Comment accélérer les usages du numérique en santé et de la télésanté ? Le regard de trois experts

La crise sanitaire du Covid en 2020 a-t-elle été un accélérateur des usages du numérique en santé ?

Olivier Babinet. L’épidémie de Covid-19 a, de manière opportuniste, embarqué les acteurs de l’innovation du numérique en santé. En 2 ans, nous avons assisté à un scénario que les acteurs de la e‑santé n’auraient jamais osé imaginer dans leurs rêves les plus fous ! En quelques semaines, alors qu’on stagnait à 60 000 téléconsultations un an après l’entrée de la téléconsultation dans le droit commun, l’activité de téléconsultation est inespérée : selon la CNAM, 19 millions de téléconsultations sont remboursées en 2020, soit 5% de la totalité des consultations médicales en France. La mobilisation de tous les acteurs de la télésanté a permis ce résultat : les plateformes ont mis à disposition gratuitement leur service de téléconsultation ; la CNAM, à titre dérogatoire, a levé les contraintes territoriales, remboursé les téléconsultations à 100 %, autorisé les téléconsultations sur une apps Visio grand public, voire via une simple communication téléphonique, élargit la pratique du télésoin. Les patients comme les professionnels de santé ont découvert la simplicité et la sécurité de pouvoir télé consulter sans s’exposer ou exposer les autres. La télésanté s’est ancrée dans les mentalités.

Pierre Simon. Certes la pandémie a été un accélérateur d’innovations pour les industriels et startuppers du numérique en santé, cependant l’évaluation faite par un grand nombre de professionnels de santé est plus réservée, non seulement en France mais dans de nombreux pays qui tirent les leçons de cette période Covid-19. La plupart des professionnels médicaux, en France comme à l’étranger, n’étaient pas préparés à pratiquer la téléconsultation. Ils n’y avaient pas été formés. De plus, la loi d’urgence sanitaire a mis entre parenthèses le droit commun. De nombreuses pratiques de téléconsultation se sont faites par téléphone ou avec les outils Visio des GAFAM (WhatsApp, Skype, Messenger, etc.), lesquels ne garantissent pas la sécurité des données de santé et ne respectent pas le RGPD. La déception de la plupart des professionnels médicaux se traduit aujourd’hui par moins de 3% des actes en téléconsultation, après être montés à 15% en 2020 au moment des confinements. Il reste néanmoins vrai qu’avec en moyenne 600 000 téléconsultations par mois en 2022, dont 60% pat téléphone, on reste à un taux très supérieur à celui de 2019. 

Jacques Lucas. Indiscutablement cette crise sanitaire a été un accélérateur des innovations numériques en santé, et pas uniquement pour les téléconsultations. On a vu ainsi, en dehors même du numérique dans la gestion de la crise, se mettre en place très rapidement une organisation locale solidaire et ingénieuse face à l’imprévu et à la gravite de la situation. Les textes réglementaires, comme les directives d’administration, se sont vus bousculés. Quand la maison brule, le premier réflexe n’est pas de regarder si la lance à incendie est bien aux normes. Il faut en tirer des leçons. Une leçon à tirer de cette épreuve c’est que le terrain sera toujours fécond pour les innovations en santé, dès lors que celles-ci répondront aux besoins des citoyens et des professionnels intervenants dans le système de santé. En même temps cette immédiateté dans la satisfaction des demandes ne doit pas aboutir à des usages dispersés des moyens numériques qui pourraient conduire à une dégradation de la qualité et de la sécurité des soins ainsi qu’à une négligence sur la protection des données personnelles de santé des citoyens et la sécurité des systèmes d’information tant en exercice hospitalier que libéral.

Alors, comment maintenir les acteurs dans cette dynamique en télésanté ?

Jacques Lucas. La dynamique en télésanté est enclenchée. Elle doit se développer en s’insérant dans le parcours de soins et de suivi du patient aux cotés et en appui de la prise en charge de la personne. Il ne faut pas opposer la télésanté et la prise en charge de la personne en présence physique de proximité. L’une et l’autre ont leurs avantages, leurs limites et leurs risques. Il ne faut pas réduire les téléconsultations à des aspects consuméristes de facilité.  Elles peuvent répondre au suivi d’une patient ayant une maladie chronique. Elles peuvent également répondre à une forme de régulation dans le prise en charge d’une personne dont l’inquiétude s’accroit car elle n’a pas d’autres moyens pour être orientée pertinemment et rapidement sur ce qu’elle doit faire. Il y a encore bien d’autres situations très concrètes qui pourraient être évoquées.

Olivier Babinet. La télésanté offre une amélioration certaine de la prise en charge du patient en perte de d’autonomie en assurant une présence médicale et paramédicale 24 h/24, 7 j/7. Les enjeux sont considérables en termes de santé publique, qualité des soins et performance de la prise en charge des personnes âgées et handicapées en structures médico-sociales. L’enjeu de la télésurveillance au domicile des patients chroniques à domicile est même planétaire : il y aura sur la planète en 2030 plus d’un milliard de personnes âgées de 65 ans et plus, avec son cortège de maladies chroniques.

La télésanté est également un terrain de prédilection pour la prise en charge du patient en hospitalisation à domicile (HAD), entre établissements au sein d’un groupement hospitalier de territoire (GHT), pour le suivi des détenus en milieu carcéral, … Et c’est aussi une des solutions aux déserts médicaux géographiques (avec un appui financier et organisationnel des collectivités) et aux autres « déserts médicaux » que sont par exemple les difficultés endémiques de la santé scolaire !

Pierre Simon. On maintiendra la dynamique de la télésanté en agissant dans plusieurs domaines. Tout d’abord, il faut offrir des formations DPC aux professionnels qui veulent s’approprier les bonnes pratiques de télésanté. Il ne suffit pas de les lire dans les publications de la HAS ou de l’Assurance maladie, mais d’apprendre à partir de cas d’usages proposés par les Conseils Nationaux Professionnels (CNP) qui existent dans chaque spécialité.  Il faut souligner l’excellent travail réalisé par le Collège de Médecine Générale (CMG) qui est le CNP pour les médecins généralistes. Ensuite, il faut assurer les formations initiales des futurs professionnels de santé au numérique en santé. En matière de télésanté, les méthodes de simulation pour s’approprier les bonnes pratiques à distance sont recommandées. Enfin, la télésanté ne se développera que si elle sert des organisations professionnelles innovantes.

La télésanté est complémentaire des pratiques présentielles dans un parcours de soin propre à chaque maladie chronique, lequel alterne les soins distanciels et les soins présentiels. La grande innovation organisationnelle à venir est le suivi des maladies chroniques au domicile pour prévenir les complications et les hospitalisations évitables. La participation active des patients à cette nouvelle prise en charge est aujourd’hui permise par la plateforme d’Etat « mon espace santé » (MES) qui inclue le DMP. MES devient le dossier numérique centré sur le patient. Les acteurs du terrain collaboreront étroitement avec les patients chroniques grâce aux moyens de la télésanté.

Au-delà de la télésanté, l’épidémie a-t-elle boosté les autres acteurs de la santé numérique ?

Pierre Simon. Tous les acteurs de la santé numérique ont appris au cours de la pandémie. Certaines solutions numériques mises en place dans un délai rapide ont surpris par la qualité du service rendu. La pandémie a montré la réactivité de tous les acteurs de l’e-santé dans une démarche de co-construction à trois : les patients, les industriels et les professionnels de santé. Ce qui a été réalisé et réussi pendant la pandémie est indiscutablement un exemple à suivre dans le développement de l’e-santé dans le post-Covid. Le succès de Sidep préfigure ce que sera le nouveau DMP de Mon Espace Santé qui recevra automatiquement les résultats des laboratoires d’analyses médicales. La pandémie a permis d’accélérer la démarche d’interopérabilité des logiciels métiers des acteurs de santé.

Olivier Babinet. Le système d’information de dépistage (Sidep) est un succès indiscutable. Après huit ans d’essais infructueux sur d’autres maladies infectieuses, l’embarquement des acteurs autour du déploiement de Sidep s’est fait sous certaines conditions : un usage vital, un périmètre régalien, un appui politique sans faille, une task-force en mode commando, des moyens financiers et juridiques (la réalisation de l’enregistrement des résultats dans Sidep conditionne le remboursement du test). Ainsi, depuis mi‑mai 2020, Sidep collecte de façon quasi exhaustive tous les résultats d’examen auprès de 5 000 laboratoires de biologie médicale, publics et privés. Ce succès redonne un horizon pour les autres projets en cours dans le numérique en santé portés par l’État.

Au‑delà des polémiques sur les masques, les gels, les tests, les traitements et les vaccins, la e‑santé n’a pas non plus été systématiquement au rendez‑vous dans ce contexte historique : l’application initiale StopCovid a été un flop avant de devenir un top avec l’application TousAntiCovid ; la distribution en urgence dans les EHPAD de tablettes de téléconsultation offertes par des ARS, des collectivités, des associations, ou des entreprises n’a que peu ou pas profité aux résidents ; en l’absence de standards d’interopérabilité dans les logiciels métier et d’identité nationale de santé (INS) permettant l’identification du patient, ce fut un « enfer » pour reconstituer les parcours de santé des patients ; une compétition féroce s’est déployée pour publier de multiples articles, source de financement pour les équipes de recherche. Mais la crise sanitaire a révélé que les entrepôts de données de santé n’utilisent pas les mêmes formats, compliquant leur exploitation nationale.

Jacques Lucas. Le numérique en santé avait été identifié comme un pilier majeur pour adapter notre système de santé à des nouveaux enjeux. La gouvernance numérique avait été précisée et de nombreux objectifs avaient été fixés. La crise sanitaire a démontré que ces enjeux et ces objectifs étaient pertinents. Il faut maintenant que les politiques publiques continuent d’affiner la stratégie en l’exposant clairement à tous les acteurs pour que tous contribuent à sa réussite. Le succès tiendra à l’appropriation du numérique en santé par les utilisateurs finaux : les citoyens, les professionnels de santé, les établissements sanitaires et médico-sociaux. Le secteur industriel trouvera un marché se fondant sur la doctrine publique du numérique dès lors que cette doctrine évoluera aussi rapidement que les forces porteuses d’innovations et se complétera par les apports des pratiques dans les autres Etats membres de l’Union européenne. Si la stratégie de l’Etat doit être ferme et constante, elle doit aussi s’élaborer en tenant compte des besoins organisationnels des acteurs du soin, en libérant les initiatives. Il ne faudrait pas contraindre ces initiatives dans un cadre univoque, mais plutôt prendre les voies du droit souple (Soft Law) afin de ne pas avoir constamment recours à une règlementation permanente et parfois tatillonne qui, par nature, freine voire paralyse des innovations prometteuses.

Les acteurs de l’innovation du numérique en santé ne sont -ils pas impactés par le bouleversement du parcours de santé ?

Olivier Babinet. Les acteurs doivent tenir compte de l’évolution rapide des usages du numérique en santé : la porte d’entrée privilégiée du parcours de santé sera désormais numérique avec l’explosion des plateformes de prise de RDV médicaux et de préadmissions en ligne, le déploiement des services numériques en santé à destination de l’usager (en particulier le DMP et la messagerie sécurisée de santé professionnelle et citoyenne) regroupés dans "Mon Espace Santé" créé pour chaque citoyen selon le principe du "Opt-Out" (création a priori sauf opposition).

De même, le domicile deviendra le principal lieu de santé (homespital), l’arrivée du service d’accès aux soins (SAS) va faciliter le lien Ville-SAMU, l’hôpital du futur sera modulable, numérique et connecté à la ville, …

Les acteurs de la e-santé doivent également tenir compte de la montée en puissance de l’e-patient, du patient 2.0, acteur central de sa santé : évolution de la relation patient/soignant, place des réseaux sociaux, MOOC et serious games au service de l’éducation et la prévention en santé de la population, de la place croissante des associations de patients.

Pierre Simon. On espère que les parcours de santé seront rapidement impactés par le numérique en santé pour permettre l’alternance de soins distanciels et de soins présentiels, c’est-à-dire la médecine hybride du 21^ème siècle. Il faudra cependant faire preuve de patience et de pédagogie pour permettre à l’ensemble des professionnels de santé d’acquérir l’acculturation du numérique en santé et d’en évaluer les bénéfices. Les parcours de santé sont pluriprofessionnels, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques. Tous les professionnels de santé concernés par les parcours de santé et de soins devront acquérir la maitrise des solutions numériques innovantes. L’harmonisation des usages du numérique en santé dans un parcours devra être accompagnée. Il ne faut pas oublier que les populations ciblées par les parcours de soins sont âgées et que 70% sont considérées comme atteintes d’illectronisme en 2021 (enquête Insee).

Jacques Lucas. Il faut évidemment veiller à ce que les innovations numériques ne soient pas imposées au détriment des relations humaines. Cela n’est d’ailleurs pas spécifique au secteur de la santé. Qui n’a pas été excédé à l’occasion d’un dysfonctionnement d’un moyen numérique de n’avoir qu’une aide anonyme en ligne via un répondeur lui demandant de faire le 1, le 2, le 12, le 24 et le dièse sans aboutir, finalement, à une solution de son problème. Une telle transcription dans le secteur de la santé serait tout à fait contraire à l’humanisme qui doit prévaloir envers les personnes malades. Cela dit le numérique n’est pas du tout, en soi, un facteur de deshumanisation. Tout dépend des usages qui en sont fait. Il sera un moyen puissant de coordination des parcours de soins des patients. En fluidifiant rapidement les échanges et partages des données de santé c’est déjà un soutien efficace pour développer les coopérations interprofessionnelles.

L’embarquement des acteurs ne passe -t-il pas aussi par la rupture technologique : Les objets connectés de santé ?

Olivier Babinet. Le développement de la santé connectée est un effet collatéral de la croissance exponentielle, de la chute des prix, combinée à la puissance sans cesse décuplée des capteurs miniaturisés qui permet au quantified self (mesure de soi) de sortir du monde médical pour entrer dans le domaine de la consommation grand public.

Les objets connectés de santé peuvent être utilisés dans des domaines très divers qui vont des applications de suivi des habitudes de vie (sommeil, activité physique, score nutritif…) aux dispositifs médicaux connectés utilisés par exemple en téléconsultation (stéthoscope, tensiomètre, oxymètre, dermatoscope, otoscope…) ou en télésurveillance, à domicile, comme pour l’insuffisance cardiaque ou rénale.

Pierre Simon. Les objets connectés et les applis numériques à finalité médicale devront être agréés pour figurer dans le magasin de MES. En clair, ils doivent faire la preuve de leur utilité en santé, de sécurité des données de santé qu’ils collectent, d’une agilité dans l’usage pour les patients et d’interopérabilité. Ces objets connectés et applis numériques référencés dans MES serviront d’une part la prévention primaire des maladies, en particulier en aidant les personnes à maitriser eux-mêmes les facteurs de risque (tabagisme, alcoolisme, sédentarité, pollution, mauvaise alimentation, etc.), d’autre part la prévention secondaire lorsque la maladie vient d’apparaître (aide au contrôle de l’hypertension artérielle, du diabète, de l’obésité, etc. pour prévenir l’aggravation ), enfin la prévention tertiaire par un télé suivi au domicile lorsque les maladies chroniques sont à un stade avancé afin de prévenir les complications et les hospitalisations. Les objets connectés et les applis numériques permettent de développer le e-patient, acteur numérique de sa propre santé. Là encore, un accompagnement est essentiel et tous les acteurs de santé qui interviennent dans le parcours de santé et de soins devront doivent être formés au numérique en santé.

Jacques Lucas. Les objets connectés en santé peuvent être, comme la langue d’Esope, la meilleure et la pire des chose. La personne humaine ne se définit pas comme un corps producteur de data qui, pour reprendre l’expression d’une publication de la CNIL deviendrait « le corps cet objet connecté ». Le paradoxe à relever c’est que ce sont les mêmes citoyens, soucieux à juste titre de la protection de leurs données personnelles de santé, qui téléchargent sur leurs smartphones des applis en santé sans être très regardant quand ils cliquent sur le bouton « accepter » sur les informations qu’ils ont déroulées, souvent sans les lire.

Comment l’Etat embarque -t-il les acteurs au travers des aides financières comme le Ségur du numérique en santé ?

Olivier Babinet. Les plans « Hôpital 2007 », « Hôpital 2012 », et surtout le plan « Hôpital numérique » 2012‑2018 de 400 millions d’euros, ont permis un bond qualitatif significatif. Le programme « Hôpital numérique ouvert sur son environnement » (Hop’EN) de 420 M€ a pris le relais pour la période 2018‑2022. Ce nouveau programme vient appuyer l’ouverture des SIH vers la ville, en cohérence avec le plan « Ma Santé 2022 ».

Le nouveau programme « Ségur du numérique en santé » consacre 2 milliards d’euros répartis en 1,4 milliard dans le secteur sanitaire et 600 millions dans le secteur médico‑social. Cet investissement est historique ! La marche à franchir est également historique : il s’agit de passer de 10 millions à 250 millions de documents médicaux échangés par an d’ici 2023.

Dans le cadre des grandes orientations de la Stratégie nationale du numérique en santé, le Ségur du numérique a un périmètre d’action privilégié sur 4 piliers numériques : l’Identité nationale de santé (INS), le Dossier médical partagé (DMP), la Messagerie sécurisée de santé entre professionnels de santé et citoyenne dans un espace de confiance (MSSanté), et Pro santé connect (PSC). Ces services numériques actuels et d’autres à venir (Agenda, Catalogue d’Applications) à destination de l’usager regroupés dans son espace « Mon Espace Santé ».

A partir de 2022, tous les acteurs sont embarqués à passer du concept à la pratique pour un déploiement du Ségur numérique en santé : collectivement, grâce à la mobilisation inédite, dans chaque région, dans chaque département, dans chaque structure, auprès de chaque professionnel de santé, sous un pilotage tripartite ARS/Assurance Maladie/GRADES, nous sommes en train de faire évoluer simultanément dans chacun des six couloirs actuels du Ségur (Etablissements de santé, laboratoires de biologie médicale, radiologie, médecine de ville, pharmacies de ville, établissements sociaux et médico-sociaux) à la fois le volet logiciel (grâce au financement SONS ou "Système Ouvert et Non Sélectif") et le volet usage (grâce aux financements SUN-ES ou "Ségur Usage Numérique en Etablissements de Santé"). C’est une opportunité unique pour les structures d’être accompagnés, avec un bonus aux éditeurs et structures qui partent le plus tôt. A contrario, les référentiels techniques ont vocation à être rendus opposables.

Pierre Simon. En voulant acquérir une souveraineté numérique en santé, l’Etat applique sa mission régalienne vis-à-vis des citoyens français. Les moyens financiers du Ségur de la santé servent cet objectif. Tous les logiciels métiers devront être interopérables avec la plateforme d’Etat d’ici la fin 2023. C’est un effort considérable qui est demandé aux éditeurs de logiciels. C’est le prix qu’il fallait payer pour réorienter la stratégie française du numérique en santé qui était dans l’impasse à cause du manque d’interopérabilité des logiciels métiers. Le pari de la Délégation ministérielle du numérique en santé est pratiquement gagné. Reste maintenant à expliquer aux citoyens, aux industriels du numériques et aux professionnels de santé cette politique régalienne en santé. C’est la seule façon d’avoir une souveraineté sur nos données de santé et d’espérer à terme pouvoir piloter la stratégie sanitaire du 21^ème siècle.

Jacques Lucas. Il est naturel que l’Etat soutienne sa stratégie par des moyens financiers dans le cadre du « Ségur numérique ». Parallèlement aux dotations hospitalières, ces moyens financiers concernent également la médecine libérale et les autres professions de santé. Les usages des moyens numériques dans le secteur libéral, sont soutenues pour leur développement par deux sources de financement. La première consiste à la prise en charge directe par l’Etat des mises à jour logicielles près des éditeurs, dans le respect d’un cahier des charges. La seconde est attachée à des dispositions conventionnelles avec la CNAM impliquant le respect par les professionnels conventionnés de critères les rendant éligibles à une rémunération supplémentaire liée à des objectifs d’utilisation des outils numériques mis à leur disposition.

En conclusion, quels seraient les facteurs clés de succès pour embarquer les acteurs dans l’innovation du numérique en santé ?

Olivier Babinet. On peut tirer de l’épidémie de Covid-19, quelques leçons : la crise sanitaire a été indéniablement un catalyseur de changement. Dans un tel contexte, il serait superflu de viser la perfection : il faut se limiter à l’essentiel et innover dans le numérique en santé ne requière pas toujours des délais excessifs.

La rupture technologie comme les objets connectés de santé a parfois montré ses limites : l’outil de e‑santé en lui‑même n’a guère d’intérêt s’il ne répond pas à un besoin des patients et/ou soignants et ne fluidifie pas l’offre de santé. Il devient essentiel de démontrer systématiquement l’amélioration du service rendu par les solutions du numérique en santé aux professionnels de santé et aux e-patients.

Devant le périmètre immense du numérique en santé, il est indispensable de rassurer, acculturer, former, convaincre, accompagner, financer, voire contraindre et faire comprendre aux acteurs du numérique en santé que cette fois-ci c’est la bonne !

Jacques Lucas. Il y a beaucoup de facteurs clés à activer. Je me limiterai à en énoncer deux. La confiance est le premier. Or, pour de multiples raisons, nous traversons une période difficile et troublée dans laquelle la défiance et le soupçon prospèrent dans tous les domaines. Celui de la santé est tout particulièrement sensible. Il faut certifier aux citoyens que leurs données personnelles de santé sont protégées et que l’accès aux bases où elles de trouvent est sécurisé de même que les canaux par lesquels elles circulent le sont également. Cela revient à dire que la sécurité des systèmes d’information est une exigence fondamentale pour eux. Il faut leur en donner des preuves tangibles afin de lever leurs doutes car, à côté du fonctionnement des systèmes d’information dans les établissements de soins, la cybersécurité est aussi un élément clé dans la protection du secret médical. Le second facteur de succès est de démocratiser le recours à la e-santé non pas comme un accès dégradé aux soins mais, au contraire, comme une nouvelle possibilité ouverte à tous dans des situations déterminées. Cette démocratisation passe par l’inclusion de l’ensemble de la population dans le « monde numérique » : formation, accompagnement, accès au haut débit …

Pierre Simon. Indiscutablement, la pandémie aura servi de booster pour le développement de la santé numérique et des pratiques de télésanté. Tout n’est pas acquis et le travail de conviction sur le terrain auprès des citoyens et des professionnels de santé reste immense. Bien que les industriels soient impatients d’avoir une vision économique pérenne, ils doivent prendre en compte que le cheminement des citoyens et des professionnels de santé est plus lent. La santé de nos concitoyens ne doit pas devenir un produit de consommation dont la croissance ne correspondrait pas à un service rendu évaluable et conforme à notre loi constitutionnelle qui promeut l’égalité d’accès aux soins sans condition de ressources financières. Personne ne doit être laissé sur le bord de la route. L’innovation du numérique en santé doit toujours s’accompagner d’une réflexion éthique.

25 novembre 2023

Dr Jacques LUCAS, Ex-Président de l’ANS Ancien VP du CNOM, Délégué général au numérique.

Dr Pierre SIMON, Ancien Conseiller des établissements de santé au ministère de la Santé et ancien Président-Fondateur de la Société Française de Télémédecine.

Dr Olivier BABINET, Expert Numérique en Santé, Agence nationale de la performance sanitaire et médico-sociale (ANAP)