaction.org/422021881/452585514).

Appliquées à la France, ces recommandations danoises sont utiles. Bien que notre pays n'ait pas (encore) la rigueur des pays du Nord de l'Europe de faire une évaluation systématique des expérimentations innovantes (par exemple, pourquoi l'expérimentation ETAPES qui a duré 4 ans n'a pas (encore) été évaluée ?), nos autorités sanitaires, s'appuyant sur la littérature internationale revue par la HAS, ont choisi de ne rembourser que la télésurveillance médicale à domicile des patients dont la maladie chronique est sévère, afin de prévenir les hospitalisations fréquentes et coûteuses pour l'Assurance maladie.

La France se félicite ainsi d'être un des premiers pays européens à financer, par la solidarité nationale, la télésurveillance médicale des patients atteints de maladies chroniques sévères. Alors que la période actuelle nécessite des économies significatives, les autorités sanitaires françaises pourraient faire une meilleure communication auprès des professionnels de santé pour les encourager à être plus efficients dans les organisations innovantes, à mutualiser les plateformes de télésurveillance des maladies chroniques afin de permettre à tous les patients actuels et à venir qui doivent bénéficier de soins distanciels d'obtenir une prise en charge financière.

4 mai 2024