Le projet de téléconsultations assistées dans un lieu dédié d'une gare ou d'un aéroport peut-il répondre à un besoin populationnel ?

Le projet de la SNCF d'implanter un lieu dédié à la téléconsultation assistée d'un ou d'une IDEL a été présenté et plébiscité lors du 105ème congrès de l'Association des maires de France et des présidents d'intercommunalités (AMF) qui s'est tenu à la Porte de Versailles (Paris) du 20 au 23 novembre 2023. Les quelque 10 000 maires présents, sensibilisés depuis plusieurs années à la dégradation de l'offre de soins primaires dans leurs communes, ont considéré que le projet SNCF de créer des espaces dédiés à la téléconsultation assistée dans près de 300 gares d'ici 2028 était une solution d'amélioration de l'accès aux soins qui méritait d'être expérimentée et évaluée avec l'aide des ARS. La société qui a remporté l'appel d'offre est connue pour ses innovations organisationnelles en matière de santé publique depuis la pandémie au cours de laquelle elle a contribué au dépistage du Covid-19  en installant devant les gares des boxes dédiés, lesquels ont permis à plus d'un million de citoyens de se faire dépister avant ou après un voyage en train. Depuis quelques années, nos anciennes entreprises publiques que sont la SNCF et la Poste (https//www.laposte.fr/services-seniors/bien-etre-et-sante) se découvrent un rôle dans le champ de la santé publique.

COMMENT EST PRESENTE LE PROJET SNCF PAR LA SOCIETE CHARGEE DE LE METTRE EN OEUVRE ?

Le communiqué de presse de la SNCF en date du 21 novembre 2023 précise le projet.

La SNCF veut être un acteur de santé dans les territoires.

"Nous comptons actuellement 23 services liés au domaine de la santé dans les gares sur l’ensemble du territoire : pharmacies, centres et maison de santé, cabinets paramédicaux, etc.

Nous avons par exemple ouvert en 2023 un centre de santé infirmier à Soisson, un kinésithérapeute s’est installé en gare de Liverdun, des ostéopathes en gares de Entraigues-sur-la-Sorgue et de Maizières-lès-Metz, un cabinet de réflexologie en gare de La-Roche-sur-Yon... Ces services liés à la santé sont plébiscités dans les enquêtes clients que nous avons pu mener, et les voyageurs et riverains en souhaitent davantage. À ce titre, et en lien avec les pouvoirs publics, nous souhaitons augmenter le nombre de services de santé en gare*.

"Ces 300 cabines de téléconsultations ne seront installées qu'en zones de déserts médicaux », assure la SNCF Gares et Connexions.« Pour l'instant, elles ne concerneront que la téléconsultation en médecine générale. Cependant, selon les besoins des territoires et les demandes émanant des Régions et des ARS, il est envisageable de s'adapter et d'inclure des spécialités médicales ». "Chaque patient sera accompagné par un infirmier diplômé d’État et examiné à distance par un médecin exerçant sur le territoire français, de préférence localement au niveau du territoire. En complément de cette offre commune, d’autres services de santé seront proposés selon les lieux d’implantation, en fonction des besoins locaux (bilans oculaires, diagnostics sport santé…)".

Bien évidemment, le service médical rendu (SMR) aux patients par cette organisation innovante devra être évaluée.

Une sémantique ambiguë et trompeuse

Alors qu'il s'agit d'espaces de télémédecine dans des boxes de 15 m2, confortables et accueillants (voir l'image ci-dessous à gauche) en attendant l'aménagement d'un lieu dédié au sein même des gares choisies, la société chargée de la mise en oeuvre du projet utilise le terme ambiguë de "télécabine" , lequel correspond à des structures commercialisées pour des téléconsultations ponctuelles en solo (voir image ci-dessous à droite) qui ne peuvent permettre une téléconsultation assistée d'un IDEL. Dans le projet SNCF, il s'agit d'un espace de santé sécurisé et confidentiel (une salle d'attente et une salle de téléconsultation) comme peut l'être un cabinet infirmier, respectant l'environnement requis pour une téléconsultation (https://telemedaction.org/432098221/450415051). Il ne s'agit donc pas de télécabine. La plateforme de téléconsultation est gérée par des médecins urgentistes talentueux, formés aux bonnes pratiques de la téléconsultation. La téléconsultation ne sera pas la seule activité, puisque l'IDEL fera sur rendez-vous des pélèvements biologiques, participera aux campagnes de vaccination et de prévention...

La clarification apportée par le directeur médical du projet

La téléconsultation assistée par l'IDE se fera en collaboration avec les médecins libéraux, les centres de santé, les MSP et les CPTS via le matériel qu'ils auront choisi afin de favoriser l'offre locale de soins dans la réponse apportée aux demandes de soins non programmés. La téléconsultation assistée n'est qu'une proposition parmi d'autres activités de l'expace de santé, conscient que dans les ZIP la dosponibilité des médecins est nécessirement limitée. Nous prévoyons ainsi la possibilité d'une offre de renforcement via la mutualisation de médecins libéraux d'autres régions. De nombreuses CPTS ont déjà fait le choix de délocaliser les espaces de téléconsultation en dehors des cabinets médicaux ou infirmiers (Ehpad, pharmacies, espaces municipoaux) afin de mieux répondre à la problématique des soins non-programmés. Le projet SNCF s'inscrit dans cette démarche.... L'idée est d'offrir une solution plus qualitative et plus humaine via la présence de l'IDEL, qui permet l'usage de dispositifs médicaux (stéthoscope, otoscope, etc.) et de dispositifs non connectés (streptatest, BU, DEP, spiromètre, ecg) assurant ainsi un service médical de qualité.

UNE REACTION HOSTILE DE LA PART DE CEUX QUI N'ONT PAS SUFFISAMMENT APPROFONDI L'ORGANISATION PROPOSEE

Ce projet innovant est bien conçu. Il faudra en évaluer l'impact (SMR) au niveau de la population. Il a déclenché des réactions hostiles peu compréhensibles.

Pour certains, probablement incompétents en organisations de télémédecine, il s'agirait tout simplement d'une sorte de "photomaton" installée dans un hall de gare, où les règles de sécurité et de confidentialité ne seraient pas respectées. Erreur de jugement parce qu'ils l'ont focalisé sur une ambiguité du terme (non-approprié) de  "télécabine". Ils auraient pu corriger cette erreur d'appréciation s'ils avaient mieux étudié le dossier facilement accessible sur le web.

Il y a ceux, souvent incompétents en pratiques de télémédecine, hostiles à toute consultation à distance parce qu'il n'y a pas d'examen clinique. Ils ont inondé de leurs propos négatifs les plateaux de télévision et certains journaux nationaux. Les chaines TV, comme les journaux nationaux, seraient bien inspirés de s'adresser à des experts du sujet, et non à des syndicalistes qui militent depuis toujours contre le développement de la télémédecine en France. Les arguments avancés, comme la financiarisation de la santé ou l'ubérisation, ne sont pas crédibles, la SNCF ayant conservé une haute idée du service public. Il a d'ailleurs été précisé dans le projet qu'il n'y avait pas de surcoût pour le citoyen et que cette téléconsultation assistée serait totalement financée dans le droit commun de la Sécurité sociale.

Enfin, il y a les réactions mieux maîtrisées des autorités sanitaires et de l'Assurance maladie qui veulent en savoir davantage sur l'intégration d'une telle organisation innovante dans les parcours de soins territoriaux. Comme nous l'avons souvent dit sur ce site, l'usage de Mon Espace Santé devrait contribuer à assurer un parcours de soins de qualité, coordonné par le médecin traitant lorsque le citoyen en a un (https://telemedaction.org/422021881/t-l-consultation-et-smr)(https://telemedaction.org/423570493/mes-santuaire-de-la-t-l-sant).

On  peut regretter que certains représentants de la médecine libérale (https://www.mgfrance.org/publication/communiquepresse/3426-plateformes-et-cabines-de-tele-consultation-mg-france-demande-des-controles-accrus), découvrant que les téléconsultations ponctuelles en solo sur les plateformes des sociétés de téléconsultation ne concernent essentiellement qu'une population d'adultes jeunes de moins de 40 ans en activité et vivant en zone urbaine, dénoncent cette situation auprès des pouvoirs publics alors que le SMR à cette population est indéniable, comme le révèlent les nombreuses enquêtes réalisées pendant et après la pandémie (https://telemedaction.org/423570493/450618190)((https://telemedaction.org/423570493/447449615). Cette population d'adultes jeunes n'aurait comme autre alternative que de se rendre aux urgences hospitalières pour y attendre de longues heures, puisque la plupart des cabinets médicaux sont fermés à la fin de leur journée d'activité professionnelle et qu'un grand nombre de ces cabinets refuse de prendre de nouveaux patients. On ne peut également reprocher aux médecins urgentistes qui travaillent sur ces plateformes de rechercher des solutions pour réduire l'encombrement des services d'urgence.

Les ARS, qui représentent en région les pouvoirs publics, joueront un rôle de vigilance pour que ces organisations innovantes, portées par des sociétés de téléconsultation, améliorent réellement l'accès aux soins dans les territoires qui comportent des zones de déserts médicaux. La collaboration des IDEL du territoire relèvera probablement d'une implication forte des CPTS dans le projet de la SNCF. Déjà, certaines URPS infirmiers/infirmières ont donné un avis favorable à cette organisation d'accès aux soins dans les gares. Enfin, les élus locaux, dont les maires et présidents d'intercommunalités, qui ont plébiscité cette innovation à leur dernier congrès, devront informer leurs administrés sur le bon usage d'une telle offre d'accès aux soins primaires afin qu'elle ne devienne pas du pur consumérisme médical.

LA REGULATION DES TELECONSULTATIONS

L'Assurance maladie appelle de ses voeux une régulation des téléconsultations après avoir dénoncé l'existence d'un Far West (https://telemedaction.org/423570493/le-far-west-de-la-t-l-consultation)(https://francais.medscape.com/voirarticle/3610824?src=soc_lk_share&form=fpf). Il ne faut pas cependant que les acteurs consultés soient des opposants déclarés au développement de la télémédecine en France. Il faut que cette régulation soit construite avec les professionnels de santé qui pratiquent déjà la télésanté (télémédecine et télésoin) et qui seront de bons interlocuteurs pour améliorer les pratiques lorsque cela s'avère nécessaire. Le débat politique sur la reconnaissance d'une pratique légale de la télémédecine et du télésoin a été tranché dans les différentes lois et règlements depuis 2009. Revenir en arrière serait une profonde erreur pour notre système de santé.

C'est une excellente chose que le PLFSS 2023 ait demandé aux sociétés de téléconsultation d'obtenir un agrément des ministres de la Santé et de la Sécurité sociale à compter de 2024 pour que ces téléconsultations ponctuelles soient remboursées par l'Assurance maladie

(https://telemedaction.org/437100423/453459149). La plateforme Teledok du projet SNCF fait partie des sociétés de téléconsultation qui devront obtenir cet agrément.

Pour réguler les pratiques de télésanté, il faut aussi que les professionnels de santé soient formés à ces nouvelles pratiques. Or, la France a du mal à convaincre les médecins libéraux de se former en télésanté et l'agence nationale de formation (ANDPC), financée essentiellement par les syndicats de la médecine libérale, met des freins incompréhensibles à la méthode proposée par la HAS pour évaluer les bonnes pratiques professionnelles en télésanté (https://telemedaction.org/422016875/epp-en-t-l-sant). Même la Charte élaborée par l'Assurance maladie en avril 2022 n'est pas prise en compte pour une EPP en télésanté (https://telemedaction.org/432098221/452395661)(https://telemedaction.org/432098221/452419586). Le comité médical de l'ANDPC, constitué en grande partie de représentants des syndicats médicaux,  refuse en 2023 la méthode d'EPP par comparaison à des référentiels de la HAS, sans que ce même comité soit en mesure de proposer aux organismles de DPC une autre méthode d'EPP.

En conclusion, nous avons du mal à faire émerger en France des organisations en santé qui soient innovantes et qui répondent à l'évolution de notre société du 21ème siècle. Il faut que nous soyons plus ouverts aux innovations organisationnelles en télésanté. Une régulation de ces nouvelles organisations de télésanté devrait se faire a postériori  et non a priori comme l'illustre le quota de 20% de téléconsultations et de téléexpertises, quota qui ne repose sur aucune base scientifique. Il nous faut construire des parcours associant des soins distanciels et des soins présentiels, en particulier pour les patients atteints de maladies chroniques (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle). Ces parcours sont divers selon les patients et la nature des maladies chroniques. La régulation de ces nouvelles pratiques devraient se faire par les sociétés médicales savantes et les CNP (conseils nationaux professionnels), sans préjugés, ni idéologie, en s'appuyant sur les données scientifiques actuelles.

Enfin, petit clin d'oeil à l'histoire de la télémédecine : les premières téléconsultations aux Etats-Unis furent réalisées en 1964  à l'aéroport de Boston et étaient assurées par les médecins du célèbre Massachusetts General Hospital. Elles sont toujours opérationnelles aujourd'hui pour les voyageurs qui débarquent des vols transatlantiques ou intérieurs.

4 décembre 2023