Organisation de la télésurveillance des patients atteints d'Insuffisance Cardiaque Chronique : les enseignements tirés des expériences du terrain.

Le dernier webinaire consacré à deux expériences du terrain de la télésurveillance des patients en insuffisance cardiaque chronique s'est déroulé le 28 mars 2024. Organisé par le Think Tank Santé Numérique et Télésanté et le laboratoire C3RD de l'Université Catholique de Lille, il a rassemblé une trentaine de participants autour des panélistes invités : Mme Loriane Saliège IPA libérale en cardiologie, Dr Marc Villacèque cardiologue libéral dans le département du Gard, Pr Rémi Sabatier PUPH en cardiologie au CHU de Caen. Nous présentons ici les résumés de leurs interventions.

L’EXPÉRIENCE DU SUIVI CARDIAQUE AU DOMICILE (SCAD) EN 2024

Quel besoin médical auquel le projet initial a voulu répondre via la Santé numérique et la télésanté ?

Le SCAD a été créé en 2006 en ex-Basse-Normandie (https://telemedaction.org/think-tank/t-l-surveillance-de-l-insuffisance-cardiaque-exp-riences-pionni-res) pour répondre à la problématique des hospitalisations pour Insuffisance cardiaque chronique (ICC) décompensée, trop fréquentes dans la région (supérieures de 18% à la moyenne nationale), en lien avec des ruptures dans le parcours de soin du patient et une éducation thérapeutique insuffisante. Le manque de soignant déjà à l’époque, nous a orienté vers un système numérique permettant d’assurer en sortie d’hospitalisation un lien avec le patient et l’équipe de soins ambulatoire (transition hôpital-ville).

Quelle organisation professionnelle mise en place ?

A l’origine, les professionnels de santé (PS) impliqués (cardiologues libéraux et hospitaliers, IDE, Kinésithérapeutes de centre de réadaptation cardiaque) se sont regroupés au sein de l’association APRIC (Amélioration de la PRise en charge de l’ICC) qui portait le projet. A partir de 2012, l’organisation pratique du SCAD a été transférée au GRADeS Normand’e-santé, en tant que tiers technologique.

Des équipes de soins spécialisées en ICC ont été créées dans chaque établissement participant au SCAD (au minimum 1 IDE et 1 cardiologue), et ont été formées à l’éducation thérapeutique dans l’ICC (Icare) et à la télésurveillance par le SCAD (protocole de gestion des alertes). Ces équipes assurent l’inclusion des patients, leur suivi en télésurveillance, et le lien avec le cardiologue traitant ainsi qu'avec le médecin traitant en tant qu’effecteurs des alertes.

Quel est le fonctionnement actuel ? Quelles sont les compétences professionnelles mobilisées ?

En pratique, à la sortie d’une hospitalisation pour décompensation cardiaque, une télésurveillance à domicile par le SCAD pour 6 mois est proposée au patient par l’IDE spécialisée en IC (ISPIC). Une tablette est installée chez le patient par un prestataire. Le patient répond quotidiennement à un questionnaire de santé et transmet ainsi ses symptômes et ses constantes mesurées par autosurveillance (Pouls, Pression artérielle, Poids, Dyspnée, Œdèmes…).

Un triage des informations et la genèse d’alertes par un algorithme de logique conjoncturelle facilitent l’interprétation et la gestion des données brutes, en concentrant l’action de l’ISPIC sur les patients ayant une probabilité de décompensation d’ICC détectée par l’algorithme et assurer le maintien d’un état d’équilibre du patient.

De plus, en fonction des réponses au questionnaire de santé, le système apporte des informations interactives au patient dans le but de renforcer son éducation thérapeutique (connaissance des signes d’alertes, régime peu salé, compliance aux traitements, activité physique…). L’ISPIC participe également à cette éducation en répondant aux questions du patient et en lui apportant des conseils de manière interactive (messagerie, téléphone, téléconsultation).

En cas d’alerte justifiant de revoir le patient, le patient reçoit par le système la consigne de solliciter son médecin traitant ou cardiologue traitant (suivi proactif). L’ISPIC s’assure qu’un rendez-vous est pris, et si nécessaire sollicite un membre de l’équipe spécialisée d’ICC pour une consultation présentielle ou une téléconsultation.

Quelles sont les difficultés rencontrées ?

La première difficulté a été de faire de la télémédecine avant le décret télémédecine (19 octobre 2010) ! La démarche d’évaluation dans un cadre de recherche clinique a permis cela.

Le maintien de ressources humaines (ISPIC) en adéquation avec les besoins a été complexe, en l’absence de reconnaissance de cette activité par les établissements en tension sur les effectifs, ce qui a conduit à négocier une tarification à l’activité auprès de l’ARS Normandie pour améliorer cette situation. La dispersion des équipes dans plusieurs centres n’optimise pas la gestion des ressources humaines en regard de l’activité du SCAD par territoire.

La distribution d’une tablette au domicile du patient et sa récupération en fin de suivi augmente les coûts de fonctionnement du dispositif.

L’implication active des médecins libéraux se limite aux consultations déclenchées par le SCAD. Ils ne consultent pas les données de la télésurveillance par manque de temps et de rémunération dédiée lorsqu’ils ne sont pas les prescripteurs de ce télésuivi.

Quels ont été les éléments de réussite du projet initial ?

Le soutien fort des institutions notamment pendant les 10 premières années du projet a été déterminant (ARS, DGOS, Région Normandie, ANAP).

L’implication des équipes par territoire, au plus près du patient, est un élément de motivation et de cohésion autour du projet SCAD.

La distribution d’une tablette est un élément de facilitation et probablement de motivation pour les patients souvent âgés et isolés.

L’organisation du suivi par les ISPIC, et la participation active du patient sont des éléments essentiels du succès de la télésurveillance de l’ICC par le SCAD.

Le SCAD est un outil de coordination des professionnels de santé autour du patient en sortie d’hospitalisation.

L’étude pilote randomisé d’évaluation initiale (2009-2012) a validé l’algorithme (https://telemedaction.org/think-tank/t-l-surveillance-de-l-insuffisance-cardiaque-exp-riences-pionni-res)et a conforté les résultats attendus du SCAD auprès des équipes et des institutions.

L’analyse des résultats en vie réelle du SCAD sur 8 ans (2009-2016) par appariement au SNDS a montré l’efficacité du SCAD pour réduire la morbi-mortalité de l’ICC en Normandie.

L’analyse des couts totaux et l’étude médico-économique ont montré la réduction des dépenses de santé induite par le SCAD.

Comment est financée l'expérience ?

De 2006 à 2014, l’expérimentation du SCAD a été financée par du FIR (Fonds d'investissement régional) et un investissement initial de la Région Normandie pour l’achat du matériel et des licences.

A partir de 2014 et jusqu’au dispositif ETAPeS, un financement à l’activité a été négocié avec l’ARS Normandie (250 euros/patient/3 mois).

Le SCAD a été le premier dispositif de télésurveillance de l'ICC référencé et pris en charge dans ETAPeS (https://telemedaction.org/422016875/432585384).

Depuis juillet 2023, le dispositif est financé par le droit commun SS, et en 2024 une nouvelle plateforme portera le SCAD dans le droit commun.

Pour en savoir plus :

Improving quality of care in patients with decompensated acute heart failure using a discharge checklist Archives of Cardiovascular Diseases August–September 2019 Damien Legallois,Laure Chaufourier, Rémi Sabatier.

https://pdf.sciencedirectassets.com/277233/1-s2.0-S1875213619X0008X/1-s2.0-S1875213619301135/main.pdf?X-Amz-Security-Token=IQoJb3JpZ2luX2

TELESURVEILLANCE DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE EN CARDIOLOGIE LIBERALE

Quel besoin médical auquel le projet initial a voulu répondre via la Santé numérique et la télésanté ?

En 2010, la prise en charge des patients insuffisants cardiaques n’était pas satisfaisante. Il a fallu attendre 2015, et la possibilité d’un programme subventionné pour la télésurveillance pour réfléchir à intégrer la télésurveillance au cabinet, puis faire des essais en 2017, puis l’utiliser en pratique courante depuis 2018.

Quelle organisation professionnelle mise en place ?

Trois cardiologues du cabinet effectuent la télésurveillance avec deux solutions différentes, le suivi et la gestion des alertes sont essentiellement assurées par l’IPA.

Quel est le fonctionnement actuel ?

Le cardiologue voit le patient en premier, et discute avec lui de la télésurveillance. Il adresse ensuite à l’IPA, qui lui expliqua à nouveau, lui fait signer les papiers, lui explique les modalités en cas d’absence. La surveillance est assurée à la fois par le médecin et l’IPA, avec un protocole pour gérer les alertes par l’IPA.

Quelles sont les compétences professionnelles mobilisées ?

Cardiologue généraliste, donc n’importe quel cardiologue. IPA spécialité maladie chronique qui a été formée au cabinet par les cardiologues

Quelles sont les difficultés rencontrées ?

- chronophage sur gestion administrative facturation

- implication des médecins traitants

Quels ont été les éléments de réussite du projet initial ?

Rôle des acteurs +++

- collaboration cardio-IPA- prestataire

- implication du patient et observance

- implication des professionnels libéraux IDEL

Comment est financée l'expérience ?

Programme ETAPeS de 2018 à 2023