La télésanté peut-elle améliorer l'accès aux soins visuels ? (1)

L'accès aux soins visuels est un enjeu de santé public dans un contexte d'allongement de l'espérance de vie avec comme corollaire la progression constante du nombre de malades atteints de maladies chroniques du vieillissement. Les pouvoirs publics souhaitent offrir à cette population âgée un meilleur accès à la santé visuelle comme l'a rappelé le rapport IGAS publié en janvier 2020.

https://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2019-074r_-rapport-d.pdf

Les auteurs du rapport font le constat suivant : "alors que l’option de prise en charge complète des frais d’optique (formule « 100 % santé ») est entrée vigueur au début de l’année 2020, l’organisation des soins de la filière visuelle, avec ses quelque 6 000 ophtalmologistes, 5 000 orthoptistes et 40 000 opticiens-lunetiers, présente, malgré ses capacités réelles d’innovation, des caractéristiques encore peu satisfaisantes : les délais d’accès aux soins restent longs pour des troubles très répandus dans la population (les troubles de la vision touchent 35% des adolescents et 70% des adultes) avec, de manière singulière en Europe, un passage systématique par l’ophtalmologiste, même pour les troubles simples de la réfraction ; le dépistage demeure insuffisant et inégal ; la réforme des formations encore incomplète".

Les ophtalmologistes commencent à développer des pratiques de télésanté pour améliorer l'accès aux soins visuels. Permettront-elles de réduire les délais actuels d'accès et d'offrir aux citoyens un meilleur dépistage des troubles de la vision pour améliorer la qualité de vie des personnes ?

Nous rapportons dans deux billets successifs l'état actuel de la télé ophtalmologie à travers les publications de la littérature internationale (1er billet), ainsi qu'une expérience française récemment publiée dans les Cahiers d'Ophtalmologie en novembre 2022 (2ème billet)

Aptel F, Manoli P, Sellem E, Joos P, Chappuis S. Applications de la télémédecine en ophtalmologie et présentation d'une expérience de télé ophtalmologie en établissements pour personnes âgées dépendantes. Cahiers d'Ophtalmologie, novembre 2022. https://www.cahiers-ophtalmologie.fr/applications-de-la-telemedecine-en-ophtalmologie-et-presentation-dune-experience-en-etablissement-dhebergement-pour-personnes-agees-dependantes.

CONTEXTE EPIDEMIOLOGIQUE

La télémédecine est définie par l’Organisation mondiale de la santé comme l’échange d’informations médicales à distance via des méthodes de communication numérique dans le but d’améliorer l’état de santé d’un patient. Nous présentons dans cet article un état des lieux des applications de la télémédecine en ophtalmologie, de ses modalités pratiques et du cadre réglementaire à ce jour, et enfin une expérience de télé ophtalmologie en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) réalisée sur l’ensemble du territoire français.

L’ophtalmologie est un champ d’application très prometteur de la télémédecine car presque tous les examens nécessaires pour les tests de la vision ou pour le diagnostic et le suivi des principales maladies de l’œil peuvent être réalisés par un auxiliaire médical et télétransmis pour être interprétés à distance. La télémédecine permet d’augmenter le nombre de consultations réalisées en optimisant le temps médical et représente une solution aux difficultés d’accès aux soins dans les zones peu pourvues en médecins et pour les patients peu mobiles.

Plusieurs affections oculaires pouvant conduire à la déficience visuelle verront leurs prévalences augmenter significativement dans les décennies à venir, et nécessiteront une modification des pratiques médicales afin de pouvoir être convenablement dépistées, diagnostiquées et prises en charge.

La prévalence de la myopie augmente nettement chez les enfants d’âge scolaire et chez les jeunes adultes. Cette constatation est retrouvée dans de nombreuses études asiatiques, mais également dans des études conduites sur des populations caucasiennes européennes. Ces travaux montrent une augmentation spectaculaire de la prévalence de la myopie qui est passée de 20 à 40% de la population chez les jeunes adultes dans les années 1970, à 80-90% de la population de jeunes adultes actuels.

La prévalence des pathologies chroniques oculaires liées à l’âge est également amenée à augmenter fortement, notamment celle du glaucome et de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Une méta-analyse de 39 études épidémiologiques a estimé que 196 millions de personnes étaient atteintes dans le monde d’une DMLA – toutes formes confondues – en 2020 et que leur nombre atteindrait 288 millions en 2040 (+46%). En Europe, le nombre de sujets atteints passera de 59 à 70 millions dans les 20 prochaines années.

L’augmentation de la prévalence du glaucome est encore plus importante, aussi bien dans les pays occidentaux que dans ceux en développement. Une métanalyse d’études épidémiologiques a permis d’estimer qu’en 2013, le nombre de personnes atteintes d’un glaucome était de 64,3 millions et qu’il passerait à 76 millions en 2020 et 111,8 millions en 2040. L’accroissement rapide de la prévalence du diabète dans de nombreuses régions du monde aboutira également à une forte hausse de la prévalence de ses complications oculaires. Une étude prévoit une augmentation de la population diabétique de 54% entre 2010 et 2030 (285 à 439 millions). En Europe, l’augmentation sera de 20% (55,4 à 66,5 millions). Aux États-Unis, le nombre de sujets présentant une rétinopathie diabétique pourrait doubler entre 2010 et 2050 (7 à 14 millions).

Dans de nombreux pays, les ressources en ophtalmologistes et en auxiliaires médicaux stagnent, voire diminuent, et ne suivent donc pas cette augmentation de la demande en consultations de dépistage ou de prise en charge. Par ailleurs, s’ajoutent aux problèmes de démographie médicale des difficultés d’accès aux soins en raison de l’état de santé et du lieu de résidence des patients (déserts médicaux, EHPAD, établissements pour personnes handicapées, etc.). Dans ces cas, le problème d’accès à l’ophtalmologiste est lié à la difficulté de déplacer le patient vers un cabinet. La mobilité des équipes médicales est limitée par le manque de temps médical, et des organisations telles que la mobilité d’une équipe paramédicale, avec ensuite interprétation des données à distance en télémédecine par un médecin, peuvent être proposées.

DONNEES DE LA LITTERATURE MEDICALE SUR LA TELEOPHTALMOLOGIE

GLAUCOME

Pour le dépistage du glaucome, un examen réalisé en télémédecine est performant, avec notamment peu de faux négatifs – sensibilité élevée – . Le taux de faux positifs est plus élevé mais les cas identifiés à tort comme étant glaucomateux seront ensuite référés à un ophtalmologiste pour un bilan complet. Pour le suivi, l’aptitude à détecter une progression semble être comparable lors d’un suivi en télémédecine et lors d’un suivi classique. Des études ont également évalué l’intérêt médico-économique de la télémédecine dans le domaine du glaucome. Du fait des coûts moins élevés du dépistage par télémédecine, le télé glaucome permet – à ressources financières et humaines égales – de dépister un plus grand nombre de cas que l’examen traditionnel. Les auteurs concluent donc que dans ce domaine, la télémédecine est intéressante, à la fois pour les patients – réduction des délais d’attente et des distances pour voir un spécialiste –, pour les médecins – tri des patients permettant de concentrer son temps sur les cas les plus complexes –, et pour les systèmes de santé – plus grand nombre de glaucomes dépistés à coût constant pour le système de soins.

RETINOPATHIE DIABETIQUE

Concernant la rétinopathie diabétique (RD), l’examen ophtalmologique réalisé en télémédecine est également performant. Une méta-analyse de 16 études montre une sensibilité et une spécificité agrégées de respectivement 0,86 et 0,95 pour le dépistage d’une rétinopathie diabétique, et même de 0,76 et 0,89, respectivement, pour le dépistage d’une forme débutante. D’autres travaux médico-économiques montrent une réduction du coût du dépistage d’un facteur 2 à 5 lorsque le dépistage est réalisé en télémédecine, et une augmentation du nombre de sujets pouvant être dépistés.

DMLA

Dans le domaine de la DMLA, les études retrouvent également une sensibilité et une spécificité élevées des examens de dépistage en télémédecine (acuité visuelle, rétinophotographies et éventuellement recherche de symptômes maculaires et OCT maculaire). Des études ont même montré la possibilité de réaliser le suivi d’une DMLA exsudative en télémédecine, avec une fréquence et un délai des injections d’anti-VEGF comparables à ceux d’un suivi classique.

COMMENTAIRES (1) Cette revue de la littérature scientifique est remarquable. Elle précise l'état de l'art de la télé ophtalmologie dans trois pathologies majeures du vieillissement humain. Elle montre par des références épidémiologiques les besoins actuels et à venir en matière de santé visuelle. Elle suggère que la télémédecine en ophtalmologie peut contribuer à répondre à la progression des besoins en soins visuels. Nous décrirons dans un prochain billet une expérience française de la télé ophtalmologie dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

30 décembre 2022