Etude comparative de l’efficacité de la consultation en face-à-face et de l’analyse des images en télédermatologie pour le diagnostic du cancer de la peau

Le réseau de soins intégrés Kaiser Permanente aux Etats-Unis est un modèle original d'organisation médicale qui permet de concilier impératifs d'efficience économique et éthique médicale. Les médecins gardent une totale indépendance professionnelle dans un partenariat avec une fondation d'hôpitaux et une compagnie d'assurance, toutes deux sans but lucratif. Ce système couvre plus de huit millions d'adhérents aux Etats-Unis, dont un peu plus de 4 millions en Californie du nord. 

Kaiser Permanente assure la prise en charge des patients du domicile vers l'hôpital et l'inverse, ainsi que la promotion de la santé de ses assurés. Cette intégration des filières de soins produit une médecine de qualité à des coûts relativement bas. Les médecins de Kaiser Permanente, indépendants dans leur exercice professionnel, s'engagent par contrat à garantir des prestations médicales aux assurés, qu'ils soient soignés à leur domicile ou dans les hôpitaux et policliniques de la fondation.

C'est une équipe médicale de Kaiser Permanente qui fait le point sur la pratique de la dermatologie au sein de la fondation. La consultation dermatologique pour le diagnostic d'un cancer de la peau est réalisée en présentiel, soit dans les hôpitaux ou cliniques de la fondation, soit avec un dermatologue itinérant de la fondation qui consulte dans les centres de soins primaires. La télédermatologie est réalisée avec 4 types d'objets connectés dont l'impact sur le diagnostic du cancer et l'efficience de l'organisation sont évalués dans cette étude comparative et rétrospective.

Marwaha S MD, Fevrier HB MSPH, Alexeeff SE PhD, Crowley E MD, Haiman M MD, Pham N MD, Tuerk MJ MD, Wukda D, Hartmann M7 , Herrinton LJ2 PhD Comparative Effectiveness Study of Face-to-Face and Teledermatology Workflows for Diagnosing SkinCancer. Journal of the American Academy of Dermatology (2019). https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)30178-1/pdf 

CONTEXTE

Il est important de savoir quelle est la meilleure démarche médicale pour le diagnostic du cancer de la peau, c'est à dire à la fois la méthode qui assure un diagnostic fiable et le délai du diagnostic le plus court. Les dermatologues de la fondation Kaiser Permanente comparent la méthode de consultation dermatologique en face à face, soit dans une clinique dermatologique ou par un dermatologue itinérant en consultation avancée dans les centres de soins primaires avec la pratique de télédermatologie par les médecins des centres de soins primaires ou les patients eux-mêmes. Quatre solutions de télédermatologie ont été identifiées.

METHODOLOGIE

L'étude comparative a été conduite de janvier à juin 2017 chez 59 279 patients âgés de 18 à 89 ans, suivis par les médecins dermatologues de la fondation Kaiser Permanente. 21 911 patients ont consulté en présentiel un dermatologue (56,6% de femmes, 77,4% de blancs, 2,2% d'afro-américains, 6,1% d'asiatiques et 7,6% d'hispaniques). 12 327 patients ont été vus par un dermatologue itinérant (55,8% de femmes, 67% de blancs, 4,2% d'afro-américains, 13,2% d'asiatiques et 8,3% d'hispaniques). 25 041 patients ont été pris en charge par télédermatologie (57,9% de femmes, 73,6% de blancs, 2,7% d'afro-américains, 8,1% d'asiatiques et 8,6% d'hispaniques). Il n'existait aucune différence significative entre les trois groupes dans la répartition par tranches d'âge. Les patients âgés de 65 ans et plus étaient la population la plus importante avec 34,2%, 29,1% et 34%, respectivement.

Quatre solutions de télédermatologie étaient utilisées par les centres de médecine de soins primaires de la fondation. 

La première solution, appelée "Stentor", pleinement intégrée au dossier médical électronique, utilise des appareils de photos Nikon ou Canon dotés d'un dermatoscope. La photo est prise par un assistant médical. Elle est ensuite stockée dans un serveur PACS (Picture Archiving and Communication System) et interprétée par le dermatologue à partir de son ordinateur Desktop ou Laptop. L'interprétation est asynchrone. Elle est stockée sur le long terme dans le dossier médical électronique. Cette solution requiert l'accès à un ordinateur et la qualité de l'image est excellente.

La deuxième solution, appelée "Cortext", est une application de smartphone et c'est le médecin de soins primaires qui réalise la photo avec son smartphone. Il existe une lentille grossissante. L'image et le texte sont stockés sur le smartphone du médecin et ne sont pas intégrés dans le dossier médical électronique. La téléexpertise dermatologique est synchrone, dès réception de l'image. Cette solution est jugée plus mobile et plus simple par les médecins. La qualité de l'image n'est pas aussi bonne qu'avec le dermatoscope, mais en cas de difficultés d'analyse une nouvelle image peut être immédiatement envoyée.

La troisième solution, appelée "Haiku", est pleinement intégrée au dossier médical électronique. La photographie avec lentille grossissante est réalisée par le smartphone du médecin de soins primaires. Elle est stockée dans le dossier médical électronique du patient et l'image est lue par le dermatologue, en asynchrone, à partir de son ordinateur Desktop ou Laptop. Elle est stockée sur le long terme dans le dossier médical. Cette solution est considérée comme mobile et simple et l'usage du smartphone permet de réaliser de nouvelles photos immédiatement. La qualité de l'image n'est pas aussi bonne qu'avec le dermatoscope.

La quatrième solution, appelée "Patient Portal", est pleinement intégrée au dossier médical électronique. C'est le patient qui prend la photo avec son smartphone ou son appareil de photo. Il n'y a pas de lentille grossissante. Le patient dépose l'image dans son dossier médical électronique. Le dermatologue l'examine en asynchrone à partir de son ordinateur. C'est une solution facile pour le patient qui le dispense de payer une consultation de soin primaire. Toutefois la qualité de la photo est souvent insuffisante.

RESULTATS

Le délai moyen de prise en charge diagnostique des patients adressés à la consultation de la clinique dermatologique était de 7,3 jours et de 5,8 jours pour la consultation avec le dermatologue itinérant. En télédermatologie, le délai moyen du diagnostic était de 3,3 jours.

Pour les consultations dermatologiques en présentiel, le taux de biopsies était de 35% chez les patients qui se sont rendus à la clinique dermatologique, de 26% chez ceux qui ont vu le dermatologue itinérant.

En télédermatologie, le taux de biopsies était de 32% avec la solution "Stentor" + dermatoscope, de 27% avec la solution Stentor sans dermatoscope, de 26% avec la solution "Cortex" avec lentille grossissante, de 29% avec la solution "Cortex" sans lentille grossissante, de 20% avec la solution "Haiku" avec la lentille grossissante, de 23% avec la solution "Haiku" sans lentille grossissante, de 19% avec la solution "Patient Portal".

En intention de traiter, le risque de cancer de la peau était de 12% chez les patients vus en face à face à la clinique dermatologique, de 9% chez les patients vus par le dermatologue itinérant, de 13% avec la solution "Stentor" avec dermatoscope (9% sans dermatoscope), de 10% chez les patients avec la solution "Cortex" avec lentille grossissante (9% sans lentille), de 5% avec la solution "Haiku" avec lentille grossissante (7% sans lentille), de 6% avec la solution "Patient Portal".

Par rapport à la consultation dermatologique en présentiel, la télédermatologie avec dermatoscope augmente de 9% la probabilité de découvrir un cancer de la peau (95% d'intervalle de confiance [IC] de 2% à 16%), réduit de 4% le besoin d'une biopsie cutanée (risque relatif [RR] 0.96; IC 0.93-0.99), réduit de 39% le besoin d'une consultation dermatologique en présentiel (RR 0.61; CI, 0.57-0.65).

DISCUSSION

L'efficacité de la télédermatologie avec dermatoscope dans le diagnostic du cancer de la peau n'était pas connue depuis le développement des solutions apportées par les smartphones et leurs applications. Cette étude comparative montre que les solutions de télédermatologie par smartphone, même avec lentille grossissante, sont moins efficaces dans le diagnostic d'un cancer de la peau que les photos prises avec des appareils numériques de marque Nikon ou Canon, dotés d'un dermatoscope. Enfin, la moins bonne solution de télédermatologie est celle où le patient prend lui-même les photos avant de les adresser au dermatologue.

COMMENTAIRES Cette belle étude comparative conduite par les dermatologues de la fondation Kaiser Permanente est unique à plus d'un titre. Elle concerne plus 50 000 patients suivis sur une période de 6 mois, ce qui donne une forte puissance statistique aux résultats observés. Elle montre pour la première fois que la télédermatologie réalisée par smartphone donne des résultats inférieurs à la télédermatologie effectuée avec des appareils de photos numériques dotés d'un dermatoscope, alors que la solution avec smartphone ne cesse de se développer et a la préférence des médecins de soins primaires car elle leur semble plus simple, plus rapide et non dépendante de l'usage d'un ordinateur. Enfin, accepter d'interpréter une photo prise par le patient lui-même apparait dans cette étude comme la solution la moins performante. Pratiquer la télédermatologie sans dermatoscope constitue, selon cette étude, une perte de chance significative pour les patients.

Nul doute que la prochaine étude que réalisera la fondation Kaiser Permanente sera de comparer les images obtenues avec la solution du dermatoscope et interprétées par les dermatologues à ce que ferait un algorithme qui interpréterait les images réalisées en télédermatologie, quel que soit la solution choisie, avec ou sans dermatoscope.

15 février 2019