Le Plan Numérique Santé, 4ème plan en 20 ans, sera-t-il plus efficace que les précédents ?

Depuis la feuille de route présentée par la Ministre des solidarités et de la santé en avril 2019, https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/masante2022_rapport_virage_numerique.pdf, la Délégation ministérielle du numérique en santé (DNS) a fait le tour de France pour présenter aux acteurs régionaux le Plan Numérique santé ou PNS (résumé dans l'image du billet). Cette action de communication de grande envergure sur les principaux axes du PNS pour la transformation de notre système de santé est-elle parvenue jusqu'aux professionnels de santé du terrain, représentés généralement dans ces réunions par leurs URPS ?

Le PNS a manifestement intéressé la Conférence des Doyens de Facultés de Médecine (CDD) qui vient de publier un rapport intitulé "le numérique pour la transformation de la formation et de la recherche en santé". Un précédent rapport commandé par la Ministre des solidarités avait traité de " l'adaptation des formations aux enjeux du système de santé".

Rapport de la CDD e-sante_ Janvier 2020[124134].pdf

https://solidaritessante.gouv.fr/IMG/pdf/masante2022_rapport_adaptation_des_formations.pdf 

Le PNS est le 4ème plan français de santé numérique depuis le début des années 2000

Un premier plan "e-santé 2000" fut lancé fin 1999 par la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) à travers une circulaire adressée aux directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Ce plan, doté d'une enveloppe de 20 millions d'euros, encourageait les hôpitaux à développer leur système d'information et des solutions de télémédecine entre eux dans le but de créer une nouvelle dynamique au sein d'un territoire de santé. La dotation financière devait permettre aux établissements de santé d'investir dans les moyens numériques de l'e-santé, concept qui venait juste de naître au Congrès international de télémédecine qui se tenait à Londres en octobre 1999 (voir le livre "Télémédecine, Enjeux et pratiques" dans la rubrique "Livres"). 

Ce plan fut un échec. Les raisons furent analysées dans un rapport ministériel publié en novembre 2008 https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf. Ce rapport soulignait, entre autres, l'absence de financement dédié aux pratiques de télémédecine et la totale méconnaissance des professionnels de santé du terrain sur les objectifs de ce plan. Le financement avait uniquement servi aux industriels qui avaient vendu aux établissements de santé divers outils numériques, dont les valises de télémédecine qui ne furent jamais utilisées et que les rapporteurs retrouvèrent dans les placards.

Le deuxième plan intitulé " la télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être" fut confié au député Lasbordes, informaticien, à la demande du Premier Ministre de l'époque. Les propositions furent remises à la Ministre de la santé en octobre 2009. https://www.vie-publique.fr/sites/default/files/rapport/pdf/094000539.pdf. Le rapport préconisait un plan quinquennal éco-responsable pour le développement de la télésanté en France.

Les deux rapports de 2008 et 2009 étaient finalement très proches et complémentaires dans leurs recommandations. Le gouvernement lança un plan quinquennal de développement de la télémédecine (2012-2017) au Conseil des Ministres du 9 juin 2011. Cinq priorités sanitaires furent retenues : 1) le développement d'une permanence régionale ou territoriale en téléradiologie, 2) la mise en place du télé-AVC dans les services d'urgences pour l'usage de la thrombolyse dans les 4h qui suivent le début de l'AVC, 3) le développement de la téléconsultation dans les prisons pour améliorer l'accès aux soins des prisonniers (psychiatrie, dermatologie), 4) le développement de la télésurveillance médicale au domicile des patients atteints de maladies chroniques (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, diabète, insuffisance rénale) et 5) le développement des téléconsultations dans les établissements médico-sociaux, dont les EHPADs.

Le déploiement de ce plan en ambulatoire fut considérablement freiné par l'Assurance maladie qui refusa, en 2009, le financement dans le droit commun de la sécurité sociale des pratiques professionnelles de télémédecine. Il faudra attendre les expérimentations de 2014, dotées d'un fond de 45 millions d'euros/an (DGOS) dont seulement 35% seront utilisés par les ARS, et la promesse présidentielle de 2017 de financer les pratiques de télémédecine dans le droit commun. Ce fut effectif à partir du 15 septembre 2018 pour la téléconsultation, et du 10 février 2019 pour la téléexpertise. 

Le Programme d'Investissements d'Avenir (PIA), doté de plusieurs dizaines de millions d'euros, fut lancé à la même époque par le Ministère de l'Industrie et du numérique. Il devait aider à la transformation numérique de certains parcours de soins grâce à la mise en place de nouveaux outils. Deux séquences (PIA1 et PIA2) se succédèrent pour une soixantaine de projets. L'évaluation de l'impact du PIA sur la transformation du système de santé n'est pas connue.

Le programme expérimental Territoire de Soins Numériques (TSN), inscrit dans la feuille de route du Premier Ministre en poste en 2013, fut lancé en 2014 dans 5 régions françaises (Aquitaine, Bourgogne, Ile de France, Océan Indien, Rhône-Alpes). Doté d'une enveloppe de 80 millions d'euros, ce programme prit fin en mars 2017. L'évaluation fut réalisée dans le cadre du PREPS (programme de recherche sur la performance du système de soins) par l'équipe EVA TSN du CHU de Bordeaux et de l'Institut de Santé Publique, d'Epidémiologie et de Développement (ISPED) positionné également à Bordeaux. L'évaluation reposait sur le déploiement des usages, l'impact sur les parcours et les prises en charge des patients, l'impact sur l'organisation du travail des professionnels et l'impact économique. Les résultats de l'évaluation effectuée en 2018 furent mitigés. En fait, l'impact de TSN ne fut apparent et significatif qu'à partir de 2019 dans les 5 régions expérimentales.

Un troisième plan fut lancé en 2016, intitulé " Stratégie nationale e-santé 2020, le numérique au service de la modernisation et de l'efficience du système de santé". https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/strategie_e-sante_2020.pdf. Ce plan comportait 4 axes : 1) mettre le citoyen au coeur de l'e-santé, 2) soutenir l'innovation par les professionnels de santé, 3) simplifier le cadre d'action pour les acteurs économiques, 4) modéliser les outils de régulation de notre système de santé. La plupart de ces objectifs ont été repris dans le PNS de 2019. 

C'est dans le cadre de ce 3ème plan que l'étude expérimentale de financement de la télésurveillance médicale à domicile (programme ETAPES 2018-2021) fut lancée (voir le billet "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle"). En novembre 2019, 31 000 patients étaient inclus dans ce programme avec une surreprésentation des patients porteurs de dispositifs implantés pour troubles du rythme cardiaque (28 000), les 3000 autres patients étant atteints d' insuffisance cardiaque (500), de diabète (1500), d'insuffisance rénale dialysée ou transplantée (500) et d'insuffisance respiratoire (500). L'évaluation sera réalisée par la HAS et présentée au Parlement en septembre 2021 lors de la discussion de la LFSS 2022.

Le quatrième plan "PNS" est lancé depuis avril 2019 et s'inspire beaucoup des objectifs définis dans le troisième plan de 2016. Il se différencie cependant par la dynamique mise en oeuvre et la volonté d'aller plus vite dans la transformation numérique du système de santé.

Quelques points stratégiques du plan méritent d'être soulignés.

Les responsables de la DNS veulent simplifier l'écosystème du numérique. Ils le trouvent trop complexe, avec de nombreuses administrations publiques qui ont en charge "une partie" de la transformation du système de santé. Ils veulent donc mieux coordonner les différents acteurs au sein d'une gouvernance renouvelée. Voulant en priorité aider les industriels à avoir une vision et une feuille de route claires, les responsables de la DNS font aussi le constat que les professionnels de santé n'ont pas reçu jusqu'à présent d'outils suffisamment ergonomiques pour gagner du temps médical et ils voient là l'explication de leur aversion du numérique.

Il faut un chef d'orchestre pour coordonner les différents acteurs. C'est la mission confiée à la DNS par la Ministre des solidarités et de la santé en avril 2019. Cette DNS s'appuie sur un bras armé, l'Agence du Numérique en Santé ou ANS (ex-ASIPsanté), présidé par un médecin, le Dr Jacques Lucas, ancien 1er vice-Président et délégué général au numérique du CNOM, depuis le 1er janvier 2020.

Le citoyen sera associé à toutes les décisions que prendra le nouveau Conseil du Numérique en santé (CNS), créé dans le 3ème plan et qui se réunit tous les 6 mois. Des ateliers citoyens sont mis en place autour de l'éthique des données de santé, de l'Espace Numérique en Santé (ENS), du handicap, etc.

Une logique de l'Etat plateforme comme mode de gouvernance avec une juste répartition entre les acteurs du public et du privé est priorisée par la DNS. D'où une feuille de route claire, représentée par un visuel de maison (l'image du billet), avec des piliers fondamentaux que sont l'éthique, la sécurité et l'interopérabilité.

Que pensent les professionnels de santé médicaux de ce nouveau plan ? 

Un premier constat s'impose : il aura fallu attendre le quatrième plan de transformation numérique du système de santé français, en marche depuis 20 ans, pour que les facultés de médecine se positionnent à travers leur Conférence des Doyens (CDD). Que dit le rapport qui vient d'être publié en janvier 2020 ? Rapport de la CDD e-sante_ Janvier 2020[124134].pdf. Il est difficile de résumer dans ce billet la totalité de ce rapport de 40 pages. Nous en tirons quelques affirmations fortes qui structureront la formation des professionnels de santé au XXIème siècle.

Reprenant les propos du Pr Stephen Klasko, Président de l'Université Jefferson à Philadelphie, personnalité référente aux Etats-Unis dans le champ de la télémédecine et de l'e-santé ((voir sur ce site "Télémédecine (18)" dans la rubrique "Revues et Publications"), la CDD fait sienne les conclusions de S. Klasko : "le rôle des facultés est d’apprendre à nos étudiants comment se comporter dans une société de consommation, qui inclura nécessairement une consommation en santé toujours plus importante. Nous devons remplacer le volume du travail par des valeurs. Le futur médecin sera jugé davantage sur sa capacité à maintenir les personnes en bonne santé que sur sa capacité à soigner qui reposera beaucoup sur la science des algorithmes".

Les facultés de santé du XXIème siècle doivent remplacer les facultés de médecine des siècles passés. Bien que la nature même de la médecine, c'est à dire soigner une personne malade, ne change pas avec l'innovation numérique, il faut inscrire la formation des futurs médecins et de tous les professionnels de santé au sein de facultés de santé. La coopération entre les professionnels de santé n’est plus une option. Le paradigme classique du cloisonnement des formations et des exercices isolés est révolu au XXIème siècle.

Les facultés de santé doivent amplifier l’interaction avec les innovations technologiques. La CDD recommande une véritable articulation et un décloisonnement complet entre formations de base et développement professionnel continu (DPC), lesquels s’imposent face aux risques d’accélération de l’obsolescence des savoirs et des compétences. 

"Cela nécessite de travailler en concertation avec les chercheurs en mathématiques, en informatiques, en intelligence artificielle comme avec les industriels du numérique. Le « big data », le « deep learning », l’intelligence artificielle, le « blockchain » sont les nouvelles notions qui doivent être intégrées au coeur des formations des professionnels de santé en lien avec les autres composantes de l’université. L’Université elle-même doit s’ouvrir pour supporter les médecins qu’elle a formés et qui exercent ailleurs. C’est déjà le cas des enseignants et chercheurs en médecine générale. Cela devra s’étendre aux autres disciplines."

Se former au numérique par le numérique. Il s’agit de développer une compréhension des outils, d’adopter un esprit critique quant à leurs usages et de participer à leur élaboration, en co-construction. L’usage quotidien d’un smartphone ne signifie pas que l’on maîtrise le numérique. L’objectif est l’acquisition d’une véritable culture numérique. Ces compétences participent alors au développement d’un réel esprit critique.

Les facultés de santé doivent former tous les professionnels de santé. La formation initiale doit être intégrative et coopérative. Cette transversalité, favorisée par le numérique, s’intègrent logiquement dans la télémédecine avec le transfert de compétences, les pratiques avancées, la coopération entre acteurs de santé, entre ville-hôpital, entre différents spécialistes.

Les facultés de santé choisissent l’innovation numérique et intègrent la télémédecine dans les cursus.

Etablir les principes (téléconsultation, télé expertise, téléassistance, télésurveillance et télé conseil, …), les organisations et les usages, et ce, dès le 1er cycle. Il s’agit de comprendre et connaitre le contexte, les enjeux, et les différentes formes de pratiques de télémédecine, de se baser sur les preuves scientifiques pour avoir une activité de télémédecine validée scientifiquement, d’assurer une qualité des pratiques. La télémédecine est une forme de pratique médicale avec des spécificités et en conformité avec la législation en vigueur.

Développer une compréhension des outils numériques pour une maîtrise de la «littérature numérique», adopter un esprit critique quant à leurs usages, et participer à leur élaboration, à la co-construction des modèles.

Inclure l’évolution des concepts et l’apport du numérique dans les différents champs disciplinaires au cours du 2è cycle, par l’acquisition des connaissances et compétences de bases en télémédecine appliquée aux pathologies et de ses déclinaisons de projets, telles la définition de stratégie (comprendre les enjeux organisationnels, du service rendu-patient, des aspects économiques, de la qualité de vie, du bénéfice sociétal), la conception de projet (connaissances adaptées aux besoins), et la mise en oeuvre (former les professionnels de santé aux nouvelles pratiques).

Accélérer l’apprentissage par simulation (gestes techniques, situations cliniques variées, situations à risques) pour toutes les professions de santé, séparément comme en groupe coopératif, en synchrone ou asynchrone adapté pour la télémédecine, au cours du 2è cycle.

Incorporer l’usage et mises en situation, au cours du 3è cycle avec des apprentissages coopératifs entre professionnels, entre spécialistes d'organes et spécialistes de la coordination des soins primaires ; graduation des soins, décloisonnement ville – hôpital (communication, travail en équipe). Ce décloisonnement nécessite aussi un changement organisationnel pour la pratique de la télémédecine.

Favoriser la formation continue et la transversalité interuniversitaire

Les facultés de santé amplifient l’interaction des innovations technologiques de la télémédecine

Promouvoir en concertation l’interdisciplinarité avec les mathématiques et l’informatique, dont les résultantes, « big data », « deep learning », intelligence artificielle, « blockchain » sont les nouvelles notions intégrées au coeur des formations de tous les professionnels de santé.

Innover avec des plateformes d’ingénierie en santé pour faire converger la formation aux frontières de spécialités amenées à s’estomper par l’utilisation de nouveaux équipements, de nouvelles techniques et par l’association de l’intelligence artificielle et de la télémédecine. Les médecins ne se contentent pas d’utiliser les technologies, ils les inspirent, les conçoivent, les testent, les évaluent.

Favoriser l’émergence des nouveaux métiers « d’interface » entre sciences de la vie et ingénierie en facilitant les parcours multidisciplinaires (voir le billet intitulé "Métiers Transform (2) dans la rubrique "Articles de fond").

Mettre en place dans chaque faculté de santé un département numérique et « IA » pour faciliter la mobilisation des acteurs, enseignants et étudiants, dans un esprit collaboratif respectueux des usagers et créer une chaire en informatique et technologies numériques en santé en parallèle de la création de chaires en technologies biomédicales dans les facultés de sciences et techniques.

Participer activement à la transformation du système de Santé avec la mise à disposition d’un espace numérique dédié à la formation des métiers de la santé et d’autres filières (double cursus).

Faire la promotion de la recherche en « pédagogie numérique » pour la nomination d' enseignants hospitalo-universitaires (CNU).

Ne pas négliger et renforcer la formation aux sciences de l’homme (déontologie, éthique et relations humaines) qui doit être prioritaire dans un monde qui se technicise.

En résumé, grâce à l'excellent rapport de la CDD et, en particulier, aux recommandations qui préfigurent la nouvelle formation des étudiants "en santé" dans les Facultés " de santé", à compter de septembre 2020, le PNS a désormais toutes les chances d'être accepté et compris des professionnels de santé, et ainsi, d'être plus efficace que les précédents.

7 février 2020

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