L'art.51 aidera-t-il les professionnels de santé à trouver les pratiques les plus efficientes en télésanté ? (3)

Dans ce troisième et dernier billet consacré au thème des expérimentations art.51 en télésanté, nous ferons un focus sur le télésoin, nouvelle pratique professionnelle à distance introduite par la loi "Ma santé en 2022" du 24 juillet 2019 et mise en oeuvre de façon dérogatoire pendant les périodes d'urgence sanitaire dues à la Covid-19.

Le télésoin permet la pratique de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. A la suite de la publication du décret du 19 mars 2020, le suivi en télésoin a été facilité pendant la durée de l’épidémie, de manière dérogatoire et transitoire afin d’assurer la surveillance à domicile des patients atteint ou suspect d’infection au coronavirus. 

Le recours au télésoin relève d'une décision partagée du patient et du professionnel de santé qui va réaliser le télésoin. Ce dernier doit juger de la pertinence d’une prise en charge à distance plutôt qu'en présentiel. Le télésoin est d'autant plus pertinent que la relation patient-professionnel est bien établie. Néanmoins, un premier soin à distance peut être pertinent dans certaines situations et pour certaines professions car il facilite l’accès au soin. Le professionnel peut alterner le soin en présentiel et le télésoin, s’il l’estime nécessaire. Le télésoin est pris en charge à 100% par la sécurité sociale depuis le début de la pandémie au coronavirus.

Si tous les soins sont éligibles à une prise en charge à distance selon la HAS, à l’exception du soin nécessitant un contact direct avec le patient ou l’usage d’un matériel que le patient ne peut avoir à son domicile, tous les patients ne sont pas éligibles. Le professionnel de santé doit d’une part juger de la pertinence de ce télésoin, d’autre part vérifier que les conditions de réalisation du soin à distance sont bien réunies au regard de la situation clinique, de la capacité à communiquer à distance et à utiliser les outils nécessaires à cette communication, de facteurs physiques, psychologiques et socio-professionnels qui le permettent, de l’absence de risques de rupture de la confidentialité des échanges et de la nature du soin qui nécessite un accompagnement parental ou par un tiers.

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3168867/fr/reponses-rapides-dans-le-cadre-du-covid-19-teleconsultation-et-telesoin 

Le télésoin infirmier pour les patients atteints de la Covid-19 : un modèle organisationnel pour d'autres cas d'usage ?

Le télésuivi par télésoin infirmier des patients atteints de la Covid-19 illustre tous les bénéfices et les risques de cette nouvelle pratique. Le principal bénéfice est d'aider des patients souvent angoissés par leur isolement à passer le cap des 7 à 10 premiers jours post-contamination. Le télésuivi par télésoin permet aussi de reconnaître précocement une éventuelle évolution plus compliquée de la maladie covid-19, laquelle pourrait nécessiter soit une oxygénothérapie au domicile, soit une hospitalisation. L'intervention régulière de l'IDEL pendant cette séquence de soins rassure les patients.

L'IDEL reste en étroite relation avec le médecin traitant qui a prescrit le télésoin et à qui il (elle) rend compte de l'évolution de la maladie. Les bénéfices sont supérieurs aux possibles risques que peut représenter une pratique non pertinente ou une pratique mal adaptée à la situation clinique et sociale du patient. C'est à l'infirmier de décider in fine si le patient est ou non éligible au télésoin.

Rappelons que ces soins infirmiers à distance (alternatifs à des soins en présentiel) ont été utilisés dans l'expérimentation financière du programme ETAPES consacrée au télésuivi de patients atteints de maladies chroniques sévères (http://www.telemedaction.org/432585384) (http://www.telemedaction.org/448316348). L'évaluation du programme ETAPES sera connue en septembre 2021. Nul doute que l'accompagnement thérapeutique alterné en présentiel et en distanciel sera considéré comme un cas possible d'usage du télésoin infirmier lorsque l'accompagnement est réalisé à distance. 

Cette pratique innovante a eu d'emblée une tarification à l'acte pour les IDELs (AMI 3,2). L'Assurance maladie n'a pas encore fait connaître le nombre d'actes de télésoin réalisé pour suivre les patients atteints de la covid-19 pendant les confinements. Cependant, le témoignage de certains infirmier(e)s lors de formations récentes sur le télésoin nous éclaire sur les difficultés rencontrées.

Beaucoup de ces professionnels de santé ne se sont pas sentis à l'aise dans cette nouvelle pratique à distance pour les mêmes raisons que celles qui ont été déjà évoquées pour la téléconsultation médicale (http://www.telemedaction.org/447844126) : méconnaissance du cadre réglementaire et des solutions techniques dédiées, absence d'accompagnement par les institutions en charge de la profession (Ordre des infirmiers, ARS, URPS). Dans la précipitation du confinement, ces professionnels ont dû "se débrouiller" en utilisant le plus souvent le téléphone, WhatsApp ou autres solutions Visio des GAFA.

Nous avons rapporté sur ce site l'expérience américaine du télésuivi infirmier des patients atteints de la covid-19, à l'initiative de l'assureur Kaiser Permanente (KP). (http://www.telemedaction.org/448394180) Ce qui frappe dans ce retour d'expérience, c'est que la pratique du télésoin a été précédée d'une formation des équipes d'infirmiers et d'infirmières de KP. Rien n'a été improvisé, malgré l'épidémie qui sévissait. Le modèle organisationnel du télésuivi fut proposé par les spécialistes de la covid-19 : appels quotidiens des patients soit par téléphone, soit en Visio, permanence des professionnels 24h/24 et 7 j/7, identification des patients les plus vulnérables aux complications respiratoires pour les surveiller par oxymètre pulsé, etc.

Ce modèle organisationnel de KP pour le télésuivi des cas covid-19 pourrait être reproduit en France comme "cas d'usage" du télésoin infirmier en période d'épidémie virale chez les personnes vulnérables à risque de complications sévères, voire mortelles, mais également lors de l'accompagnement des patients à la sortie d'une hospitalisation en chirurgie ou en médecine spécialisée (cardiologie, neurologie, néphrologie, pneumologie, diabétologie, etc.). S'agissant d'une organisation avec disponibilité 24h/24 pendant quelques jours, le modèle de financement au forfait pourrait être étudié dans le cadre de l'art.51.

Comme pour les médecins de soin primaire (http://www.telemedaction.org/445927281) (https://francais.medscape.com/voirarticle/3386049), le télésoin infirmier peut permettre de transformer le temps quotidien passé au téléphone (non rémunéré) à l'initiative des patients, en télésoin rémunéré grâce à la fonctionnalité "prise de rendez-vous" de solutions numériques dédiées au télésoin (http://www.telemedaction.org/445424795).

Ce temps d'échange avec les patients au téléphone fait partie de l'activité des infirmiers et infirmières libéraux (ales). Il est méconnu des autorités sanitaires et n'a jamais été évalué. Le télésoin peut ainsi aider à mettre en lumière la part du temps professionnel consacré à ces échanges avec une rémunération forfaitaire à la séquence de soins, plutôt qu'à l'acte.

Le télésoin des masseurs-kinésithérapeutes (MKT) est-il vraiment réalisable ?

La liste des actes relevant du télésoin des MKT pendant la crise sanitaire a pu surprendre les professionnels concernés, car cette profession est surtout identifiée par des soins en présentiel à type de "massages" ou de mouvements actifs ou passifs exécutés en présence du professionnel de santé. Le MKT assure la rééducation des personnes atteintes de paralysies, de troubles neurologiques et des accidentés. Il aide les enfants et adultes souffrant d’affections respiratoires, circulatoires ou rhumatismales à retrouver une fonction motrice normale.

Les 15 cas d’usage de kinésithérapie identifiés comme pouvant relever du télésoin pendant la période d’urgence sanitaire concernent la rééducation d’un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée, la rééducation maxillo-faciale en dehors de la paralysie faciale, la rééducation pour insuffisance veineuse des membres inférieurs avec retentissement articulaire et/ou troubles trophiques, la rééducation de l’hémiplégie, la rééducation des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes (en dehors des situations d’urgence), la rééducation abdominale préopératoire ou post-opératoire, la rééducation abdominale du post-partum, la rééducation de l’enfant ou de l’adolescent pour déviation latérale ou sagittale du rachis, la rééducation des malades atteints de rhumatisme inflammatoire, la rééducation des affections neurologiques stables ou évolutives pouvant regrouper des déficiences diverses (commande musculaire, tonus, sensibilité, équilibre, coordination, etc.) en dehors de l’hémiplégie et de la paraplégie.

Cette rééducation se fait par videotransmission si le MKT estime que le patient est éligible à cette nouvelle forme de prise en charge. Il y a probablement dans tous ces cas d'usage de nouveaux process organisationnels à mettre en place qui demanderaient à être évalués par rapport à la prise en charge en présentiel. Le nombre de séquences de soins MKT peut également évoluer dans certaines indications en cas d'alternance avec des soins en présentiel. Ne faudrait-il pas réaliser quelques expérimentations de financement forfaitaire à la "séquence de soins" et évaluer l'impact d'une prise en charge alternant le présentiel et le soin à distance avec la prise en charge classique en présentiel ?

Le télésoin des orthophonistes peut-il se développer ?

L’orthophonie consiste à prévenir, à évaluer et à prendre en charge, aussi précocement que possible, par des actes de rééducation constituant un véritable traitement, les troubles de la voix, de l’articulation, de la parole, ainsi que les troubles associés à la compréhension du langage oral et écrit et à son expression, à dispenser l’apprentissage d’autres formes de communication non verbale permettant de compléter ou de suppléer ces fonctions.

25 cas d’usage du télésoin en orthophonie ont été autorisés pendant les périodes de confinement dues à la covid 19. (JORF n˚ 0122 du 19 mai 2020, https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=-CvA1mo1BjKK6qp2RfDP-iHxyq2uN_TKeBRRXw8U00MM= ). Cette rééducation à distance de l'expression orale est probablement le soin le plus adapté à l'usage de la videotransmission lorsque le patient est éligible à une telle pratique, après un premier bilan réalisé en présentiel. L'organisation des séances de télésoin en orthophonie nécessite cependant l'usage de solutions numériques adaptées avec des fonctionnalités assurant la confidentialité des dialogues qui font partie des données de santé à caractère personnel.(http://www.telemedaction.org/446173613)

On peut cependant s'interroger si, lorsque nous serons sortis de la crise sanitaire, la poursuite du télésoin orthophonique ne nécessiterait pas d'évaluer les meilleures organisations, ainsi que l'efficacité de séquences qui alterneraient des séances d'orthophonie en présentiel avec des séances en distanciel, en particulier chez les enfants. L'impact d'un dialogue dirigé par écran interposé mériterait d'être analysé.

Le télésoin orthoptique ne peut être réalisé que dans un parcours de soins visuels

L’orthoptiste est spécialisé dans le dépistage, la rééducation et la réadaptation oculaires. Il intervient notamment à la demande d’un ophtalmologiste pour mesurer le champ visuel ou déceler des strabismes.

Les cas d’usage du télésoin en orthoptie, autorisés pendant la période de l’épidémie, sont les suivants : la rééducation d’une déficience visuelle d’origine organique (lésions d’origine traumatique, tumorale, neurologique et ou vasculaire) ou fonctionnelle (troubles des apprentissages et/ou des troubles neurovisuels objectivés dans le cadre d’un bilan pluridisciplinaire) et les traitements de l’amblyopie, du strabisme, des hétérophories et des déséquilibres binoculaires. Il est certain que le télésoin orthoptique doit être précédé d'un bilan initial en présentiel, car ce bilan nécessite des matériels spécifiques. L'éligibilité d'un patient à un télésoin orthoptique doit être discuté avec l'ophtalmologiste qui assure la prescription.

Le télésoin orthoptique peut s'intégrer à des organisations innovantes combinant la téléexpertise et/ou la téléconsultation ophtalmologiques avec des soins orthoptiques en présentiel et à distance, en particulier dans les Ehpads ou les centres de détention. Le financement pourrait être un forfait à la séquence de soins visuels. (http://www.telemedaction.org/448344308)

En résumé, si la crise sanitaire a contraint les autorités sanitaires à accélérer l'usage de la télémédecine et du télésoin, il n'en demeure pas moins nécessaire de préparer l'après-covid-19 en étudiant les organisations innovantes qui justifieraient des financements inédits, le plus souvent forfaitisés. Les 4 professions paramédicales citées dans ce billet sont considérées par le Ségur de la santé comme prioritaires. (http://www.telemedaction.org/446681650)

L'image de ce billet illustre la couverture d'un nouveau livre consacré aux multiples cas d'usage de la télémédecine et du télésoin, dont la sortie est prévue le 7 avril 2021 aux éditions Elsevier. Il doit permettre aux enseignants et aux étudiants des instituts de formation en santé d'appréhender les fondamentaux de la doctrine clinique du numérique en santé afin d'élaborer des cas d'usage qui répondent aux critères de qualité et de sécurité pour le meilleur service rendu aux patients.

10 mars 2021