Passer d'un exercice professionnel isolé et individualiste à un exercice partagé et collectif, n'est-ce pas la mutation organisationnelle qui peut refonder notre système de santé ? (1)

L'exercice professionnel isolé et individualiste a caractérisé l'organisation de notre système de santé au 20ème siècle. La médecine "individualiste" était un exercice professionnel caractérisé par l'initiative individuelle, l'indépendance et l'autonomie du médecin au regard de la société. Toutefois, à la fin du 20ème siècle, on commençait à voir des cabinets de groupe où les médecins partageaient les charges administratives (secrétariat, loyer et autres charges). L'exercice médical était rarement partagé. Le code déontologie médicale contribuait à renforcer cet exercice individualiste.

Depuis le début du 21ème siècle, l'exercice isolé et individualiste de la médecine est progressivement remplacé par des organisations d'exercice professionnel partagé et collectif, tant en secteur ambulatoire (maisons de santé pluriprofessionnelles avec projet médical commun, centres de santé, CPTS, etc.) qu'en secteur hospitalier (l'organisation en pôles d'activités, groupements hospitaliers de territoires, etc.). Le législateur français contribue à la refondation de notre système de santé depuis le début du 21ème siècle en autorisant des modes d'exercice collectif dans chacune des lois de santé promulguées depuis le début du siècle.    

Depuis 2007, nous avons eu trois lois relatives à la santé publique : la loi HPST (portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires) du 21 juillet 2009,  dite loi "Bachelot", qui a marqué le quinquennat 2007-2012, la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, dite loi "Touraine", qui a marqué le quinquennat 2012-2017 et la loi OTSS (organistation et transformation du système de santé) promulguée le 24 juillet 2019, dite loi "Buzyn" ou "Ma santé 2022", qui a marqué le quinquennat 2017-2022. Toutes ces lois font la promotion de l'exercice partagé et collectif de la médecine et du soin.

Est-il nécessaire d'avoir une nouvelle loi de santé au cours de ce nouveau quinquennat (2022-2027) ? Certains la demandent car ils estiment que notre système de santé est "à bout de souffle" et doit être "refondé" en tirant les leçons de ce qui s'est passé pendant la pandémie à la Covid-19. D'autres, plus pragmatiques, pensent que tous les ingrédients juridiques nécessaires à la refondation de notre système de santé figurent déjà dans les trois lois de santé et qu'il suffirait de mieux les expliquer et de les appliquer en accompagnant les acteurs de terrain. La faiblesse de ces lois est que les décrets d'application et leurs arrêtés ont eu à peine le temps d'être publiés qu'une nouvelle loi était promulguée, ne permettant pas ainsi aux professionnels de santé de se les approprier.

C'est la tentation de chaque nouveau ministre de la Santé de laisser sa marque dans une loi qui porte son nom. Le Dr François Braun, qui n'est pas un politique mais un expert médical de l'urgence hospitalière, voudra-t-il lui aussi une nouvelle loi de santé pour réformer l'hôpital public ? En prenant son poste, le Pr Agnès Buzyn, qui n'était pas non plus une "politique" mais un médecin hospitalier expert en cancérologie, avait déclaré initialement qu'elle ne serait pas la ministre d'une nouvelle loi de santé. Le jeu politique traditionnel l'en a dissuadée.

Cette volonté politique de faire une loi de santé tous les 5 ans ne contribue-t-elle pas à la crise actuelle du système de santé ? Mal comprises ou méconnues, ces lois peuvent susciter des oppositions farouches ou au contraire l'impression que "rien n'est fait" pour mettre notre système de santé à la hauteur des enjeux du 21ème siècle. Nous voudrions montrer dans ces trois billets successifs que chacune de ces trois lois apporte des solutions pour adapter notre système de santé à la société du 21ème siècle.

Quelles sont les principales avancées de la loi HPST pour un exercice partagé et collectif ?

Cette loi (https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000020879475/) visait la modernisation des établissements de santé, l'amélioration de l'accès à des soins de qualité, l'organisation territoriale du système de santé et la prévention en santé publique.

La modernisation de l'hôpital public que porte cette loi a souvent été caricaturée. Elle fut considérée par certains comme une loi "soviet", au sens où elle permet à tous les soignants, et pas seulement aux médecins, de participer à l'organisation et à la gestion collectives des soins hospitaliers. Le directeur de l'hôpital demeure le responsable juridique de l'organisation des soins au sein de l'établissement de santé. L'organisation en pôles d'activités permet au trio de gouvernance des pôles (médecin, cadre infirmier et directeur administratif) de gérer collectivement un budget proposé par le conseil de pôle, puis validé dans un contrat passé avec le directeur général de l'établissement et le président de la Commission médicale d'établissement (CME), respectivement président et vice-président du directoire.

Cette nouvelle organisation collective en pôles d'activités, lorsqu'elle est bien comprise et qu'elle repose sur un esprit collaboratif et une confiance entre les différents acteurs, soignants et administratifs, a donné des résultats remarquables dans certains établissements de santé. La réussite de ces établissements, universitaires ou non universitaires, devrait être mieux connue et analysée. Il y a eu de belles success-stories qui peuvent apporter des solutions organisationnelles à la crise actuelle que traverse le tiers des hôpitaux français. La restauration des chefferies de service au sein des pôles d'activité a permis de répondre à certaines frustrations médicales, en particulier dans les CHU, mais n'a pas remis en cause les avancées réelles de l'organisation en pôles d'activités. 

Contrairement à ce que disent les détracteurs de la loi HPST, elle n'a pas fait perdre l'initiative aux médecins chefs de services. Au contraire, elle leur a permis de mieux gérer "collectivement", au sein du pôle, l'activité médicale et soignante, et souvent de faire réaliser au pôle des excédents financiers annuels qui peuvent être réinjectés en partie dans de nouveaux projets médicaux et de soins du pôle. Cet intéressement collectif aux résultats du pôle crée une émulation dans les équipes soignantes. Et si on y regarde de près, ce ne sont pas ces établissements qui ont eu une fuite de leur personnel soignant au décours de la pandémie. Au contraire, ces établissements ont continué à recruter des professionnels de santé qui souhaitent travailler au sein d'équipes animées d'une démarche collective.

La loi HPST traite aussi de la médecine de ville. Elle rappelle ce que sont les soins de premier recours dans un territoire de santé (art.L.1411-11) : 1) la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients, 2) la dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique, 3) l'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social, 4) L'éducation pour la santé. L'ensemble des professionnels de santé d'un territoire, dont les médecins traitants ainsi que les centres de santé concourent à l'offre de soins de premier recours en collaboration et dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et les services de santé sociaux et médico-sociaux.

Cette même loi inscrit pour la première fois dans le Code de la santé publique (CSP) les missions d'un médecin généraliste de premier recours (art.L.4130-1) :  1) contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l'éducation pour la santé, cette mission pouvant s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux ; 2) orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social ; 3) s'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients ; 4) veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient ;  5) s'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ; 6) contribuer aux actions de prévention et de dépistage ; 7) participer à la mission de service public de permanence des soins, 8) contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales. 

Il faut rappeler que cet article du CSP fut rédigé par les représentants eux-mêmes de la médecine générale. On voit bien que toute la charge de soins primaires décrite dans cet article ne peut être réalisée que dans le cadre d'une organisation pluridisciplinaire des soins. En 2009, l'exercice regroupé en maisons de santé pluriprofessionnelles était encore minoritaire dans la médecine de ville.

Parfois, on ne retient de cette loi que la création des Agences régionales de santé (ARS) qui ont remplacé les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) afin de mieux intégrer dans le projet régional de santé la médecine de ville et la médecine hospitalière. Il est vrai que la majorité des décrets d'application de cette loi portait sur les missions des ARS. Certains politiques estiment aujourd'hui que les ARS, en tant que représentants décentralisés de l'Etat, devraient être remplacées par des Conseils régionaux de santé impliquant davantage les collectivités territoriales pour piloter au plus proche du terrain les besoins de santé des populations.

L'auteur d'un blog consacré à la santé connectée, à la télémédecine et au télésoin, se doit de rappeler que c'est l'article 78 de la loi HPST qui a défini la pratique de la télémédecine, "une forme de pratique médicale à distance utilisant les TIC"..;, en remplacement de la première définition qui figurait dans l'ordonnance relative à l'Assurance maladie d'août 2004, laquelle était incomplète et n'avait pas été suivie de décret d'application.

Le décret d'application relatif à la définition de télémédecine dans la loi HPST fut publié le 19 octobre 2010 et l'arrêté précisant son développement en médecine de ville, ainsi que son financement par l'Assurance maladie, n'est intervenu que le 1er août 2018. Si la télémédecine fut bloquée dans son développement en médecine ambulatoire pendant 8 ans, rien n'interdisait aux établissements de santé de la développer, le ministère de la santé accordant aux ARS à partir de 2012 une enveloppe annuelle de 45 millions d'euros, particulièrement ciblée sur le développement de la télémédecine.

Le premier programme quinquennal de télémédecine (2012-2016) fut voté en conseil des ministres le 9 juin 2011. Il organisait l'exercice de la téléradiologie entre les établissements de santé d'un territoire, l'exercice du télé-AVC dans les services d'urgences, les téléconsultations dans les prisons, la télésurveillance au domicile des maladies chroniques et la téléconsultation dans les établissements médico-sociaux. Seules les trois premières priorités du programme concernaient des applications hospitalières de la télémédecine. 

En résumé, la loi HPST répond bien aux attentes des personnels soignants hospitaliers, professionnels médicaux et non médicaux, d'être pleinement impliqués dans une organisation collective des soins, comme cela a été illustré au cours de la période pandémique à la Covid-19. Elle modernise la vie hospitalière avec une médecine plus intégrative et collaborative. Elle promeut la médecine de ville en exercice regroupé (la création des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) en 2011). Elle a permis le développement de la télémédecine à l'hôpital public, en attendant que l'Assurance maladie finance cette nouvelle activité dans le droit commun de la Sécurité sociale pour les médecins de ville à compter du 15 septembre 2018.

5 août 2022

Le prochain billet traitera de la loi de Modernisation du Système de santé promulguée le 26 janvier 2016.