La prévalence de la cataracte chez les patients à haut risque de glaucome surveillés par télémédecine dans des structures de soins primaires

La téléophtalmologie a décidément le vent en poupe comme moyen de dépistage des maladies oculaires, comme le montre cette nouvelle publication provenant d'une équipe de Philadelphie aux Etats-Unis, que nous allons résumer et commenter.

Hark LA, Adeghate J, Katz LJ, Ulas M, Waisbourd M, Maity A, Zhan T, Hegarty S, Leiby BE, Pasquale LR, Leite S, Saaddine JB, Haller JA, Myers JS. Philadelphia Telemedicine Glaucoma Detection and Follow-Up Study: Cataract Classifications Following Eye Screening. Telemed J E Health. 2019 Nov 13. doi: 10.1089/tmj.2019.0170.

Cette étude sur le dépistage de la cataracte s'inscrit dans le vaste programme mis en place en 2015 par cette équipe américaine pour une durée de 5 ans, programme dénommé "Philadelphia Telemedicine Glaucoma Detection and Follow-Up Study".

Philadelphia Telemedicine Glaucoma Detection and Follow-Up Study" est un essai contrôlé et randomisé d'une durée de 5 ans, conçu pour évaluer l'efficacité d'un modèle de dépistage par télémédecine en structure de soins primaires (CSP) du glaucome et d'autres maladies oculaires au sein de populations considérées à haut risque de glaucome. Plusieurs articles ont été publiées, relatant la fréquence de l'hypertension intraoculaire, divers troubles de l'acuité visuelle, etc. Ce nouvel article précise la prévalence de la cataracte dans la cohorte de participants à cette étude qui ont subi le dépistage de glaucome et chez qui le diagnostic de cataracte a été posé secondairement lors d'un examen oculaire complet réalisé dans la même structure de soins primaires par un ophtalmologiste.

CONTEXTE

La cataracte est une cause majeure de déficience visuelle et de cécité aux États-Unis et dans le monde entier, représentant un problème de santé publique important. En 2010, la cataracte a touché près de 25 millions de personnes aux Etats-Unis et plus de 110 millions de personnes dans le monde. En raison du vieillissement rapide de la population aux États-Unis, la prévalence de la cataracte doublera d'ici 2050, touchant plus de 50 millions d'américains. Les facteurs de risque de développement d'une cataracte sont l'âge (> 40 ans), le sexe féminin le tabagisme, le diabète, le statut socio-économique, l'usage prolongé de stéroïdes, un traumatisme oculaire, les facteurs génétiques, l'exposition à la lumière UV B, etc.  Il existe également des différences de type de cataracte, d'incidence, de prévalence et de progression de la maladie selon les races, les Caucasiens ayant la prévalence la plus élevée (18,8%), suivis des Afro-Américains (13%) et des Hispaniques (11,8%). La chirurgie de la cataracte est l'opération la plus courante. Elle améliore la vision et a un impact significatif sur la qualité de vie.

MATERIEL ET METHODE

L'étude a été approuvée par le comité d'éthique (no 14-441) du Wills Eye Hospital et a été menée conformément à la déclaration d'Helsinki. Un consentement éclairé écrit et verbal a été obtenu de tous les participants. L'essai clinique est enregistré auprès de ClinicalTrials.gov (NCT 02390245). Les méthodes détaillées de cette étude ont été publiées précédemment.

Hark LA, Katz LJ, Myers JS, Waisbourd M, Johnson D, Pizzi LT, Leiby BE, Fudemberg SJ, Mantravadi AV, Henderer JD, Zhan T, Molineaux J, Doyle V, Divers M, Burns C, Murchison AP, Reber S, Resende A, Bui TDV, Lee J, Crews JE, Saaddine JB, Lee PP, Pasquale LR, Haller JA. Philadelphia Telemedicine Glaucoma Detection and Follow-up Study: Methods and Screening Results. Am J Ophthalmol. 2017 Sep;181:114-124. doi: 10.1016/j.ajo.2017.06.024. Epub 2017 Jun 30.

L'étude visait des populations à haut risque de maladies oculaires dans les communautés de diverses zones géographiques et ethniques de Philadelphie. Les personnes éligibles étaient principalement des Afro-américains, des Hispaniques ou des Asiatiques de plus de 40 ans, les adultes de plus de 65 ans et les adultes de toutes les ethnies de plus de 40 ans ayant des antécédents familiaux de glaucome et / ou de diabète.

Des lettres de recrutement, approuvées par le comité institutionnel du Wills Eye Hospital, ont été envoyées aux participants éligibles. Les lettres ont été suivies d’un appel téléphonique du personnel de l’étude dans les trois semaines qui ont suivi pour décrire l’étude, confirmer l’éligibilité et l’intérêt, et programmer le dépistage oculaire par télémédecine (visite 1) dans l’un des sept Centres de soins primaires (CSP) ou quatre bureaux du Centre de santé fédéral selon le lieu où résidait le participant. Les patients éligibles se rendaient aux rendez-vous du CSP le jour de la visite l'équipe de recherche. Le premier bilan visuel réalisé au CSP a été considéré comme une «visite sans rendez-vous». Ce bilan visuel était gratuit pour les participants.

Du 1er avril 2015 au 6 février 2017, un technicien oculaire qualifié et deux éducateurs sanitaires ont recueilli les antécédents médicaux et oculaires des participants, notamment les antécédents de diabète et d'hypertension artérielle, ainsi que les antécédents familiaux de glaucome. L'acuité visuelle optimale corrigée, mesurée avec correction si le participant portait des lunettes ou des lentilles de contact, a été obtenue à l'aide du système d'acuité numérique ClearChart 2 (Reichert Technologies, Depew, NY). Le technicien oculaire a mesuré la pression intra-oculaire (PIO) à l'aide d'un tonomètre à rebond TA01i (iCare, Vantaa, Finlande) et a pris deux photographies du fond d'œil et une photographie de segment antérieur de chaque œil à l'aide d'une caméra de fond d'œil portable et non mydriatique (Volk Pictor, 1999). Mentor, OH). La caméra permettait un champ de 45 degrés pour voir la rétine.

RESULTATS

Au total, 906 participants ont réalisé la 1ère visite de dépistage ophtalmologique par télémédecine au sein d'un CSP. 536 participants (59,2%) ont été invités à revenir pour la 2ème visite avec un ophtalmologiste. Parmi les personnes convoquées, 347 (64,7%) ont eu un examen de la vue. Chez 18 participants, les deux yeux étaient pseudophaques (pseudophaque = présence d'un implant du cristallin) ou un œil était pseudophaque et l'autre œil était normal : ils ont été exclus de l'analyse.  Ce sont donc 329 patients qui ont été explorés.

Dans cette population, 267 (76,9%) avaient une cataracte, considérée pour 38 (14,2%) comme très importante avec un impact visuel. Les participants chez qui était diagnostiqué une cataracte importante étaient les plus âgés. L'âge moyen des participants sans cataracte ou qui n'avaient pas subi de chirurgie de la cataracte était de 52,4 +/- 9,7 ans; ceux avec des cataractes sans impact sur la vision avaient 60.5 +/- 9.5 ans, et ceux avec les cataractes les plus importantes avec impact visuel avaient 66.9 +/- 9.4 ans (p <0.001).  La prévalence de la cataracte était plus élevée chez les femmes (58,8 %; 157/267). Les participants afro-américains représentaient la majorité des personnes examinées [62,5 % (167/267). La cataracte était plus fréquente et plus sévère chez les personnes qui avaient un diabète ( p  = 0,003), ainsi que chez ceux qui avaient d'autres troubles visuels ( p <0,001).

DISCUSSION

Cette étude a permis de montrer que la cataracte était très fréquente lorsqu'un dépistage systématique était réalisé dans une population à haut risque. 76,3 % des participants qui avaient une cataracte avec impact sur la vue souffraient de diabète, comparativement aux 58,5 % de ceux qui n'avaient pas d'impact visuel (p < 0,003).  L' étude a montré aussi une forte prévalence de la cataracte dans la population afro-américaine à faibles revenus. Des disparités géographiques et raciales subsistent dans la détection et le traitement des cataractes aux Etats-Unis. D'autres études ont également montré que les populations noires avaient une plus grande prévalence de cataractes corticales, fortement corrélée à la présence d'un diabète, d'une hypertension artérielle, et d'une obésité abdominale.

Cette étude a plusieurs limites. Elle a ciblé des personnes à haut risque, ce qui a créé un biais de sélection. En outre, la gratuité du dépistage oculaire a pu donner des résultats non généralisables à l'ensemble des personnes vivant dans des communautés économiquement faibles. Enfin, il y avait un taux élevé de non-participation et de rééchelonnement des rendez-vous chez les participants montrant qu'il y a un défi majeur à relever dans le dépistage des maladies oculaires.

CONCLUSION

La télémédecine a déjà été utilisée depuis plusieurs années comme moyen de détection de la rétinopathie diabétique. L'usage de la télémédecine dans le dépistage des cataractes n'est pas courant jusqu'à présent, en raison de difficultés techniques et de la forte probabilité de faux négatifs et de faux positifs. Dans notre étude, un grand nombre de participants avec des résultats anormaux et des images de fond d’oeil illisibles lors de la 1ère visite de dépistage oculaire ont eu un diagnostic confirmé de cataracte à la 2ème visite, effectuée sur place dans les CSP par un ophtalmologiste. Les programmes de dépistage des anomalies de la vision par télémédecine peuvent réduire les écarts d'accès aux soins visuels dans les collectivités isolées et économiquement faibles. C’est une occasion unique pour les ophtalmologistes et les chirurgiens de la cataracte d’améliorer cette disparité d’accès aux soins ophtalmologiques dans ces populations à haut risque. Les techniques de dépistage de la cataracte par télémédecine devraient s’améliorer dans un futur proche et permettre de toucher un plus grand nombre de personnes.

COMMENTAIRES. A moins de 3 mois d'intervalle, deux publications de téléophtalmologie paraissent dans des revues scientifiques avec comité de lecture (voir le billet intitulé "Telemedecine/IAM (1)" dans la rubrique "Revues et publications"). Elles s'intéressent toutes les deux au dépistage de la cataracte, maladie oculaire responsable du plus grand nombre de déficiences visuelles à travers le monde, déficiences qui peuvent être réversibles grâce à un acte chirurgical simple et accessible à tout âge. 

Les deux publications relatent deux méthodes de dépistage de la cataracte : l'IAM par plateforme numérique dans l'étude chinoise et une organisation humaine personnalisée au sein de structures de soins primaires (CPS) dans l'étude américaine. La conclusion de l'étude américaine laisse penser que l'IAM fera partie des technologies du futur comme aide au diagnostic de cataracte.

Dans leur étude contrôlée et randomisée, les auteurs américains expérimentent une organisation pluridisciplinaire pour un dépistage par télémédecine, pilotée par les ophtalmologistes au sein même des CSP, suivi d'une confirmation ou non par un une consultation ophtalmologique présentielle. L'étude a choisi de faire un dépistage ciblé au sein de populations à haut risque de glaucome et économiquement faibles. Cette organisation vise aussi à réduire la disparité d'accès aux soins entre les différentes communautés de Philadelphie. L'étude chinoise souligne l'intérêt de l'IAM pour un dépistage de masse, mais aucune organisation personnalisée de la filière de soins n'est précisée.

L'organisation américaine est plus personnalisée et humaine. On peut la transposer pour un dépistage de la cataracte en France chez des personnes adultes à risque et âgées vivant dans les structures médico-sociales, notamment dans les Ehpads, ainsi qu'au niveau des établissements et structures de premier recours. L'organisation du dépistage en Chine n'est pas personnalisée. Cela ne signifie pas que l'IAM ne sera pas utile dans le futur comme aide au dépistage de la cataracte dans les populations à risque, mais il faudra conserver une approche personnalisée du traitement chirurgical.

23 novembre 2019